Как делать пункцию мочевого пузыря

93. Техника выполнения пункции мочевого пузыря.

Показания:

острая задержка мочи при невозможности выполнения катетеризации мочевого пузыря.

Алгоритм выполнения навыка:

1) больной лежит на спине, волосы на лобке сбривают, кожу обрабатывают спиртом и отгораживают стерильным материалом. Руки оператора обрабатываются как для операции (спиртовым раствором хлоргексидина дважды).

2) перкуторно и пальпаторно определяют контуры увеличенного мочевого пузыря над лонным сочленением;

3) по средней линии живота, на 2 см (на 2 поперечных пальца) выше симфиза, проводят анестезию кожи и мягких тканей 10-20 мл 0,5% раствора новокаина («лимонная корочка»);

4) пункционную иглу держать строго перпендикулярно коже больного и прокалывать кожу в месте анестезии, продвигая ее до апоневроза («чувство препятствия»); проколоть апоневроз, мышцы и переднюю стенку мочевого пузыря (повторно «чувство препятствия» и «провала»);

4) при попадании в полость пузыря по игле начинает поступать моча, которую соби­рают в сосуд для измерения объема с помощью дренажной трубки, надетой на иглу;

5) после опорожнения мочевого пузыря иглу извлекают, закрыв просвет иглы снаружи пальцем, во избежание попада­ния мочи в пункционный канал. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной повязкой.

94. Техника выполнения спирт-новокаиновой блокады при переломе ребер.

При переломах рёбер применяются следующие виды анестезии:

1. Блокада непосредственно места перелома.

1) Нащупать место перелома и нанести ориентир.

2) Обработать кожные покровы.

3) Взять шприц (лучше 20 мл) и, соблюдая правила асептики и антисептики, наполнить его 1% раствором новокаина.

4) Ввести иглу в направлении к месту перелома.

5) Потянуть поршень и, получив кровь, убедиться, что Вы находитесь в гематоме.

6) Ввести раствор анестетика в область перелома.

7) Извлечь иглу, место укола обработать спиртом.

2. Блокада межреберных нервов.

1) Больной лежит на боку или на животе.

2) Межреберные нервы могут быть блокированы в области реберных углов. При подъеме руки вверх лопатка максимально поднимается и становится возможным блокировать 4-й межребёрный нерв у угла ребра. 3) Пальцами левой руки пальпируют нижний край ребра, после чего кожу над ним смещают кверху. Тонкую иглу длиной 3-5 см вводят по направлению к ребру. После достижения контакта с костью натянутую кожу отпускают, а иглу перемещают к нижнему краю ребра.

4) Достигнув последнего, иглу дополнительно вводят на глубину 3 мм. Ребро взрослого имеет в среднем толщину 7 мм, поэтому во время введения раствора анестетика иглу можно углубить еще на 1-2 мм. Предварительная аспирационная проба обязательна, чтобы исключить попадание иглы в межрёберный сосуд.

5) Следует учитывать, что нерв и сосуды, идя в дорсально-вентральном направлении, несколько отдаляются от нижнего края «своего» ребра в направлении нижележащего, поэтому чем дальше от угла ребра производят инъекцию тем больше должен быть наклон иглы.

6) Боковая кожная ветвь отходит от межреберного нерва обычно между средней и задней аксиллярными линиями, поэтому, чтобы захватить кожную ветвь, рекомендуется проводить блокаду по задней аксиллярной линии.

7) На одну инъекцию расходуется 5 мл 0,5-1 % раствор ксикаина или тримекаина с добавлением адреналина. Бупивакаин (0,5 % раствор с вазоконстриктором) обеспечивает обезболивание в среднем на 14 ч.

3. Паравертебральная блокада.

Данный вид анестезии соматическое и висцеральное обезболивание, в связи с чем качественно соответствует результату спинномозговой или эпидуральной анестезии. Применяется при множественных переломах ребер. Техника:

1) У больного в положении лежа, на боку пальпируют и обозначают остистые отростки.

2) По нижнему краю остистого отростка латерально от средней линии на ширину трех пальцев пунктируют кожу иглой. Направление иглы отклоняют на 45° кнаружи от сагиттальной плоскости.

3) После прохождения мышц игла либо соприкасается с ребром или поперечным отростком, либо сразу проникает в межреберное пространство и продвигается в нем, пока не натолкнется на тело позвонка. В первом случае контакт воспринимается мягко и сопротивление преодолевается на поверхности (при небольшом смещении конца иглы в краниальном или каудальном направлении). Во втором случае контакт происходит на большей глубине и сопротивление определяется как сильное.

4) После установления контакта с телом позвонка иглу подтягивают на 1-2 мм, ставят аспирационную пробу и вводят 5 мл раствора анестетика. Затем иглу подтягивают еще на 1 см и повторяют инъекцию 5 мл раствора. Чтобы уменьшить количество вколов в межреберные промежутки, объем раствора анестетика, инъецируемого в одном месте, допустимо увеличить до 20 мл с целью его распространения в смежную паравертебральную полость.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #

  20.03.20167.26 Mб70Mumenthaler_M._Neurology_(Thieme,2004)(1009s).djvu

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Ассистент диагностики

Катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи.

На догоспитальном этапе следует выполнять только по строгим показаниям (опасность инфекционных осложнений).

Техника катетеризации.

Строгое соблюдение правил асептики: используют стерильные резиновые перчатки, стерильный пинцет, проводят предварительную обработку промежности и области наружного отверстия мочеиспускательного канала ватным шариком, смоченным дезинфицирующим раствором (0,02% р-р хлоргексидина или нитрофурала (например, фурацилина»), 2% р-р борной кислоты и др.).

Катетеризацию выполняют деликатно. Необходимо стерильный катетер обильно смазать стерильным глицеролом или вазелиновым маслом. Проведение катетера должно быть осторожное и ненасильственное. При правильно выполненной катетеризации на извлеченном катетере, а также в просвете уретры не должно быть даже малейших признаков кровотечения.

У женщин предпочтительно использовать металлический женский катетер с насаженной на его конец резиновой трубкой. Катетеризация проводится в положении больной с раздвинутыми и приподнятыми бёдрами. Катетер проводят по прямой короткой женской уретре на глубину 5-8 см до получения из его просвета мочи.

У мужчин применяют эластичные катетеры, которые соответствуют по диаметру просвету мочеиспускательного канала (обычно № 16-20 по Шарьеру). Положение больного на спине, между ног кладут лоток для сбора мочи. Головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков средним и безымянным пальцами левой руки (не сдавливая уретры) и удерживают в несколько натянутом кверху состоянии для расправления складчатости слизистой мочеиспускательного канала. При этом указательный и большой пальцы той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. В наружное отверстие уретры вводят катетер и проводят его в проксимальный отдел уретры плавными «шажками» по 1,5-2,5 см, постепенно перехватывая пинцетом всё выше и выше (рис. 7-2).

Производят полное опорожнение мочевого пузыря в подготовленный лоток.

Наиболее частым осложнением катетеризации мочевого пузыря является уретральная (резорбтивная) лихорадка. Форсированная, грубая катетеризация может привести к повреждению мочеиспус кательного канала и образованию ложных ходов.

Противопоказанияк катетеризации мочевого пузыря:

• острый уретрит и эпидидимит (орхит);
• острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;
• травма уретры.

Пункция мочевого пузыря.

Производится при острой задержке мочи различного генеза и невозможности катетеризации.

В наполненном состоянии мочевой пузырь приподнят на 2-4 см над лобком, прилегая изнутри непосредственно к передней брюшной стенке. При этом дно мочевого пузыря брюшиной не покрыто. Перед проколом следует перкуторно определить верхнюю границу наполненного мочевого пузыря (граница притупления).

Техника. Больной укладывается на спину и несколько опускает книзу ноги. Кожу от лонного сочленения до пупка обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Далее послойная анестезия 0,25% раствором новокаина кожи, подкожной клетчатки, апоневроза прямой мышцы и предпузырной клетчатки на 2 см выше лонного сочленения. Строго по средней линии живота на 2,5 — 3 см выше симфиза в перпендикулярном к поверхности живота направлении проводят толстую иглу или тонкий троакар. После прокалывания кожи по ходу продвижения иглы встречаются две дополнительные преграды (фасция прямой мышцы живота и стенка мочевого пузыря). Продвижение иглы прекращают после проникновения через вторую преграду. При попадании в полость мочевого пузыря врач внезапно ощущает прекращение сопротивления тканей на введение инструмента. Извлекает мандрен иглы или стилет троакара, после чего под давлением из канюли начинает выделяться моча.

После опорожнения пузыря иглу быстро извлекают. При тонкой игле ранка в пузыре и во всех тканях по ходу иглы немедленно спадается. Место укола смазывают йодом и накладывают наклейку.

Противопоказания: предшествующее рассечение брюшной стенки по средней линии ниже пупка; нерастянутый мочевой пузырь; коагулопатия; беременность.

Осложнений, как правило, не бывает. Повреждения брюшины практически не происходит, так как растянутый мочевой пузырь смещает брюшинную складку далеко кверху. Не отмечается обычно и затека мочи в предбрюшинную клетчатку при извлечении иглы.

Источник

Биопсия мочевого пузыря

В большинстве случаев биопсия мочевого пузыря выполняется с целью выявления и гистологической оценки опухолей данного органа. Забор небольшого количества подозрительной ткани и последующий ее анализ, в совокупности с другими методами исследования, позволяет поставить точный диагноз, определить стадию заболевания и своевременно начать лечение.

Показания и противопоказания

Биопсия назначается с целью дифференцировки доброкачественных и злокачественных опухолей. Подозрение на данные заболевания может возникнуть при наличии следующих симптомов:

• Наличие крови или гноя в моче.
• Острая задержка мочи.
• Боли при мочеиспускании.
• Постоянное желание опорожнить мочевой пузырь.

Данная клиническая картина может быть характерна для различных заболеваний мочеполовой системы, поэтому сначала назначаются неинвазивные методы диагностики (УЗИ, рентген, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и др.). Если по результатам исследования имеются данные за онкологию, то врач может назначить биопсию, которая поможет подтвердить диагноз. С помощью данного метода можно проводить не только диагностику опухолей, но и многих других заболеваний, среди которых отмечаются:

• Предопухолевые заболевания мочевого пузыря (малакоплакия, лейкоплакия).
• Язвы, кисты, дивертикулы.
• Полипы мочевого пузыря.
• Хронический цистит, преимущественно интерстициальный.
• Туберкулез мочевого пузыря.

Среди противопоказаний отмечаются острые воспалительные и инфекционные процессы в мочеполовом тракте, патология свертывающей системы крови, повреждение мочевых путей, непроходимость уретры и некоторые другие заболевания.

Подготовка

Перед тем как будет выполнена биопсия мочевого пузыря, пациент проходит определенную подготовку, которая заключается в сдаче стандартных анализов, консультации анестезиолога, терапевта, гинеколога (для женщин) и уролога (для мужчин). Накануне исследования необходимо исключить половые контакты, а в день выполнения биопсии нельзя есть и пить. В некоторых случаях пациенту назначается индивидуальный план подготовки.

Как делают биопсию мочевого пузыря

Биопсия выполняется во время цистоскопии — процедуры осмотра полости мочевого пузыря изнутри при помощи эндоскопа. Для устранения болезненных или неприятных ощущений применяется спинальный или внутривенный наркоз. Для проведения цистоскопии с биопсией необходимо специальное эндоскопическое оборудование — цистоскоп. Он может быть жестким или мягким. Если исследование проводится с целью взятия биопсии, чаще всего применяют мягкий цистоскоп.

Исследование мочевого пузыря проводят в положении лежа. После того как пациент будет погружен в медикаментозный сон, врач смазывает наконечник цистоскопа глицерином и осторожно продвигает его через уретру в мочевой пузырь. При этом специалист визуально оценивает состояние внутренней стенки уретры. Когда цистоскоп вводится в мочевой пузырь, полость органа заполняется раствором фурацилина. Это позволяет расправить его стенки и сделать их доступными для осмотра.

На следующем этапе врач проводит осмотр слизистой органа, выявляет патологический очаг и берет из него образец ткани одним из ранее описанных способов. По завершению биопсии выполняется гемостаз (при необходимости), затем цистоскоп осторожно извлекается, а в уретру устанавливается мягкий мочевыводящий катетер.

Виды

Биопсия мочевого пузыря выполняется двумя способами:

1. Холодная биопсия. Проводится по описанному выше плану. Сначала в мочевой пузырь вводится цистоскоп, после чего врач отщипывает небольшой участок ткани из нужного участка стенки слизистой. Если опухоль имеет небольшие размеры, то в рамках процедуры проводится ее удаление. Такой метод является наименее травматичным, но при этом ограниченным. С его помощью нельзя выполнить удаление объемных и сложных опухолей, а также оценить глубину прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря.
2. ТУР-биопсия является более совершенной методикой. Часто выполняется не только с диагностической, но и с лечебной целью. В данном случае трансуретрально вводят несколько инструментов (электрокоагулятор, гибкий цистоскоп с камерой и осветителем), с помощью которых врач может оценить объем поражения и удалить опухоль. Трансуретральную биопсию проводят в тех случаях, когда необходимо получить максимум информации о состоянии мочевого пузыря.

ТУР-биопсия является более травмирующей, но в то же время позволяет одновременно останавливать кровотечение за счет коагуляции (прижигания) сосудов. Кроме того, данный метод как нельзя лучше подходит для оценки глубины роста опухоли. Еще один важный плюс ТУР-биопсии — это универсальность. Процедуру можно одновременно проводить и с диагностической и с лечебной целью при самых разнообразных заболеваниях, локализованных в мочевом пузыре. За счет всех этих достоинств именно данный вид биопсии применяют чаще всего.

Реабилитация после биопсии мочевого пузыря

В реабилитационном периоде может назначаться профилактическая антибактериальная терапия или другое специфическое лечение. Составляется индивидуальный план рекомендаций касательно питания, ухода за катетером, физической активности и других действий. Обычно процедура переносится хорошо и не приводит к развитию осложнений, особенно если ее выполняет опытный врач.

Возможные осложнения

В целом, биопсия мочевого пузыря является достаточно безопасной процедурой. Однако, как и любая другая инвазивная манипуляция, она сопровождается определенными рисками и может приводить к развитию осложнений. Наиболее тяжелыми из них являются:

1. Воспалительные процессы в мочевом пузыре (цистит), уретре (уретрит), почках (пиелонефрит).
2. Кровотечение.
3. Травматическое повреждение слизистой оболочки уретры с последующим рубцовым стенозом.
4. Перфорация мочевого пузыря.

Данные осложнения можно назвать редкими. Обычно они развиваются при грубом нарушении правил проведения биопсии, неосторожных действиях врача, нарушении пациентом рекомендаций в восстановительном периоде. В подавляющем большинстве случаев биопсия мочевого пузыря хорошо переносится и редко приводит к выраженным изменениям состояния здоровья пациентов.

Результаты

После проведения процедуры, полученный образец ткани доставляется в гистологическую лабораторию. Для того чтобы его можно было изучить под микроскопом, сначала необходимо приготовить парафиновые блоки, нарезать их на тонкие срезы и окрасить. На этот процесс уходит относительно много времени — до 5-7 суток.

На завершающем этапе препараты попадают к врачу-морфологу, который изучает мочевой пузырь под микроскопом и заполняет заключение. В нем специалист отражает все изменения, которые он обнаружил. После этого заключение передается лечащему врачу, который, в свою очередь, приступает к планированию тактики лечения.

Источник