Как делать катетеризацию мочевого пузыря

Катетеры: показания и методика катетеризации мочевого пузыря

Катетеризация необходима при лечении или диагностике заболеваний мочевой системы. Многие люди боятся боли во время катетеризации, но в настоящее время процесс установки устройства проходит быстро и безболезненно, для таких процедур используются анестетики.

Уролог разговаривает с пациентом Уролог разговаривает с пациентом

Узнайте, как установить и заменить катетер? Как ухаживать за катетером?

Что такое катетеризация

Катетеризация — это процесс установки урологического катетера — тонкой гибкой трубки, соединенной с резервуаром. Трубка позволяет моче стечь из мочевыводящих путей. Чаще всего устройство вводят через уретру в мочевой пузырь.

Катетер Катетер

Бывает, что катетер нужно ввести глубже — в мочеточники, чтобы очистить почки. В этих случаях устройство не всегда может быть установлено, как описано выше. Его вводят через кожу непосредственно в почку или мочевой пузырь (через лобковый симфиз).

Зачем вводят катетеры

Катетеризация может проводиться по диагностическим причинам, например, для проверки диуреза, введения контрастного вещества во время цистографии или физиологического раствора во время уродинамического исследования.

В терапевтических целях процедура необходима, когда выделение мочи невозможно естественным образом. Ее накопление в мочевом пузыре или почках приводит к повреждению этих органов и увеличивает риск развития инфекции мочевыводящих путей.

Катетеризация: показания

  • Катетер должен быть установлен в первую очередь, когда моча стоит на месте, что может произойти при доброкачественной гиперплазии предстательной железы или при камнях в почках.
  • Устройство используется при травме промежности, что приводит к повреждению уретры. До заживления органа, дренаж вводится через брюшную стенку прямо в мочевой пузырь.
  • Катетеризация также необходима после некоторых операций на органах мочеполовой и желудочно-кишечной систем.
  • Катетер вводят пациентам, находящимся в фармакологической коме.
  • Устройство помогает рожающим женщинам, если они не могут опорожнить мочевой пузырь.

Лежачий больной с катетером Лежачий больной с катетером

Во всех этих случаях катетер вводится не надолго, так как его присутствие способствует инфекциям мочевыводящих путей. Но некоторые пациенты нуждаются в катетерах постоянно. Например, отвод мочи нужен людям с нейрогенным мочевым пузырем, при неврологических заболеваниях.

Процедура катетеризации

У большинства людей катетеризация подразумевает введение дренажа через уретру в мочевой пузырь. Если процедура правильно проведена, все обойдется без травм.

Катетер покрыт гелем со скользящими и анестезирующими свойствами. Это вещество также обладает бактерицидным действием, которое предотвращает инфекции мочевыводящих путей. Сама трубка стерильна, но может способствовать миграции бактерий (например, кишечной палочки, скопившейся вокруг заднего прохода).

Катетеризация проходит легче у женщин, потому что у них короткая уретра. У мужчин уретра длинная и в трех местах естественно сужена, поэтому, чтобы не повредить ее, эту процедуру необходимо проводить только в хорошей клинике у врача-уролога.

Удаление катетера также проходит без боли. Но первое мочеиспускание может быть довольно неприятным (может сопровождаться жжением, легкой болью). Некомпетентное, слишком агрессивное проведение процедуры вызывает боль и может даже повредить мочеиспускательный канал.

Болезненное мочеиспускание Болезненное мочеиспускание

Причиной дискомфорта и воспаления этой чувствительной части мочевыводящих путей также может являться слишком большой диаметр дренажа.

Катетеризация: как вести себя дома?

Большинство из нас видели, как пациенты в больнице передвигались с мешком мочи, подвешенным на подставке. Но больницу они в большинстве случаев покидают без него. Однако иногда процесс заживления после операции или травмы занимает много времени, поэтому больных выписывают домой вместе с катетером. Как они живут с ним каждый день?

В принципе, пациенты с катетером могут вести нормальный образ жизни, то есть выполнять легкие физические упражнения, ходить по дому, гулять или даже ходить на работу (мешок для мочи можно прикрепить с помощью специальных ремней на липучке к внутренней части бедра).

Читайте также:  Промывание мочевого пузыря при цистите в домашних условиях у женщин

Фиксация катетера Фиксация катетера

Тем не менее, при наличии такого устройства нужно много отдыхать и не забывать следовать нескольким правилам:

  • Прежде всего, необходимо быть осторожным с гигиеной. Тщательно вымойте руки с мылом перед тем, как опорожнить мочевой мешок или заменить его новым. Также важно позаботиться о гигиене интимных мест, промывая, по крайней мере, один раз в день мылом и водой промежности и внешнюю часть катетера, чтобы предотвратить миграцию микроорганизмов в мочевые пути.
  • По этой же причине не следует без необходимости отсоединять пакет от сливного отверстия.
  • Необходимо регулярно опорожнять мочеприемник, потому что моча является хорошей почвой для размножения микроорганизмов.
  • Людям с катетером следует больше пить, желательно дезинфицирующие настои трав, напитки, богатые витамином С, например сок черной смородины, клюквенный морс. Низкий рН мочи ограничивает размножение микробов.

Замена катетера на новый

Пациент, вынужденный носить катетер в течение некоторого времени после возвращения из больницы, сам не может и не должен его менять. Это делается урологом.

Врач учитывает многие параметры, включая материал, из которого сделано устройство:

  • латексный катетер необходимо заменить через 10 дней;
  • покрытый силиконом — через 3 недели;
  • из чистого силикона — через 4-6 недель.

Иногда катетер необходимо заменить раньше. Причиной может быть засорение трубки, утечка мочи или признаки инфекции мочевыводящих путей: повышение температуры тела, боль в нижней части живота. Во всех этих случаях нужно немедленно обратиться к урологу и сменить устройство.

ОНЛАЙН-ЗАПИСЬ в клинику ДИАНА

Вы можете записаться по бесплатному номеру телефона 8-800-707-15-60 или заполнить контактную форму. В этом случае мы свяжемся с вами сами.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Источник

Виды, устройство и способы постановки мочевых катетеров

Главная

» Статьи » Виды, устройство и способы постановки мочевых катетеров

Катетер мочевой относится к медицинским инструментам, которые предназначаются для соединения внутренних полостей и естественных каналов человека с внешней средой при появлении проблем с функционированием мочевой системы либо после операций. Данное приспособление используют как средство борьбы с недержанием или, наоборот, задержкой вывода мочи, для промываний, ввода лекарств.

что такое мочевой катетер и как его установить

Эта статья будет полезна тем, кто на практике столкнулся с подобными проблемами, чтобы они могли представлять в целом, какие виды мочевых катетеров бывают, как они устроены, из скольких этапов состоит процесс катетеризации, секреты ухода за ними и другие вопросы, которые закономерно возникают в ходе их использования.

Основные показания для катетеризации

Основными терапевтическими показаниями могут быть:

  • хронические или острые формы задержки мочи в результате сужений, камней, опухолей, патологий (гиперплазии, нефротуберкулеза, гломерулонефрита);
  • коматозное или иное беспомощное состояние больного;
  • с целью восстановления после операций (реабилитация пациента);
  • для дезинфицирующих промываний, вывода крови или гноя.

Распространенные диагностические варианты использования катетеров:

  • установка с целью мониторинга общего количества мочи;
  • для оценки общего состояния пузыря, уретры;
  • в целях забора мочи при проведении специальных исследований;
  • при подготовке к обследованиям для ведения контрастного вещества.

Катетеризацию мочевого пузыря широко используют в урологической практике как для облегчения жизни больного, так и для получения достоверных данных в ходе обследований.

мочевой пузырь человека

Разновидности катетеров

В зависимости от продолжительности установки, их делят на два вида:

  • предназначенные для постоянного использования;
  • временного применения (одноразовые или многоразовые).

По своим внешним характеристикам они бывают:

  • жесткими (ригидными), чаще представлены металлическими вариантами;
  • мягкими катетерами мочевого пузыря (в основном из резины);
  • полужесткими (изготовленными с использованием синтетических полимерных материалов: латекса, полихлорвинила, силикона).

Изделия из латекса отличаются наименьшим сроком использования (не более одной недели), катетеры из силикона можно носить и до одного месяца, а посеребренные варианты используются до 3 месяцев непрерывно.

Выезд оплачивается отдельно — от 350 рублей

Читайте также:  Плоский эпителий в мочевом пузыре

Звоните в любое время суток:

В зависимости от количества каналов в самом устройстве:

  • одноканальные катетеры;
  • бывают также двухканальные приспособления;
  • с наличием сразу трех каналов.

Сами катетеры могут быть поставлены в различные органы, что может стать условием для выделения отдельных их разновидностей:

  • непосредственно уретральные;
  • ставящиеся в почечную лоханку;
  • используемые в мочеточнике;
  • катетеры в мочевой пузырь.

Мочевые катетеры на столе

Кроме всего перечисленного, эти устройства еще могут быть внешними (наружными) и внутренними (вводятся через живот, при цистоме, например), а также женскими (более короткими и широкими, но прямыми, длиной 12-15 см), мужскими (изогнутыми и более длинными, до 30 см) и детскими.

Дренажную трубку можно вводить или через мочевыводящий канал, или через специальный прокол (надлобковый).

При выборе того или иного вида катетера учитывают диагноз, место установки и индивидуальные особенности. Чаще всего в своей практике урологи применяют такие виды катетеров для мочевого пузыря:

Виды мочевых катетеров 4 типа

Устройство катетера Фолея

Считается самым востребованным и более распространенным видом. Его используют, когда нужна длительная катетеризация при патологиях (воспалениях) в мочеполовой системе, при опухолях, непроходимости. Кроме отведения мочи, им можно удалять сгустки крови или промыть мочевой пузырь.

Все его разновидности (двухходовой, трехходовой или с наконечником Тиммана и др.) отличаются наличием слепого конца с 2-мя отверстиями. Также есть дополнительный канал, который предназначается для раздувания резинового баллона. Именно благодаря баллону обеспечивается надежная фиксация. Трехходовые варианты позволяют вводить лекарства.

Устройство катетера Нелатона

Такой мочевой катетер может использоваться как средство периодической катетеризации, когда невозможно самостоятельное мочеиспускание. После изобретения разновидности катетера Фолея перестал применяться как постоянный вариант.

Врач на фоне счастливой семьи

Такие версии имеют прямую резиновую либо полимерную структуру, закругленный конец, два дренирующих отверстия на боку и небольшие диаметры. Различные размеры имеют разные цвета.

Особенности катетера Тиманна (Мерсье)

Имеет изогнутый атравматичный наконечник с двумя отверстиями, а также с одним отводящим каналом. Чаще используется при аденоме простаты. Имеет оптимальную жесткость для прохождения суженной части, способен размягчаться в теле (уменьшается травмоопасность).

Выезд оплачивается отдельно — от 350 рублей

Звоните в любое время суток:

Устройство катетера Пиццера

Это резиновые катетеры, которые имеют тарелкообразный наконечник (фиксатор) и два или три отверстия. Их используют, когда нужна постоянная катетеризация.

Кроме перечисленных вариантов, в медицинской практике применяют еще много разновидностей таких приспособлений (Малекота, Мажбица, Давола, Пуссона и др.)

Особенности установки мочевого катетера

Мочевой катетер

Катетеризация мочевого пузыря обычно проводится в условиях стационара медицинской сестрой или врачом-урологом, либо вызовом специалиста на дом.

При длительной установке катетер будет носиться на постоянной основе, а при кратковременной постановке устройства он используется несколько часов либо дней в стационаре.

Далее мы рассмотрим, как ставить мочевой катетер.

Предварительная подготовка

Непосредственно перед процедурой пациент моется, бреется, а медицинский работник готовит нужные инструменты и материалы:

  1. Одноразовые стерильные перчатки.
  2. Клеенку либо пеленку.
  3. Марлевые салфетки.
  4. Стерильный лоток для инструментов.
  5. Пинцет, зажим.
  6. В качестве антисептика раствор фурацилина.
  7. Для смягчения вазелин (глицерин).
  8. Специальный шприц Жане.
  9. Катетеры в стерильной упаковке.

Установка катетера

Методика самой процедуры

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря мочевым катетером включает в себя несколько этапов:

  • подготовка инвентаря;
  • мытье рук, надевание перчаток;
  • правильное расположение (на спине, согнув и разведя колени, подложив судно, лоток, клеенку);
  • гигиеническая обработка наружных половых органов антисептиком, используя зажим с салфеткой;
  • затем лоток убирается, перчатки снимаются;
  • 2-ая обработка рук, включая и антисептик, надевание стерильных перчаток;
  • сама процедура вставления: катетер берется из упаковки стерильным пинцетом, кончик смазывается вазелином; катетер в мочевой пузырь мужчине ставится медленно (вращательно) до преодоления препятствия; другой конец фиксируют в мочеприемнике;
  • по окончании должна появиться моча.

Катетер в мочевой пузырь женщине ставится аналогичным образом. Процедура проходит намного легче, т. к. здесь длина и диаметр уретры меньше. Выделение мочи будет говорить о правильности манипуляции.

В случае постоянного использования мочесборник закрепляется на бедре фиксирующими ремнями, а у лежачих пациентов емкость крепят к кровати.

Читайте также:  Влияние уреаплазмы на мочевой пузырь

Катетеризация мочевого пузыря у женщин переносится гораздо легче из-за особенностей их физиологии.

Если постановка проведена правильно, болевых ощущений практически не бывает. Просто могут быть незначительные затруднения в областях естественных сужений. Если возникло препятствие, рекомендуется подождать до исчезновения мышечных спазмов и далее продолжать, как обычно.

Катетер в руках медсестры

Правила правильного ухода за постоянным катетером

Чтобы избежать осложнений и инфекций, нужно соблюдать определенные правила ухода за постоянным мочевым катетером:

  • дренажная жидкость сливается, и устройство осторожно извлекается;
  • из мешочка сливается моча, споласкивается водой, обрабатывается антисептиком (Хлоргексидином, раствором борной кислоты или Диоксидином);
  • сам катетер промывается при помощи шприца объемом 50, 100 мл, залив сначала антисептическим средством, затем под проточной водой;
  • при наличии воспаления катетер обрабатывается раствором Фурацилина.

правила установки катетера - промывка

Как промыть мочевой катетер правильно и как часто? Сам мочеприемник опорожняется до 5-6 раз в течение дня, промывается с помощью антисептиков хотя бы один раз в день. Катетер должен обрабатываться не чаще одного либо двух раз в течение недели.

обработка катетера стерильной салфеткой

Выполнение процедуры замены катетера на дому является опасной манипуляцией, которая может привести к тяжелым травмам мочеиспускательного канала. Лучше довериться сертифицированным специалистам с опытом работы, которые соблюдают все меры асептики, принимают во внимание индивидуальные факторы и возможные противопоказания.

Отзывы врачей

Николай Сергеевич, уролог:

На своей практике не раз сталкивался с осложнениями после самостоятельных попыток «впихнуть» мочевой катетер в домашних условиях. Поверьте, ничем хорошим это не заканчивается.

Давыдов В.Г., сотрудник урологической бригады:

Если бы я не был специалистом, ни за что не стал бы делать катетеризацию мочевого пузыря дома сам, особенно у мужчины. Тут и механическая травма, и кровотечение могут выскочить ненароком.

Отзывы пациентов

Женя В.:

Оказывается, ставить катетер на дому в сто раз удобнее, чем в больнице. Домашняя обстановка сама расслабляет, плюс ко всему, могу сама выбрать подходящее для себя время. Всем советую.

Павел Григорьевич:

После подобной процедуры, проведенной без болей, быстро, четко, слаженно, рука сама поднимается набрать положительный отзыв. Теперь я знаю, что обращаться нужно только к профессионалам!

Список использованной литературы

1. «Сестринское дело в хирургии» издание пятнадцатое Ростов-на-Дону 2014г.

2. «Уход за хирургическими больными» В. Н. Чернов, А. И. Маслов Москва 2012г.

3. «Уход за хирургическими больными» Н. А. Кузнецов, А. П. Бронтвейн Москва 2011г.

4. «Основы ухода за хирургическими больными А. А. Глухов, А. А. Андреев Москва 2015г.

Источник

,Š¿ò{Ú×SoùqM¢Aמ´’4ÁÍ4i»›ÍL×qjZ‹IDÝ°‹ KݯŸ ;m¼•ÝƒA›wh’&-A9h»5ù[ÓòNØYƒn¹ŸnF»Aç»rrM@ÅšêLJ9SÄ¥N’g›É*IqØ%ÌÅö?ÈaÍfÒðІx±w]CÕåÿV/¤¿- V¥…-¤Íj¦*»õet?Bd×™¥Ç¤p!}¢ÝsUEt±W파§•¯ÄY½ùÕ¼›-8ÓHL»žg-«|»Óll×¾*†­YS=XØñÅ5£nçPWhˆšÜnÔ¸ˆîïwë)¶ÐØÕŸ÷Mpùî‹c¸,¹îSSÖ™ÐéY`*ôôç4#ÊÈ’Žh0¤s³Ê9+ìbtÁB¢mÈe´ 4/xɈæ̪,uFѧe«±Ñ~Ù¢t#÷t©ÝS»ymœøN«v a-Ûãð…õLjhÈ2†­€ØkT&Õ…â+1œ»} F°ÛuB8~æ´v3×z ÇÖ_•ÛH·ìô~¸|²°]n’6Y¾*ÏòPÅ®·$æšHê*Š€»í,§vÙk=àÌMNëîvä±Óòë[p:9ž äkwf¾×â.x­þ¤fx-!BžgD»)Uyá-8g…]« Å*·1›QLA²Åå2Tiúµ6…}@èëÚM½4GSOÑ’ ñ«›üàpepÖ¬Š+Ë´ß’žÐÛ¯^-c2$>>R´‹e™»-ÅEØŽ5-­n#W¡oŠ’° [¶ƒÎóðÊ­ü¦¨¹u.97ÙTõöM]‰Øìµ¾¥™å†;,mq 6 ™YØÃ}ì¦;ÓhNßß`«Jô¾´@7¡ˆ-ÞƒƒÙ£ZˆË-dnI²Õ¬¹i6!yØû+X¾Õ $À·HÛ>&ïµôQ˜rb$ÍD%!ÊmMUcªðæ:Þê™UÕÂ[l4¶YÍN»ŠGŸê7a£»wÿÁFÌ®ÝòW½IXùq±½D…éOo HòžlH)’½d+Ÿ²¾D²jÈml@*vNlÍ.6å«E4êÒoAH @ªÌ[…rY=Ö9F­Y87Ãɉ8W Ç{Æ’‰R¿›RDLôA²$7½Z=-¥¡[4bø3úƒÒünE·´ØïêS¼’ßdh9î,!Ü’1züf˜+À, Ãîý-LÔ4ø×u×Ü´ç»lÜ£}’¹53þÓ»S«rRÞäïÞ :v‰oa?MÇ’Zôx°C/Ÿø’.±?½I>ÑûŒ9f9ÅmÄ)nQ­rÌðF{ºÇ’åð»¶dÕHßF{†Fõ,QE36ü%Ñ»Ç2¤q4É[~ãÈ;Zg¶`Z{¿Z½’]õž¸Ï9ðÜôö9+Ø°t¬óýÓ¢@½¥†ÑcO8¶šãÇ(9tf¤™J~¯êÈÜ~´z ¥WÁ˜`A»æ¡?fDñDh·²IKì¶ ½nz,Tä°¦E%çJOL8=®µx•zCÕ×-½Ï~0Ñ{Ôç»…¤•6″çÈYyu!.ÎÕ$#8¹#Û«uØeu©Ã

ËÍz.-ë jqœ6j»nuÿâ¨ñÓpÇ»_™âc¢È —Ër¿á¸W¶ö¢Fœ«_ëf^ ïI?.xyïa-T¼†Ã®g³Z›É3Úšøû5£mA°Ü`Éû],ðUŸ’ÒW«­ «âíHÅÄý€S›ÏQ4P wÓVµà¦ â>óûuAæĨ3ÀGtM ÁÄ…ºâsä˜É{6{c»æ}e!?r^^;K:㜮ðV(N×é6þ’r%ubüB,#zzžÌCZNˆÇ›³¨)YãsM$×ç*I»êi3Êj-²ú'» ·‹µ²u ½À•õZAç˜O@ö ‘jY%……0¤•=*Ä- ã5Ûܳ0&çH»ˆ°Äó1ÃV’àUŒ,¦ÈQAÄsR¢Ú¥²Þ÷Ï#…Ư÷þ°!4áBŸ)ØH¤W‰¥Š»‘© ƒ%¿Ô-%Y‡ƒKC©ÇË[@|æ-iÃÂΛed,!1?’#®°ü!º¥mÈÐ󹪴šøÜåë£1•j4-é€Sy§5٠ѵ6‡)-ÊDƒÈ;þKÜ¢…ælšÅNZ>¿;u:ÂMGD?áfšÍ»Ô ²µ›»Pcàµò#&ÇzðÆäÆMntÅ-ÌÏnb¦Ųա%˜NJrÐÌžZGr>L«cNUz,Îæwò›Ñ¶ÝNh#[ã˜Ü& V€¥$»KÍœ[ƨúÈË`üŽ·Ü†Ü÷9p’FP¸ ½98¥aŽØ81ɹÅÙ ËH½*ZähðN@ ¿‰Iž¸Í m•Q͆½Ó ¯È#»?p¡r y+È8kˆ îúœüJ’u¥u9€©©m‹ÔҊɺ bWò?±»ã~ËyjI§’8®J†¬ƒ­,XÕ‰VwŒ0c’Û¼óNäËH¶´AHƒM@­õ9ñ?†ƒIÕéܹÒñÍtâÉEV{E¾œ@1/{¶3³žïPn3:ó&7£37Jz’Û`§ÏJ‰ÖK›æ92Z-ì]øÿ¸B¡Bv)-«³¼ÈÿÄ÷l£¾€ëð]CŠcŠp8″!¬ýfÆnRxzÚY÷ðZä5w!¦_óZž0×Ñä7‰»ð9£5ƒd»2K+s»ÒJðÕ;,Ô#ŸLËæ’ŸeKOŒydQ4H‰nr4¦°µ°ñª|:ç•fÙ!òΫqœ×NM®Y­â¨Ç»å꤀k£™J,KŬ~Ω¸_æÀC×LÏœ’ŽmFV40ú˜PG(jD0š,|Š*UÔt•ÿƒMÙFv#!¾V[ÂŒ†¯­cÖEÙ0¹µs*ž¦ªJÉÈE°šuÃ[*À…«H,àIUCQÉ.£Î¡Û&¯KwR%©Ò™7ÔUb᪆è-g¨ê¦*fÀ 8¯u{¼A´]©§1†{ÊÿWî Å#¦þ϶Isèõ0^:È »7W׺à?W½Ò5-´»î}ˆT«|…b˶’>S¦W@ªºˆ7@÷¯ãb?Ÿ)·»-¯ z!&f[l»~VõrÊÕ»4SíA/’¹ «­ã÷e‹KçJ’im#[Â-ÑJa¦ÊkbE¾¼t:)b]u’LW.¢lpÊâ>fÝR¨jÜ›a/»D1DƒÖX¹a¦L9;9½ÕÚhp’ÍÑÇjDqš3>ÉÄý~¦B®Ø¥;ÏB}Yè8-Z´(Ÿ=’¢m¡hy(Ÿ÷Ec®ó.&×c;ÌÖúÜ‹ïeRËÖšq¶VY9ùú¶6Ó©´C´ÇLJ£1Ú#’Ù9D}LhŸt‰N‰»®²4d…©3HT#P1-S 4ÊËÚÆß»C±§»èœò›²9NE²²’!àWU»CàûœºëS.çàüìE«žjjf]°A¼º1%zÁK ,)š;…£¥¶v Ú†¹«V-Ô¶Žw¨’±˜xŠ…*lÏgA ã]P’×/…­ä;T’Ëfujo/3àòˆm#3,öu»Ñîaìü(c[]>d¬ôç´R LÁ9ªˆŒ2ÄÖgg]TrzT‹X»/µ)^Z»ÞâÄ V`’µÂ£!LÖeFµº;nʈҌæʈ®¸Â¤dÛ0·©Ìƒ,F3;êS~¦°]óŠr».liçjTË)ZsŸ ¶¸o¥9jûä°úÍ©Ô•ŒW¡Q½4`æTøR…`9Áqʾ’Ï»kSú²È©»‹Ä;!±²0K8äs)S¸¦ÁÂÛ k£Ê‰Ùu‹å¤XrÝ,»~›h †­J©»wɌȫgiÀ·ÖÖêš’8Ö þdK.Q%í’êz¥U©û» Xî¿ÎZHÓÁÖD.£ðZjëXƒ¯K,O»ð’ ëwÖ¨dúÕ`ߊð-da(g,O­O/šÅ-WÙÖœše[Ý3qJ-ºUUÖRª¼ŠfÐ`™½˜»æy]&®ë½è6âiĨ°G4yƶ0HJ-£í«+AÅÈ8lâIÓ ÇÁ:¹]¤v®Ò×·Ãð#Ï-Âqraؤ›iqú§OõˆI™->Kj FâZøX2Í0‹XÖÅR$-w-mÐÿ4ïq{¤f¥Ö†Üü/ã‰ü3ÆYn(½»8ëüQÖT‰ó;í g•[Z¦ëjŸ=‹¦’L™>KU1N'(ëð.žŒy.ÍÈu»¨ÁRËh=’q3¸-ó®²éC>øGîþ-gqèë¨ïkSŸ,Íž¥ 9;GcŒ4ú I¨»¸Âo-GGd.¨ ç:#Ù®¦äV?Iªi5‰ŠÇâ®QiúlÂ,j›ç{²9÷h6×»5á±B˜º`7SÌ’€óêÈÕ^xÍ¹Ü‡ß ÎÎWTð)¤›’µÂÍÇÉ ÀæI>ÖðR>’:©’; ÕYƒše쫶ëE`Èý×Àl¬Ñk°àõTôáÙùsì¤=søÜœ @0)· î°SÏökoÜ©öšªFÑå×/Ér6£½ö¡Ce)GÆ>é¦sš/ŽýETÿ»C^1éÄ£ƒ9鲊æ­ô™’6F»Tíþ#£ºu5K^´‹OÀÒ´Fg ÓŠTýÎYèŽ.ÇÈ8IZ#ìåTSõÝP½ðà¤58LõÞô®,â ¯)ƒïÅóNEä;ä¦$u(ºd²Ù{ IÑk©hd®·»y]Ç©ú)·`ÓLÌ k½Ç•iïØOøÚ‡ÖÀT*°ˆªÊEºõî¾z»´|dTT5‹Ç£¶xùQ¦6çaWö²œ4’ßý%Èzܳ®â»ýf{hÇ£‹å¢ö»_4Çü SÍôÕ‡Bε9¸Ë*Ïæ’‡bOÃ*_€F©Gv^úÊ/.ñ²•Ëçä#Æ|gBMJw/:bæDHJgm©Ð±0Òåe²e? ùÚÀVO䨫âùW(«V’ªÙGê·]ÓMáYýD»bÔÑÉ…Ï°d->riÐHR4®ÎN¼ý’ãž.R¥|¥O›,• þX~Ï—&Z¬ø’µ´ƒƒ-KÅ’lÓºi=PŸLšƒPfš]œ®»óAÏS Ð/’òËÌ&åèå¶Wz^®ZšÔælóŽs¶Š»1€Z-Ì-W+nç91A 90o¢ÞÜuR¯DÀ扉Øß kß…»â^p±»»pw«9 µë¤±»°aª~7±îƒÕp%l?¸Ro’^ê;‰ÕzÚuR‡Xáašû‰u¬µ…Ñl?¸’Xáë?²@«y’æ&­š-…=õJÈÆÞ¥»wZ+Ëþ/ÔÌÅj(1hÒ7¥J4Û{Úh½àî»ÐÿòñÛïÿøù§¿ý~8ùŸâ†`ɸò‰¨šŒ?{ò6ÜÿÇ:7G4~þf÷Ï Âáær’ðÁÙÌ7ÏAS±}NPe‹sâ_[«¼»mD¨ºZó¨}«LÈÏx½ÌÎâþýx±¼ ž_¯A6×$¥Óü·,™)BË®/ªÍòûžƒ:ͯ-!†0ó4Ó« ,å9Çgú’®¥ˆž±¿aè’™ú71Ü»¿±â»¢pÀ;ŧ(nÿmÖqBH×·ùêmmœ&™Å$Óøòêå†D ½çǯ»žnañ;kVØl…t±X^ ôŠwKìš =uhÈáënÊÝä.8qþ J]s)o([2°mÛu¬å/ ô.‰{Š¡¼†Òˆ|çIK°/YŒ#>¾gšêÃL€Zº§^¦v1!§ (Þ#ôbqË]ƶÙkØuR‡Äb¶¡ÒsKìw‹r²5r ’éÑÉ µpÇ-Ö1spnv-Ð?F…gÁ{¤þUÕiI¥¢UÁÇ°N$¼²Jw- (Æû‘èSjanª@³°»ë¤ž÷Ľ}XÈ4TÍÛ®s?ëlÆÛÙ²ÜDæ’ëzC’ÛVYxë+ê}wlÔ|l°­{®Ù©í‹v!ê!ð8…š°]x;’ÊßoQT…RÕz6’nA±ÄÇ™’iôÄo«W³R¶ç iiëZÜZ]»ý€Ösn75äê.(/ûœwjçÐ>¸-P0e»v׊Ym¯¡ÐŒ+´GÔçégjÉà>×K¼9abû­Ò!>-î¥ú[ÇUA8G4ÖÌ|Ò¶ž._«Až»·fý¾¨¾u’ ŠJlÛH’yØDªHæ7*ê,f‡^U-kŠbÒRá‹mE:)|Ëíz‰à` þ¢PƒÆEöf…+ÿ›[j±½»æ­qE§~CâÚE$-èáT!Áa¦+ˆN o *­I ¶»uóZ$b[àÒšMpÉK8hs´»§&RSxüªñP®ì O‰·ZàÖÀÖ¶oU4ÈÞ0ÿš-‘ endstream endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj [ 32 0 R] endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj > endobj 36 0 obj > endobj 37 0 obj >/ExtGe>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Box[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 38 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>> endobj 38 0 obj > stream xœ½Z[k7~_Øÿ Ç$`Y·£˜½Ø!¥-úPú`Blú·uÓÿߣËÌhFšñxwì€w³«#}çªïH³äòËßwäêêòóáÓ’°ËŸïÈ»§ÿÞ7 ÙäŸí†QæÿYk8aP)ˆUœ:Až¾m7¿} ÛÍþv»¹¼Q»r{¿ÝxQF8QVP&ˆfœ2Mn¿£ÐÇ/œ’‡qaò?òôñãvóû;òþrûÓvsþºÝ¼E™é #r>2t_Ý- -€ÕÔ=§Ñ à’-†«9@¼š´¥ÞЋðj.+¸ Ð ¤¦F!0.f’Vê•JË©´¸¨ðUQ•AŽ»W5å-¬U-ãè9GMá ©-*êŠ yh.¾kÑ(|‡k& §d3ìr-Ê’¡ ëZTrèƒ9`ÞØiƒõÿvhèMãíÕ‡ôÿ4 íº¹þ{ý¾úæ| %°¬´[î’‰d‡WÊ».öïÝ»Î{p»½{/ZüÿÁ¯ï4’*Q×n쳬½¯%šj%¢I»;’ÈÂNס®ùuÉ: PN9″˜¢Zª_á>JSSPef-‡*²E(IõÔ¢tñ9r!•ÁQeBUê«X‰8G¶jcAš¸ÔŠ¾’§N†eU_aÚS˜’ÂbÙóU 6¶²a`¨™6Lh·R¿9‡ï:Ö¶ÁwþÓ>fHõK‰!³µÂ¶¬¸ˆ§lÓ¶á,ßÃYRÀ¶àq’t=ñåË» ,dZ›‹žÔ˜tá¾ÉSQqŸàŽQ[u¦Måsè}²ë=uˆ…BI×Ü Á>-£’QÇ3¨íÔR µfÂŽ©­úr÷ôãÏû»¯?È?… ÎÓ#ö]Ù ¥2ŽùÆT/é&JD¶‹ø-ΠÅD9> ‘%’§Æ2`¢=Šq.7¥O(a¸°&ÚC}Ñ$Surꣲðs=Í™fŽ3gš’M®Ÿ»è¾f 3½M.€©»¶ßf9Oò@»©ÆeWÜÝ43Ü¥â×sµ}ŠR þoÍSØ)q’ªH+ÇEJ멲-IêZö¼Á+Æ_D`|È_ÏrWGèÓRZˆtˆ‹xÙâ逧y¿ ³¤9ö½VøÞ6fýäi+€ÂD ¾µ©:ŽÖqõKX²oKË’¾¼ØU›ÒIËh³# Ö’@IÕ±Žï™Èh,DÁ ,g’ ¢á-%³s&Z€N å¨LfÄQé,™4Ö’ºŽ²35¿Ð3…GRnqÔ‰0’£ ˜É½p Lå@‡ëËæg9*è˜ úJ5¼QÃù¡@qÎ|}’!þP¢ª†Ì°ÔI»(WCZ92ÒpÊy52J÷§åŒiz6IÐ 4Åé'(×Â[îÁwÈvÅÝÜ!ü$*kÂÝ+»P9 J¿EN ãU¤• æ(WõjÝ7øvÔ•ˆÒGÔˆ®-y…lwFÁpòH»¬ÙÀLyjdŸb£Fv¨ã…ŽÝOe‹Ñªn%Mj‡’Ù.}+xÒ¡o»b+ÀBjC꥛;è¼43}îq»}©@k¢éÞõ•Ç¾!›á®->Æê-Îk»iÿ€e²Ñm•¿Ž^€lÏæµÆÈè4¬UÎUüÕ1€L·56I¶1eÑû»M冾oXsÌJ³×aËçØ(ÀizÒ|§Œ2#³³g è&>ò:’~Nàf9nž‡i=|³OOx²ÓE cˆÊʬ§Þ÷i›ŽFžkFõvHb»iJK^Öá»j×D-f}05æÆ?t™¿ªéW¨7¹Éö€Ð[ž©ð¼ £Ž©îNiÐh/‰1ˆ»ó {¯KªÓÊtXíåSu¥y©Ú3*÷d¹fT¢1’b.…’B¿ô?`u%üÕ›µ­&þ¶^祤Ñ4bKߊ« ‡ðSù«ÿ½Ä§ïwߤ#Ç¿H™gÈ$`Kd4i½@³}L½Á |>à±_Ãï#rLÅ&1E‰=>6 Ó˜Ö׆Çû%’;»÷}‰ÉsÌÿôÈ endstream endobj 39 0 obj > stream ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C $.’ «,#(7),01444’9=82<.342></.342>

Источник