Как делают пластику мочевого пузыря

ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ ПЛАСТИКА в урологии

Интестинальная пластика в урологии (лат. intestinum кишка; греч, plastike ваяние, пластика) — операция по замене патологически измененных отделов мочевых путей (мочеточника, мочевого пузыря, уретры) отрезками кишечника.

Тиццони и Фогги (G. Tizzoni, A. Foggi) впервые в 1888 г. в эксперименте выполнили пластику мочевого пузыря изолированной петлей тонкой кишки. Первые операции по закрытию дефекта стенки мочевого пузыря отрезком кишки у человека при экстрофии (порок развития пузыря) были произведены Рутковским (М. Rutkowsky) и И. Микуличем в 1899 г. Мысль об использовании тонкой кишки для замены мочеточника была высказана в 1894 г. Фингером (Е. Finger), а осуществление ее в эксперименте на собаках принадлежит Д’Урсо и Де Фабии (G. D’Urso, А. De Fabii, 1900). В 1906 г. Схумакером (J. Schoemaker) такая операция с успехом была выполнена на больной с язвенным туберкулезом мочевого пузыря и мочеточника. Сегмент сигмовидной кишки использован А. П. Фрумкиным (1960) для замены уретры у мужчин.

Значительный вклад но внедрению Интестинальной пластики в клиническую медицину внесли отечественные хирурги А. Е. Мельников (1912), А. В. Мельников (1924), Б. М. Гармсен (1925), А. Т. Лидский (1926), С. И. Спасокукоцкий (1948), С. Д. Голигорский (1959), А. М. Гаспарян (I960), Д. В. Кан (1973). Было установлено, что изолированный сегмент как тонкой, так и толстой кишки может взять на себя функцию мочевого пузыря, мочеточника.

Интестинальная пластика показана при необратимых патол, состояниях мочевого пузыря, мочеточника, уретры, когда другие оперативные вмешательства невыполнимы: при врожденных аномалиях мочевых путей, после цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, симптомокомплексе «малого» мочевого пузыря в результате туберкулеза, хронического интерстициального цистита, лучевой терапии папилломатоза, обширных травм мочевого пузыря.

Показанием для замены мочеточника служит его полная функциональная несостоятельность, обусловленная множественными рубцами в различных его отделах, развившимися в результате воспалительного процесса, травмы, оперативных вмешательств. Уретероилеопластика показана у больных с двусторонними поражениями, когда ни одна из почек не может быть удалена. У лиц молодого возраста при единственной почке она является операцией выбора (см. Уретеропластика).

Замена уретры кишечным трансплантатом осуществляется при ее облитерации на большом протяжении, когда все другие виды уретеропластики неэффективны (см. Уретропластика).

Для замены мочевых путей пригодны подвздошная и сигмовидная кишка. Подвздошная кишка предпочтительнее для замещения мочеточника, поскольку постоянная перистальтика активно перемещает содержимое в направлении мочевого пузыря и обеспечивает отток мочи. Сигмовидная кишка более удобна для замещения мочевого пузыря, т. к. ближе к нему расположена, обладает наименьшей резорбционной способностью, в нормальных физиол. условиях служит резервуаром для накопления, обладает большей сократительной способностью, чем тонкая. Сигмовидная кишка богато васкуляризирована, что обеспечивает хорошее питание трансплантата. Доказана возможность использования в качестве резервуара для мочи слепой кишки, стенки желудка, а для замены части мочеточника — червеобразного отростка.

Рис. 1. Схема вариантов кишечной пластики мочевого пузыря: а — вертикальный; б — вертикальный с продольным рассечением нижнего конца кишечного трансплантата и формированием его в виде лапок; в — U-образный; г — J-образный; д — кольцевидный; e — в виде шапочки (из кишечного трансплантата образовано дно мочевого пузыря, над которым в виде цилиндра расположена брыжейка); ж — открытой петлей (кишечный трансплантат после продольного рассечения вывернут слизистой оболочкой наружу, над ним в виде конуса — брыжейка); 1 — почка; 2 — мочеточник, пересаженный в кишечный трансплантат; 3 — кишечный трансплантат; 4 — мочевой пузырь; 5 — брыжейка кишечного трансплантата; 6 — мочеточник, впадающий в мочевой пузырь.

Рис. 2. Рентгеноцистограммы больных, перенесших интестинальную цистопластику: а и б — после вертикальной цистопластики, в — после цистопластики по типу шапочки; на рентгенограммах видны хорошо заполненные мочевой пузырь (1) и кишечный трансплантат (2).

При цистопластике один из мочеточников, как правило, пересаживается в кишечный трансплантат, что создает оптимальные условия для функционирования кишечно-пузырного резервуара. При единственной почке мочеточник пересаживается также в кишечную петлю.

Варианты цистопластики отличаются друг от друга способом подготовки кишечного трансплантата (рис. 1). Основными из них являются кольцевидный, вертикальный, J-образный, U-образный, «шапочкой». После тотальной цистэктомии используют вертикальный или U-образный вариант. При сохраненном мочепузырном треугольнике целесообразнее применять вариант «шапочка», т. к. при этом создается более широкое кишечно-пузырное соустье. При необходимости одномоментной замены мочевого пузыря и нижней половины мочеточника наиболее целесообразен J-образный вариант. При повреждениях мочепузырного треугольника, разрушении сфинктера мочевого пузыря и полном недержании мочи один конец вновь образованного мочевого резервуара выводят под жом прямой кишки (операция Гершуни, 1898; операция Фрумкина, 1960) либо на переднюю брюшную стенку (операция Бриккера, 1950).

Если поражение мочевого пузыря сопровождается стенозом тазового отдела мочеточника или пузырно-мочеточниково-лоханочным рефлюксом, поддерживающим хронический пиелонефрит, то показан уретероинтестинальный анастомоз. Способы его выполнения различны. Предложены методики двух- и трехмоментного замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом, но общее признание получила одномоментная операция, как более простое вмешательство. Техника операции и последовательность выполнения ее этапов варьируют. Доступ к мочевому пузырю может быть внебрюшным и чрезбрюшным; последний позволяет одномоментно оценить топографоанатомические соотношения между мочевым пузырем и кишечником, выбрать трансплантат и вариант пластики в зависимости от длины и подвижности брыжейки, размеров и расположения мочевого пузыря. Длина трансплантата из тонкой кишки не должна превышать 20 см, а из сигмовидной — 10-12 см. Использование более длинных трансплантатов ведет к застою мочи, слизи, образованию свищей, атонии искусственного мочевого резервуара.

Основные этапы операции: 1) перед началом операции в мочевой пузырь вводят резиновый катетер или буж, который служит ориентиром во время операции и проводником для выведения дренажей при ее завершении; 2) нижнесрединная лапаротомия (см.) — выбор трансплантата, резекция кишки и восстановление ее целости; обработка трансплантата 3% р-ром перманганата калия и антибиотиками (канамицин, мономицин, левомицетин, гентомицин); 3) смена операционного белья, инструментов, обработка рук хирурга; 4) поперечное рассечение брюшины над мочевым пузырем, ее отслоение, взятие детрузора мочевого пузыря на держалки, резекция пузыря, размеры к-рой определяются характером и распространенностью патол, процесса, толщиной и ригидностью стенки мочевого пузыря; 5) подшивание трансплантата к культе мочевого пузыря однорядным кетгутовым швом с узлами вне полости резервуара; 6) перитонизация анастомоза; 7) при необходимости выполнения пересадки мочеточника в кишечный трансплантат — вскрытие над ним заднего листка брюшины, выведение мочеточника в брюшную полость, выделение его до мочевого пузыря и пересечение; пузырный конец мочеточника завязывают, а почечный дренируют до лоханки; 8) мочеточниковокишечный анастомоз выполняют обычно туннелизацией под слизистую оболочку кишечного трансплантата; 9) дренирование мочевого резервуара но уретре либо путем цистостомии. При операциях по поводу рака необходимо дренирование тазовой клетчатки по Мак Уортеру-Буяльскому (см. Мочевой пузырь).

Успех операции обеспечивается герметичностью анастомозов, тщательной экстраперитонизацией, хорошим дренированием. Непосредственные послеоперационные осложнения в первые 15 сут. (парез кишечника и перитонит, непроходимость, несостоятельность кишечного анастомоза либо кишечно-пузырного соустья) составляют ок. 9% от общего числа операций. Немедленная релапаротомия — единственная возможность спасти больного; задержка с выполнением этой операции ведет к неблагоприятному исходу. В послеоперационном периоде контрольное рентгенол, исследование выявляет степень восстановления емкости мочевого резервуара (рис. 2) и функцию наложенного анастомоза.

Поздние осложнения наблюдаются в 30% операций. К ним относятся камнеобразование, стенозы кишечно-пузырного или мочеточниково-кишечного анастомоза, рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса. Они возникают в отдаленные сроки — 5 лет и более.

Библиография Войно-Ясенецкий А.М. Энтероцистопластика после цистэктомии с восстановлением естественного пути мочеиспускания, Урол, и нефрол., № 1, с. 60, 1975, библиогр.; Гаспарян А.М. и Цветов Е. П. Пластика мочевого пузыря отрезками тонкой кишки, Ярославль, 1960, библиогр.; Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973, библиогр.; Моча лова Т. П. Туберкулез мочевых путей, Ташкент, 1976; Фрумкин А. П. Наш опыт интестинальной пластики в урологии, Урология, № 3, с. 10, 1960, библиогр.; Сibert J. L’enterocystoplastie dans le traitement de la cystite chronique tuber-culeuse, J. Urol. Nephrol., t. 71, p. 373, 1965; Сouyelaire R. La «petite vessie» des tuberculeux genito-urinaires, essai de classification, place et variantes des cysto-intestino-plasties, ibid., t. 56, p. 381, 1950; Faxen А., Koсk N. G. a. Sundin T. Long term al results after ileocystoplasty, Scand. J. Urol. Nephrol., v. 7, p. 127, 1973; Schmidt J. D. a. o. Complications, results and problems of ileal conduit diversions, J. Urol. (Baltimore), v. 109, p. 210, 1973.

Т. П. Мочалова.

Источник

УРЕТЕРОПЛАСТИКА

УРЕТЕРОПЛАСТИКА (греч. ureter мочеточник + plastike ваяние, пластика) — оперативное вмешательство на мочеточнике, выполняемое с целью восстановления оттока мочи.

В зависимости от локализации поражения Уретеропластика может быть выполнена в лоханочно-мочеточниковом сегменте или на протяжении мочеточника в его брюшной и тазовой частях. В качестве материала для пластики используют собственные ткани больного, напр, лоскут лоханки, мочевого пузыря, участок кишечника, а также аллопластические протезы. С помощью Уретеропластики восстанавливают естественные мочевые пути либо создают новые пути для отведения мочи (через кишечник, кожный свищ).

Показанием для Уретеропластики служит нарушение проходимости мочеточника (см.) при стриктурах, пороках развития, сврпцах и других поражениях мочеточников и прилежащих к ним органов. Противопоказания к Уретеропластики — острый воспалительный процесс, общее тяжелое состояние больного.

В предоперационной подготовке большое внимание уделяют санации мочевых путей с помощью антибактериальных лекарственных средств. Для профилактики обострения пиелонефрита назначают антибиотики широкого спектра действия, а в ряде случаев производят дренирование почки (см. Нефростомия, Пиелостомия) в течение 2-3 нед. Важным мероприятием перед операцией является подготовка кишечника. С этой целью больным назначают высококалорийную пищу, лишенную клетчатки, сифонные клизмы ежедневно в течение недели, антибактериальные препараты для подавления микрофлоры кишечника, а за 3 дня до операции — препараты опия для ослабления перистальтики кишечника в ближайшем послеоперационном периоде.

Наиболее простую операцию — резекцию мочеточника с наложением уретероуретероанастомоза конец в конец производят при стриктурах и других дефектах небольшой протяженности; анастомоз конец одного мочеточника в бок другого выполняют при резекции нижней трети одного из мочеточников по поводу опухоли или одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (см. Мочеточник, операции). При обширных анатомических дефектах мочеточника показаны более сложные реконструктивные операции.

Пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте производят обычно при гидронефрозе (см.). Операция Швейцера — Фолея, применяемая при высоком отхождении мочеточника, заключается в воронкообразном расширении прилоханочного его отдела за счет пластики лоханки. С той же целью применяют операцию Альбаррана в модификации А. Лихтенберга — продольное рассечение мочеточника и лоханки в области сужения и наложение широкого уретеропиелоанастомоза. При пластике по Калпу — де Верду для устранения сужения мочеточника большой протяженности используют лоскут, выкроенный из задней стенки лоханки (см. Гидронефроз).

Рис. Схематическое изображение почки, почечных сосудов и мочеточника при стриктуре прилоханочного отдела мочеточника с внутрипочечным расположением лоханки (а) и основные этапы операции (б, в) латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза: б — мочеточник вскрыт продольным разрезом через стриктуру, резецированы лоханка и нижнемедиальный участок почки; в — вид почки и мочеточника после завершения операции (1 — почка, 2 — лоханка, 3 — суженный прилоханочный отдел мочеточника, 4 — почечная артерия, 5 — почечная вена, 6 — большая почечная чашечка, 7 — нижний полюс почки после отсечения нижнемедиального участка, 8 — края резецированной лоханки, 9 — края рассеченного мочеточника, 10 — линия швов анастомоза).

При стриктурах мочеточника большой протяженности, расположенных в верхней его трети, в сочетании с внутрипочечным расположением лоханки показана операция Нейвирта (уретерокаликоанастомоз), при к-рой отсекают нижнюю часть почки и конец резецированного мочеточника анастомозируют с нижней большой почечной чашечкой (см. Гидронефроз; Мочеточник, операции). В 1978 г. Н. А. Лопаткин предложил для лечения этой патологии операцию наложения латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза. Мочеточник не отсекают от лоханки, а рассекают вдоль по стриктуре до здорового участка; резецируют увеличенную лоханку и нижнемедиальный участок почки и накладывают анастомоз, сшивая стенки мочеточника в верхней части с лоханкой, в нижней — с большой почечной чашечкой (рис.). Перед наложением анастомоза в мочеточник вводят шинирующую трубку, к-рую затем выводят через нефростомическое отверстие вместе с дренажем. Шину удаляют через 2 нед. после операции, дренаж — через 3 нед. при восстановившемся оттоке мочи по мочеточнику.

Пластические операции в нижней трети мочеточника представляют собой различные варианты его резекции и создания нового соустья с мочевым пузырем — анастомоз бок в бок, реимплантация, замещение дефекта мочеточника тканями мочевого пузыря (см. Мочеточник, операции; Уретероцистонеостомия).

При нейромышечной дисплазии (см. Мочеточник, пороки развития), основным проявлением к-рой является сужение интрамурального (пузырного) отдела мочеточника и резкое расширение вышележащих отделов, применяют два вида операций. Один из них — пластика мочеточника по Бишоффу — состоит в продольной резекции (иссечении) части расширенного участка мочеточника после его отсечения от мочевого пузыря, формировании трубки и анастомозировании ее с культей мочеточника. Значительные преимущества перед этой операцией имеет пластика мочеточника, предложенная Н. А. и Л. Н. Лопаткиными. После резекции мочеточника формируют дубликатуру в его расширенной части и анастомозируют вновь созданный мочеточник с мочевым пузырем. Особенностью операции является образование антирефлюксного валика из нижнего отдела мочеточника, в связи с чем устье мочеточника приобретает улиткоподобный вид; слепой канал, образовавшийся при создании дубликатуры мочеточника, выполняет функцию клапана, к-рый перекрывает ток мочи из мочевого пузыря к лоханке.

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишки показано при множественных стриктурах мочеточника или облитерации его на большом протяжении, опухолях мочеточника, гигантском гидронефрозе, рецидивирующем нефролитиазе. Противопоказанием является поздняя стадия хрон. почечной недостаточности. Для пластики используют сегменты как тонкой, так и толстой кишки, но чаще применяют тонкую кишку (см. Интестинальная пластика). Для тотальной замены мочеточника используют отрезок кишки длиной 35-40 см на брыжейке вместе с питающими сосудами (без натяжения брыжейки). Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец или бок в бок. Отрезок кишки, используемый для пластики мочеточника, располагают изоперистальтически. При замещении правого мочеточника следят, чтобы поворот брыжейки не привел к нарушению кровоснабжения кишки. Лоханочно-кишечный анастомоз и анастомоз кишки с мочевым пузырем располагают в забрюшинном пространстве. При неизмененных верхних отделах мочеточника может быть выполнено замещение нижней его части петлей тонкой кишки, к-рую проксимально соединяют с неизмененной частью мочеточника, а дистально — с мочевым пузырем. Для замещения обоих дистальных отделов мочеточников петле тонкой кишки придают V-образную форму (см. Интестинальная пластика). Лоханку дренируют с помощью нефропиелостомы и трубки, выведенной из лоханки через вновь созданный мочеточник и мочевой пузырь наружу по мочеиспускательному каналу или через цистостому. Трубку из мочеточника удаляют на 12 -14-й день после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомоза с помощью экскреторной урографии, антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии (см.). Сегмент кишки обеспечивает хороший пассаж мочи, не создает нарушений электролитного баланса; пузырномочеточниковый рефлюкс наблюдается редко. Осложнениями кишечной пластики мочеточников могут быть перитонит, обострение хронической почечной недостаточности, острый пиелонефрит.

Замещение мочеточника аллопластическими протезами производят при обширных его поражениях (опухоли, радиационные стриктуры, нейромышечная дисплазия и др.), когда не могут быть использованы другие способы У. (см. Мочеточник, операции). Особенностью операции является то, что мочевые пути не дренируют. К специфическим осложнениям относят обтурацию протеза солями с развитием недостаточности анастомоза.

Для постоянного или временного отведения мочи при невозможности применения других оперативных методик из-за общего тяжелого состояния больного либо при плохом прогнозе основного заболевания (обтурационная анурия вследствие опухолей женских половых органов или предстательной железы, неоперабельный рак мочевого пузыря с обструкцией интрамуральных отделов мочеточников, удаление мочевого пузыря по поводу обширного опухолевого процесса и резкая дилатация верхних мочевых путей), а также при тяжелой травме мочеточника в качестве первого этапа оперативного лечения проводят имплантацию мочеточников (как правило, обоих) в кожу живота, чаще подвздошной области (уретерокутанеостомия), или в кишечник, в том числе в толстую кишку (уретероколостомия), в сигмовидную кишку (уретеросигмоидеостомия). При пересадке мочеточников в кожу их пересекают над местом обструкции, затем вводят в них дренажные трубки до лоханки и выводят наружу через отверстия в коже, следя за тем, чтобы они не перегибались. Конец мочеточника должен располагаться на 1,5 — 2 см над кожей. Отдельными швами фиксируют его к апоневрозу и коже. Если операция является окончательной, формируют небольшие филатовские стебли и в них имплантируют мочеточники. Это облегчает приспособление мочеприемника и предупреждает мацерацию кожи. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют контролю за правильным положением и функционированием дренажных трубок в мочеточниках. Чаще выполняют различные виды пересадки мочеточников в кишечник. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку — один из наиболее распространенных в наст, время способов отведения мочи, при к-ром в качестве резервуара для нее используют прямую кишку. Противопоказаниями для данной операции являются хрон. заболевания толстой кишки и нарушения функции наружного сфинктера заднего прохода.

При пересадке мочеточников по методу Тихова вскрывают брюшную полость нижним срединным разрезом. После выделения мочеточника через разрез в задней париетальной брюшине пересекают его между двумя лигатурами как можно ближе к мочевому пузырю, подводят к боковой поверхности сигмовидной кишки экстраперитонеально и имплантируют в переднебоковую стенку, захватывая в первый шов адвентициальную оболочку мочеточника, во второй — серозную и мышечную оболочки. Рану листка брюшины ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом на расстоянии не менее 10 см от первого. В прямую кишку вводят на 15 -16 сут. толстую резиновую трубку для отведения мочи. Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок. Наиболее распространена уретеросигмоидеостомия по методу Гудвин-Несбит-Коффи-II. Просвет кишки вскрывают более широко. Проведенный в нее мочеточник расщепляют и сшивают край в край с рассеченной слизистой оболочкой кишки, оставляя в мочеточнике дренажную трубку. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию дренажных трубок, находящихся в мочеточнике и в прямой кишке. Дренажная трубка в прямой кишке находится круглосуточно до 14-16 дней, а затем, когда восстанавливается самостоятельное опорожнение кишки, ее устанавливают только на ночь в течение 5 — 7 дней. Трубки из мочеточников удаляют на 12-14-й день. Проводят интенсивную антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Наиболее частые осложнения пластики этого вида — перитонит и острый пиелонефрит.

Библиогр.:

Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза, пер. с чешек., Прага, 1963;

Лопаткин Н. А. и Крендель Б. М. Отдаленные результаты уретерокалико-анастомоза, У рол. и нефрол., № 2, с. 21, 1975; Лопаткин Н. А. и Лопаткина Л. Н. Об оперативном лечении нервно-мышечной дисплазии мочеточника, там же, № 3, с. 25, 1973; Кuss R. а. Chatelain C. Surgery of the ureter, В. а. о., 1975.

H. А. Лопаткин, А. Г. Мартов.

Источник