Эндометриоз в мочевом пузыре и беременность

Эндометриоз – это появление клеток внутреннего слоя матки (эндометрия) в нетипичных местах: на брюшине, в яичниках, маточных трубах, стенке и шейке матки, в мочевом пузыре, прямой кишке и других органах и тканях.

Почему это происходит? Причины эндометриоза

Однозначного ответа на этот вопрос у врачей нет. В целом картина выглядит так.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется «эндометрий». Эта слизистая оболочка состоит из двух слоев – базального и функционального. Функциональный слой отторгается каждый месяц во время менструации, если не наступает беременность. В следующий месяц эндометрий вновь вырастает за счет размножения клеток базального слоя, под воздействием гормонов яичников, в частности, эстрогенов и прогестерона.

Эстрогены (гормоны первой половины менструального цикла) способствуют разрастанию внутреннего слоя матки и созреванию яйцеклетки. После овуляции количество эстрогенов уменьшается, яичники начинают секретировать прогестерон, который подавляет рост эндометрия и способствует развитию в нем желез, подготавливая его к внедрению оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, то уровень эстрогенов и прогестерона падает, эндометрий отторгается маткой, и это внешне проявляется менструацией. Выделения при менструации – это смесь крови и фрагментов отслаивающегося эндометрия.

Итак, для возникновения эндометриоза необходимо как минимум два фактора: нарушение гормонального фона и снижение иммунитета.

Гормоны при эндометриозе: дисбаланс обеспечен

Эндометриоз не развивается в организме женщины, если у нее нет сбоя в работе гормональной системы. Регуляция работы женской половой системы контролируется множеством гормонов, вырабатываемых железами головного мозга (гипоталамусом, гипофизом) и яичниками. Причем сами яичники находятся под контролем гипоталамуса. Гормоны при эндометриозе ведут себя «неправильно»: в организме нарушается соотношение эстрогенов и прогестерона. Это приводит к подавлению овуляции и разрастанию эндометрия, который затем отторгается, вызывая кровотечение. Отдельные клетки незрелого эндометрия забрасываются в нетипичные места – так и образуются очаги эндометриоза.

Нарушение иммунитета и эндометриоз

Другая причина эндометриоза – нарушение иммунитета. Иммунная система человека устроена так, что защищает организм от любых «необычных» белков, разрушая «чужие» белки инфекций, инородных тел или клеток опухолей. Точно так же она уничтожает клетки, нехарактерные для той или иной ткани, в частности, клетки эндометрия, попавшие в «неположенные» для них места. Практически у всех женщин при менструации выделения выходят не только наружу (через влагалище), но частично забрасываются по трубам в брюшную полость, стенку матки, яичники, а также в кровь и разносятся по всему организму. В норме попавшие в брюшную полость менструальные выделения быстро уничтожаются специальными защитными клетками. Эндометриоз возникает, когда иммунная система перестает распознавать клетки эндометрия в других тканях, позволяя им беспрепятственно размножаться в любом месте.

После того как клетки эндометрия приживаются на новом месте, они продолжают существовать по законам менструального цикла так, как они это делали, находясь в полости матки – в первой половине цикла они активно размножаются и разрастаются, а когда приходит менструация, отторгаются в брюшную полость, приводя к образованию новых очагов эндометриоза. Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные доброкачественные кисты. Эндометриоз тела матки (аденомиоз) возникает при внедрении клеток эндометрия в мышечный слой матки. В редких случаях очаги эндометриоза могут обнаруживаться в самых различных органах и тканях организма. Так, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия разносятся по организму лимфатической или кровеносной системой.

В период беременности, климакса и менопаузы очаги эндометриоза подвергаются обратному процессу, что приводит к улучшению состояния женщины.

Симптомы эндометриоза: если болит живот…

В редких случаях женщина даже не подозревает о наличии у нее эндометриоза, так как он может протекать, абсолютно никак себя не проявляя. Но гораздо чаще это заболевание серьезно нарушает самочувствие. Один из главных симптомов эндометриоза – боли внизу живота, связанные с менструальным циклом. Они утихают в начале  цикла, нарастают к его концу, становясь особенно сильными во время месячных. Боль чаще всего бывает двухсторонней, порой сопровождается ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу. Дискомфорт и боль могут проявиться и при половом контакте, а также при дефекации. Иногда боли бывают настолько выраженными, что сексуальная жизнь становится невозможной. Их причина кроется в раздражении «менструирующими» эндометриодными очагами нервных окончаний брюшины. Это вызывает формирование спаек (соединительнотканных тяжей) в брюшной полости, которые, в свою очередь, приводят к запорам вплоть до кишечной непроходимости, а также частым, болезненным мочеиспусканиям. Практически все женщины, больные генитальным эндометриозом, жалуются на боли во время полового контакта. Другим признаком этого заболевания являются длительные месячные, темные кровянистые мажущие выделения до и после менструации, а также кровотечения между месячными. Цикл становится нерегулярным или укорачивается, а менструации – обильными, со сгустками, и болезненными. Женщина постоянно страдает от кровопотери, что приводит к анемии. А эндометриоз матки проявляется кровянистыми выделениями после полового контакта.

Нередко это коварное заболевание отражается и на эмоциональном состоянии женщины: постоянные боли, нарушения в сексуальной сфере, трудности с зачатием приводят к раздражительности, неуравновешенности и депрессиям.

Планирование беременности при эндометриозе

Считается, что эндометриоз и беременности не очень совместимы. Эндометриоз может нарушать процессы созревания яйцеклетки и ее выхода в маточную трубу (овуляции). Понятно, что все это не может не отразиться на возможности зачатия, и шансы забеременеть при эндометриозе, к сожалению, уменьшаются. Кроме того, при длительном течении эндометриоза в половых органах часто образуются спайки, что увеличивает риск развития бесплодия. Особенно опасны в этом отношении спайки в маточных трубах и яичниках, которые создают препятствие для продвижения яйцеклетки, что делает невозможной ее встречу со сперматозоидом и зачатие.

Вместе с тем эндометриоз не является «гарантией» абсолютного бесплодия. Есть доказанные факты случайного обнаружения этого недуга у женщин, которые никогда не имели проблем с зачатием. Также многим женщинам удается наконец забеременеть после эндометриоза.

Как ставится диагноз?

Предположить диагноз эндометриоз врач способен при обычном гинекологическом осмотре: например, он может увидеть его очаг на шейке матки или прощупать во влагалище болезненные уплотнения. Также доктор обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Для подтверждения или уточнения диагноза используются УЗИ малого таза, магнитно-резонансная томография, кольпоскопия (осмотр влагалища и шейки матки с помощью микроскопа), гистероскопия (осмотр полости матки при помощи специального прибора гистероскопа) и лапароскопия. Последний метод является «золотым стандартом» диагностики эндометриоза. Это щадящая хирургическая операция, которая позволяет обследовать брюшную полость под увеличением (при помощи специального прибора – лапароскопа) через небольшие отверстия в брюшной стенке. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и взять из них биопсию (кусочки ткани) для подтверждения диагноза. Без лапароскопии наличие эндометриоза можно только предполагать.

Лечение и планирование беременности после эндометриоза

Сразу надо отметить, что лечение эндометриоза – это длительный процесс. Могут применяться консервативные, оперативные и комплексные методы. При выборе способа лечения специалист учитывает возраст пациентки, тяжесть течения болезни, планирует ли женщина беременность после эндометриоза.

При консервативном лечении эндометриоза назначаются в первую очередь гормональные препараты.

В зависимости от того, на каком участке гормональной регуляции был выявлен сбой, доктор подберет соответствующие лекарства для исправления нарушения.

Обязательно проводят лечение железодефицитной анемии при помощи препаратов железа и специальной диеты. Назначаются также иммуномоделирующие, обезболивающие и кровоостанавливающие препараты. Устранить эндометриоидные очаги практически невозможно, но лечение позволяет справиться с болью и привести в порядок менструальный цикл, что увеличивает шансы женщины забеременеть после эндометриоза.

В некоторых случаях, например, когда из-за эндометриоза образуются спайки, приходится прибегнуть к оперативному лечению. Чаще всего используют лапароскопию, позволяющую наименее травматично удалять очаги пораженной ткани и спаечные образования.

При лечении эндометриоза часто комбинируют консервативное и оперативное лечение. К сожалению, полностью избавиться от этой болезни удается редко, лечение лишь позволяет приостановить недуг, что дает временную фору для наступления беременности.

Эндометриоз и беременность

После консервативного лечения планировать зачатие рекомендуется не ранее, чем через 3 месяца после проведенного курса терапии, чтобы организм будущей мамы смог полностью восстановиться.

Оперативное вмешательство, наоборот, предполагает скорое наступление беременности после эндометриоза (если не назначен комбинированный курс – сочетание оперативного и гормонального лечения). Многие врачи советуют перед тем, как проводить хирургическое лечение эндометриоза, убедиться в том, что бесплодие не вызвано другими нарушениями. Если возможных причин бесплодия несколько, рекомендуется сначала устранить все другие проблемы и только затем делать операцию по поводу эндометриоза. Это связано с тем, что эффект от операции длится недолго – шансы на беременность после эндометриоза увеличиваются лишь в первые 6–12 месяцев после хирургического вмешательства.

В среднем 90% женщин, получающих консервативное лечение по поводу эндометриоза легкой и средней степени тяжести, удается забеременеть без операции в течение 5 лет.

Течение беременности при эндометриозе

Хотя считается, что беременность и эндометриоз не очень совместимы, все же забеременеть при этом заболевании можно, причем, даже без лечения недуга. Во время беременности эндометриоз, как правило, не лечат, а занимаются этим уже после рождения малыша.

Исключение составляют лишь случаи, когда у будущей мамы обнаруживают эндометриоидную кисту яичника: если есть опасность ее разрыва или перекрута, то планируется операция, которую обычно проводят на сроке 16–20 недель беременности (этот период наиболее безопасен для плода).

Сочетание беременности с эндометриозом требует особого внимания врачей. Беременность нередко приходится поддерживать при помощи гормонов для профилактики невынашивания. Угроза прерывания может возникнуть в первом и втором триместрах из-за недостатка в организме женского полового гормона прогестерона, который необходим в этот период для правильного развития беременности и подавления сокращения мускулатуры матки. После формирования плаценты вероятность выкидыша снижается. Сам по себе эндометриоз больше ничем плоду не угрожает и на его развитии никак не сказывается.

Эндометриоз определяется как наличие ткани эндометрия вне полости матки. Чаще всего патология диагностируется у женщин в возрасте 25-45 лет, но может развиться и после менопаузы, в том числе у женщин, которые не рожали. 

Статистика показывает, что эндометриоз разного типа затрагивает 10-20% всего женского населения. Очаги эндометриоза обнаруживаются в яичниках, маточно-крестцовых связках, шейке матки, влагалище, а также в паховом канале, правой плевральной полости, носовых пазухах. Эндометриоз органов мочевыводящих путей встречается только у 1-2% пациентов с этим заболеванием – чаще всего это касается мочевого пузыря (81%), реже мочеточника (15%) и в единичных случаях почек (4%) [1].

Причины развития эндометриоза органов мочевыделения

Существует несколько теорий формирования очагов эндометриоза. Наиболее популярна теория миграции, объясняющая их происхождение распространением через застойные явления и метастазирование через лимфатические или кровеносные сосуды. 

В основе основой эбриологической теории лежит метаплазия, связанная с остатками протока Мюллера или Вольфа, и иммунологические нарушения. Несомненную роль играет ятрогенный фактор и появление заболевания после операции [2].

Симптомы и особенности протекания эндометриоза

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, но он может иметь злокачественное клиническое течение. Также возможны трансформация рака и образование опухоли, называемой эндометриомой, а также сосуществование с раком яичника [3]. Патология приводит к нарушениям менструального цикла и фертильности в виде чрезмерных и длительных менструальных периодов, периодических нарушений овуляции. 

Достоверно определено, что бесплодием страдают 30-40% женщин с эндометриозом. Нарушения фертильности возникают в результате изменений анатомических состояний (фиброз, спайки) и эбриотоксических факторов (простагландины, цитокины).

Симптомы возникают в результате наличия ткани эндометрия в малом тазу, а вторичные – в результате охвата отдельных участков мочевыводящих путей. Они идентичны таковым при интерстициальном цистите [4]. 

Гематурия является патогномоничным симптомом, если она возникает циклически, но это происходит только у 20% пациенток [5]. Симптомы усиливаются за 3-4 дня до менструации, затем постепенно уменьшаются и исчезают после ее окончания. 

Тазовая боль вызвана воспалительными изменениями, механическим давлением и выработкой простагландина, но не стоит забывать о психологическом факторе. Болезненные менструации возникают в результате отделения эндометрия во время менструации. Он уменьшается во время беременности или при приеме прогестагенов, которые блокируют овуляцию и менструацию. Усиливает боль глубокая инфильтрация (> 5 мм)[6].

Эндометриоз мочевого пузыря

Есть две формы эндометриоза мочевого пузыря. 

• Внешняя форма включает в себя серозную или брюшную поверхность мочевого пузыря.
• Внутренний эндометриоз занимает мышцы детрузора [7]. У 43-50% пациентов это связано с ятрогенной имплантацией во время тазовых операций. 

Эндометриоз

Симптомы и диагностика эндометриоза мочевого пузыря

Симптомы эндометриоза мочевого пузыря:

• симптомы раздражения мочевого пузыря – 75% пациентов;
• боль лобкового симфиза, которая исчезает после мочеиспускания – доминирующий симптом – 38-78%;
• гематурия во время менструации – диагностируется у 1/3 пациентов – 19-30%;
• менструально-зависимая частота и срочность мочеиспускания – у 2/3 пациенток – 41-71%; 
• дизурия – 14-21%; 
• никурия – 50-75%;
• недержание мочи – 21%;
• опухоль, пальпируемая в малом тазу, обнаруживается у 50% пациентов [8, 9]. 

В исключительных случаях может возникнуть пузырно-влагалищный свищ. 

Дифференциальный диагноз должен включать рак, интерстициальный цистит, варикозное расширение вен, воспалительный инфильтрат и гемангиому.

Диагностические методы:

• Опрос. При диагностике следует обратить внимание на циклическое возникновение симптомов.
• Обследование через влагалище или прямую кишку. Выявляет аномальную массу у 40-50% пациентов. Обычно это спайки яичников или небольшие, нерегулярные, болезненные утолщения в полости Дугласа или маточно-крестцовой связки. 
• Рентгенологическое исследование, УЗИ. Может выявить дефекты наполнения мочевого пузыря, а ультразвуковое исследование мочевого пузыря часто дополняет изображение опухоли. На цистоскопических изображениях у 90% женщин видны отеки и кровоизлияния разного цвета на задней стенке или в верхней части мочевого пузыря, одинарные или множественные, различных размеров, иногда достигающие 8 см. 
• Цистоскопия. Существует три фазы развития заболевания, которые соответствуют изменениям, видимым при цистоскопии. Красная фаза характеризуется периодом пролиферации, черная – неоваскуляризацией, белая – фиброзом [8]. 
• Глубокая биопсия (ТУР). Необходима для дифференциации с опухолью. Гистопатологическое исследование образцов, взятых щипцами, может выявить только нормальную или воспаленную слизистую оболочку. Исследование образцов показывает наличие эндометрия или только железистой уретры без стромы. Часто встречаются сосуществующие цистит и кисты. 

Эндометриоз на снимке УЗИ

Лечение эндометриоза мочевого пузыря

Лечение зависит от тяжести дискомфорта, степени заболевания, продолжительности, возраста и пожеланий пациентки в отношении дальнейшей фертильности. Основная цель терапии заключается в контроле текущего процесса заболевания, уменьшении дискомфорта с помощью наименее инвазивных методов и поддержании нормальной функции почек. 

Снижает эффективность фармакотерапии усиленная десмопластическая реакция в стенке мочевого пузыря. 

У пациентов, у которых нет препятствий для оттока мочи из верхних мочевых путей, вызванных вовлечением выхода мочеточника с опухолью эндометрия, возможна только гормональная терапия, которая направлена ​​на подавление месячного цикла и изменений эндометрия [10]. 

• Чаще всего в лечении используется даназол – стероид со слабым андрогенным эффектом, ингибирующий синтез и секрецию эндогенных гипофизарных гонадотропинов. Этот препарат – синтетическое производное 17-этинил тестостерона. Он вызывает снижение ЛГ и ФСГ, что приводит к угнетению овуляции. Применяется перорально в дозе 600-800 мг в сутки в течение 6 месяцев. Лечение способствует устранению симптомов эндометриоза, очень редко – исчезновению обструкции мочеточника, появившейся в результате массивных спаек. Но даназол часто (85% случаев) вызывает побочные эффекты, например, увеличение веса, прыщи, гирсутизм, изменения голоса, приливы и атеросклероз. 
• Для непрерывной терапии можно использовать прогестин – ацетат медроксипрогестерона 10-30 мг / сут перорально, противозачаточные таблетки – эстроген и прогестин. 
• Наилучшие результаты получены при использовании аналогов LHRH. Они приводят к гипогонадотропному гипогонадизму за счет снижения уровня эстрогена в сыворотке, что приводит к некрозу и абсорбции тканей эндометрия. Их эффективность сравнима с эффективностью даназола, но они дают меньше побочных эффектов. 

Комбинированная терапия с применением эстрогена и гестагена не рекомендуется.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Лапароскопия используется в диагностических целях (биопсия), но ее также можно использовать для удаления видимых изменений, восстановления нормальных анатомических отношений, а также для прерывания нервных путей при лечении боли (резекция маточно-крестцовых нервов, пре-сакральная неврэктомия). 

Хирургическое лечение включает удаление или разрушение локальных поражений, гистерэктомию, двустороннюю овариэктомию (рецидив в 8 раз реже, чем после выхода из яичников), а также прерывание нейрональных путей при лечении боли [11]. 

Лечение местного поражения должно охватывать всю толщину стенки мочевого пузыря. Выбор следует делать между трансуретральной резекцией (ТУР), частичной резекцией мочевого пузыря и, иногда, цистэктомией [12]. Следует помнить, что после ТУР рецидивы часто возникают после прекращения медикаментозного лечения. 

Рекомендация Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) включает анальгетическое лечение и введение аналога LHRH в течение не менее 3 месяцев или даназола за 6 месяцев до операции. 

Также могут быть эффективными оральные контрацептивы или медроксипрогестерона ацетат депо. 

Следует подчеркнуть, что лечение аналогами LHRH – общепринятая процедура у женщин с хронической болью в области таза даже без хирургического подтверждения эндометриоза. 

У бессимптомных пациенток из-за непредсказуемого течения заболевания приемлемо поведение ожидания.

Эндометриоз мочеточника

Эндометриоз мочеточника может возникать в одностороннем или двустороннем варианте (19%). Существует два типа эндометриоза мочеточника: внешний (75-85%), характеризующийся инфильтрацией адвентиции или окружающих тканей, и внутренний, при котором инфильтрация покрывает стенки мочеточника или процесс распространяется на его просвет [13]. 

Клиническое течение может симулировать опухоль. Эндометриоз мочеточника встречается редко, но может привести к повреждению почек. 

Симптомы и диагностика эндометриоза мочеточника

Симптомы типичны для эндометриоза, расположенного в малом тазу, а дискомфорт связан с менструацией. Патология сопровождается:

• болями в поясничной области (17-26%);
• болями в животе (24-45%);
• дизурией (9-15%);
• гематурией (13-18%);
• пальпируемой опухолью таза (13-14%). 

Часто появляется гидронефроз. В случае заражения, а также – если он двусторонний с почечной недостаточностью (2-4%), это может привести к сепсису. 

У половины пациентов застой в верхних мочевых путях протекает бессимптомно. 

Дифференциация должна включать доброкачественную или злокачественную опухоль мочеточника, туберкулез, а также ятрогенный стеноз мочеточника [14].

Диагностика включает ряд исследований:

• УЗИ почек, урография. Из-за рисков развития гидронефроза пациентам с эндометриозом рекомендуется выполнять обычное ультразвуковое исследование и / или урографию, несмотря на дисбаланс тестов визуализации. 
• Пиелография. Восходящая пиелография может выявить сужение или особенности опухоли в тазовом мочеточнике. Чаще всего мочеточниковый катетер нельзя вводить выше стеноза, который расположен на 3-4 см от устья мочеточника мочевого пузыря. 
• Уретроскопия с отбором образцов. Уретроскопия помогает в дифференциальной диагностике. 

Лечение эндометриоза мочеточника

Медикаментозное лечение является паллиативным и должно использоваться только в случае нормальной почечной функции, с возможным небольшим застоем в верхних мочевых путях. Оправданы гормональная терапия и тщательное наблюдение, основанные на периодических визуальных тестах и определении сывороточного креатинина. 

Хирургическое лечение рекомендуется пациенткам старше 35 лет и включает удаление фрагмента мочеточника. Операция, как правило, очень сложна из-за рубцов и обширных спаек, фиброза и сильного воспаления. Возможно испарение поражений и их разрушение in situ с помощью электрохирургии или лазера [15]. 

К сожалению, нефрэктомия проводится у 25-50% пациентов, в основном из-за диагноза опухоли или обструктивной нефропатии, а также из-за общих симптомов – овариэктомии с гистерэктомией или без нее. В любом случае следует помнить о возможности раковой трансформации в аденокарциному.

Эндометриоз органов мочевыделения встречается редко, но следует помнить, что это заболевание может диагностироваться у женщин с необъяснимыми симптомами патологий мочевыводящих путей, особенно с болью и / или гематурией, возникающими во время менструации.

Источники

1. Шук Т. Е., Нюберг Л. М.: Эндометриоз мочевыводящих путей. Урология. 1988, 31, 1-6.
2. Орал Э., Аричи А.: Патогенез эндометриоза. Obstet Gynecol Clin North Am. 1997, 24, 219-33.
3. Стерн Р.К., Дэш Р., Бентли Р.К .: Злокачественные новообразования при эндометриозе: частота и сравнение яичникового и экстраовариального типов. Int J Gynecol Pathol. 2001, 20, 133-9.
4. Sircus SL, Sant GR, Ucci AA: эндометриоз детрузора мочевого пузыря, имитирующий интерстициальный цистит. Урология. 1988, 32, 339-42.
5. Payne CK, Whitmore KE, Philadelphia: Williams & Wilkins; 1991. Мочеполовой эндометриоз. Серия обновлений AUA, урок 15.
6. Ball TL, Platt MA: урологические осложнения эндометриоза. Am J Obstet Gynecol. 1962, 84, 1516-9.
7. Девал Б., Даной X., Купить JN: Эндометриоз мочевого пузыря. По поводу 4 случаев и обзора литературы. Гинекол Обстет Фертил. 2000, 28, 385-90.
8. Скор А.Б., Уоррен М.М., Мюллер-младший ЭД: Эндометриоз мочевого пузыря. Урология. 1977, 9, 689-91.
9. Гайда М., Тилоч Дж., Тилох Ф.: Эндометриоз мочевого пузыря. Int Urol Nephrol. 1999, 31, 39-44.
10. Westney OL, Amundsen CL, McGuire EJ: эндометриоз мочевого пузыря; консервативный менеджмент. Дж Урол. 200, 163, 1814-7.
11. Олив Д.Л., Притц Е.А.: Лечение эндометриоза. N Engl J Med. 2001, 345, 266-75.
12. Верчеллини П., Мещия М., Георгий О.Д .: Эндометриоз детрузора мочевого пузыря: клинико-патогенетическое значение. Дж Урол. 1996, 155, 84-6.
13. Laube DW, Calderwood GW, Benda JA: Эндометриоз, вызывающий обструкцию мочеточника. Акушерство и гинекология. 1985, 65, 69-71.
14. Аппель РА: двусторонняя непроходимость мочеточника, вторичная по отношению к эндометриозу. Урология. 1988, 32, 151-4.
15. Zaneta G., Webb MJ, Segura JW: Эндометриоз мочеточника, диагностированный при уретероскопии. Obset Gynecol 1998, 91, 857-9.

Поделиться ссылкой: