Экспериментальная хирургия мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря – описание заболевания

О мочевом пузыре

Мочевой пузырь представляет собой мышечный непарный орган, расположенный в полости малого таза. Его основной функцией является сбор мочи, поступающей из почек по двум мочеточникам, левому и правому. При сокращении пузыря моча попадает в мочеиспускательный канал и выводится из организма. Мочевой пузырь состоит из трех частей — шейку, стенки и дно, имеет овальную форму и объем 0,3-0,5 л у взрослого человека.

Причины рака мочевого пузыря

По статистике, рак мочевого пузыря чаще всего возникает у людей старше 60 лет.

Также факторами риска является:

  1. Курение
  2. Работа на вредном производстве
  3. Хроническое воспаление мочевого пузыря
  4. Наследственная предрасположенность

Симптомы рака мочевого пузыря

Среди основных проявлений можно выделить:

  1. Кровь в моче и семенной жидкости
  2. Частые позывы на мочеиспускание в сочетании с чувством неполного опорожнения мочевого пузыря
  3. Боль в паховой области или над лобком
  4. Отеки нижней половины тела
  5. Запоры и нарушение отхождения газов, приводящие к частому вздутию живота
  6. Анемия вследствие частых кровотечений

При заболевании развивается хроническая интоксикация, которая проявляется резким снижением веса, сильным утомлением и слабостью, бледностью и повышенной температурой тела.

Рост и стадии рака мочевого пузыря

Заболевание протекает в несколько стадий, определение которых очень важно на этапе диагностики — именно от этого зависит схема лечения.

Стадия 0

Ее еще называют предраком: у пациента нет симптоматики, опухоль тоже отсутствует, но уже появились атипичные клетки. Как правило, обнаруживается случайно на профилактическом обследовании. Является прогностически наиболее благоприятной.

Стадия 1

На этой стадии появляется опухоль, фиксированная к слизистой оболочке мочевого пузыря. Симптоматика отсутствует и заболевание диагностируется случайно. Как правило, для благоприятного прогноза достаточно консервативного лечения.

Стадия 2

На этом этапе новообразование начинает прорастать в мышечный слой органа, лимфатические узлы не страдают.

Стадия 3

«Проходя» весь мочевой пузырь, опухоль начинает прорастать в окружающие ткани и органы — во влагалище у женщин и предстательную железу и яички у мужчин.На данном этапе уже присутствует симптоматика: кровь в моче, отеки ног и половых органов, интенсивная боль при мочеиспускании.

Стадия 4

Терминальный период заболевания, для которого характерно распространение опухолевых клеток далеко за пределы органа. Это сопровождается резким снижением веса, слабостью, анемией и постоянной болью внизу живота.

Диагностика рака мочевого пузыря

При диагностике рака мочевого пузыря нужно не только поставить диагноз, но и положение опухоли, ее размеры и стадии развития. А также оценить функциональную активность почек, мочевого пузыря и мочеточников.

Среди лабораторно-диагностических методов исследования при раке мочевого пузыря информативны:

  1. Цистоскопия — эндоскопическое исследование внутренней поверхности мочевого пузыря, позволяющая определить месторасположение опухоли, ее внешний вид и размеры, а также оценить состояние устьев мочеточников.
  2. Цитологическое исследование осадка мочи: информативным является определение крупных клеток различных размеров и форм.
  3. Экскреторная урография — рентгенологическое исследование мочевыводящих путей с контрастным веществом
  4. МРТ — самый точный метод исследования, позволяющий получить послойные срезы органа в высоком разрешении и тщательно изучить опухоль

Лечение рака мочевого пузыря

Комплекс лечебных мер подбирается индивидуально для каждого пациента в зависимости от состояния его здоровья и стадии заболевания.

На начальной стадии заболевания, как правило, достаточно трансуретральной резекции и закреплении результата с помощью химио-, иммуно- или лучевой терапии.

При прорастании опухоли сквозь стенки мочевого пузыря проводится цистэктомия, то есть полное удаление мочевого пузыря с формированием нового резервуара и пути отведения мочи. Помимо этого удаляются тазовые лимфатические узлы, предстательная железа и семенники у мужчин, матки и части влагалища — у женщин.

Для уменьшения опухоли и уничтожения клеток атипичных клеток в кровотоке и лимфатических узлах перед операцией проводится химиотерапия.

Если размер опухоли превышает 3 см, то химиотерапия проводится также и после оперативного вмешательства.

Формирование нового пути накопления и выделения мочи хирургическим путем может осуществляться несколькими способами.

Отведение мочи с механизмом удержания:

  1. Континентная стома — формирование «емкости» внутри тела, опорожняющейся опорожняется с помощью самокатетеризации
  2. Пересадка мочеточников в прямую кишку
  3. Ортотопический «мочевой пузырь» — формирование нового «мочевого пузыря» из участка тонкой кишки
Читайте также:  Исследования при раке мочевого пузыря

Отведение мочи без удержания:

  1. Уретерокутанеостомия — операция по выведению мочеточников на поверхность кожи
  2. Илеокондуит (участок тонкой кишки располагается между мочеточниками и кожей), формирование уростомы на передней брюшной стенке

Любой вариант отведения мочи способен обеспечить удовлетворительное качество жизни, однако требует достаточно длительной адаптации.

Врач может осуществить радикальную цистэктомию с помощью:

  1. Открытой операции, требующей большого разреза на передней брюшной стенке
  2. Лапороскопии через несколько проколов в брюшной стенке
  3. Хирургического робота da Vinci

До недавнего времени основным вариантом цистэктомию была открытая операция, которая осуществлялась через разрез размером 20-25 см. Это сопровождалось обильной потерей крови и рассечением так называемых «корсетных мышц», поэтому период восстановления был болезненным и длительным, а пациенту требовалось ношение специального корсета.

В настоящее время хирурги предпочитают малоинвазивные операции с минимальной травматичностью, в том числе с использованием высокотехнологичного хирургического робота да Винчи.

Как работает хирургический робот da Vinci

Робот da Vinci позволяет провести удаление мочевого пузыря через несколько маленьких разрезов. Хирург имеет четкое 3D изображение органов и может выполнять точнейшие манипуляции в брюшной полости пациента. Миниатюрные инструменты имеют семь степеней свободы и управляются специалистом с помощью специальных джойстиков-манипуляторов. Это позволяет добиться высоких результатов при минимальной травматизации окружающих тканей.

Цистэктомия с помощью хирургического робота да Винчи помогает снизить риск летального исхода и повышает вероятность благоприятного прогноза заболевания.

За последнее десятилетие c помощью хирургического робота da Vinci успешно проведено более 7 000 000 операций по всему миру.

Преимущества роботической операции da Vinci

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря с помощью системы da Vinci позволяет провести цистэктомию через минимальный разрезы, что в свою очередь минимизирует кровопотерю и необходимость в переливании крови во время операции, а также снизить продолжительность госпитализации и сократить реабилитационный период.

Высокотехнологичная операция позволяет восстановить функциональные возможности мочевыделительной системы в кратчайшие сроки.

Хирургическое лечение рака мочевого пузыря с помощью робота da Vinci способствует:

  1. Уменьшению повреждения здоровых тканей в ходе операции
  2. Снижению интенсивности боли и дискомфорта в постоперационный период
  3. Сведению к минимуму кровопотери и необходимости в переливании крови
  4. Минимизации риска инфицирования и других осложнений
  5. Избежать больших разрезов и заметных постоперационных шрамов и рубцов
  6. Оперативному возвращению к привычной жизни
  7. Получению высокого результата от проведенного лечения

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках

Источник

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря это, пожалуй, наиболее тяжелый врожденный порок развития в урологии, при котором отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (живота). Вся моча изливается наружу, половой член не имеет уретры, мочеиспускательный канал и головка члена расщеплены по дорсальной поверхности. Кавернозные тела укорочены за счет разошедшихся в стороны лонных костей. Слизистая мочевого пузыря под воздействием памперсов или пеленок подвергается эррозии и кровоточит, далее возникают полипы и признаки булезного воспаления. Не­которые из аномалий по внешнему своему виду вызы­вают просто шоковое состояние у людей, с ними стал­кивающихся. Экстрофия мочевого пузыря встречается довольно редко. В среднем частота порока колеблется от 1 : 10000 до 1 : 50000 новорожден­ных.

Аномалии группы «экстрофия-эписпадия» представ­ляют собой сочетание ряда пороков, объединенных единой этиологией и наличием по вентральной поверх­ности дефекта как минимум части мочевого пузыря и уретры. Проявления этой патологии варьируют от головчатой эписпадии до клоакальной экстрофии.

В случае эписпадии (Рис.1 А) наблюдают дефект уретры и в отдельных случаях сфинктера мочевого пузыря.

Экспериментальная хирургия мочевого пузыря

У больных с частичной экстрофией (Рис.1Б), отсутствует только небольшая часть передней стенки мочевого пузыря,

Экспериментальная хирургия мочевого пузыря

Классическая экстрофия (Рис.1В), когда весь мочевой пузырь расположен снаружи. И наиболее сложная форма экстрофии это клоакальная экстрофия (Рис.1 Г) когда мочевой пузырь представлен двумя округлыми порциями расположенными на расщепленной по передней поверхности толстой кишке, порок сопровождается огромным дефектом передней брюшной стенки и укороченным кишечником.

Открытые наружу мочевой пузырь и де­формированные гениталии видны в первый же момент после рождения. И задача бригады, занимающейся ле­чением экстрофии, — решить, возможно ли обеспечить этому ребенку, здоровому во всех других отношениях, активную продуктивную жизнь, или он будет обречен на уединение, дискомфорт и безисходность.

Последние 3 десятилетия пластика мочевого пузыря стала довольно распространенным вмеша­тельством, особенно в связи с тем, что все более ча­сто появлялись сообщения об осложнениях операций отведения мочи в кишку. Однако, к сожалению, добиться удержания мочи у большин­ства пациентов с экстрофией мочевого пузыря, ос­тается по-прежнему очень сложной проблемой, ре­шить которую чрезвычайно трудно.

Читайте также:  Мочевой пузырь опущение у женщин

Первичная пластика (закрытие) мочевого пузыря Цели первичного закрытия мочевого пузыря следую­щие:

1. Ротация безымянных костей для вседения лонных костей и замыкания диафрагмы таза.

2. Закрытие пузыря и смещение его в заднее положение в полость малого таза.

3. Обеспечение свободного выделения мочи через уретру.

4. Мобилизация кавернозных тел от костей таза для первичного удлинения полового члена.

5. Закрытие дефекта передней брюшной стенки.

Мы располагаем опытом лечения новорожденных с экстрофией мочевого пузыря в Больнице Св.Владимира с 1996 г. Успешно оперировано более 130 новорожденных детей. ; Это самый большой опыт по числу наблюдений в России. Число осложнений составило не более 7%. Повторные операции были успешны. У многих детей после первой операции было достигнуто удержание мочи. У большинства удалось достигнуть мочеиспускания порциями и самое главное отмечен рост мочевого пузыря. т Первичное закрытие мочевого пузыря и сведение лонных костей без остеотомии у новорожденных детей с экстрофией мочевого пузыря. (Рис.2) и пластика шейки мочевого пузыря и уретры при тотальной эписпади

Экспериментальная хирургия мочевого пузыря
Рис.2 А.Ребенок 4 дней с классической экстрофией мочевого пузыря. Б.Тот больной после операции.

Первым этапом пластика полового члена, обычно не проводится. Формирование уретры (Рис.3) это следующий последовательный шаг по коррекции данного порока, данную операцию мы выполняем в возрасте 2-3 лет.

Экспериментальная хирургия мочевого пузыря
Рис.3 А Ребенок 3 лет с экстрофией мочевого пузыря (после первичной пластики в возрасте 3 дня), Б- тот же ребенок после пластики уретры по Ренсли.

Пластика шейки мочевого пузыря Этап лечения направленный на создание механизма по удержанию мочи. Важно понимать, что мочевой пузырь является резервуаром для накопления и эвакуации мочи. В случаях, когда исходный размер пузыря невелик, очень трудно сформировать качественный удерживающий мочу механизм, поскольку для этого требуется часть тканей самого мочевого пузыря.Именно поэтому дети с малыми размерами пузырной площадки и микроцистисом. Кроме того для хорошего заживления тканей в послеоперационном периоде после пластики шейки и адекватной работы дренажей необходим достаточный объем мочевого пузыря. По нашим данным необходимо иметь мочевой пузырь 120-150мл. Достигнуть роста мочевого пузыря у детей с микроцистисом и недержанием мочи для выполнения успешной пластики шейки считается одной из пока еще нерешенных проблем экстрофии. Больным с микроцистисом выполняют аугментирующие операции направленные на увеличение емкости мочевого пузыря. соединяя его с сегментом кишки (тонкой или толстой). Операция требует создания сухой стомы (аппендикостомы) — трубки из червеобразного отростка, с помощью которой осуществляют опорожнение мочевого пузыря катетером. В зависимости от емкости резервуара данную катетеризацию необходимо выполнять 4-7 раз в сутки. Кишечные резервуары требуют регулярного (каждый день) промывания, для отмывание слизи, которая может способствовать камнеобразованию и нарушению опорожнения резервуара.

Наиболее сложной задачей считается достижение естественного роста мочевого пузыря у детей с микроцистсисом для сохранения возможности естественного мочеиспускания и качественного удержания мочи. Для этого используется много методов, однако. эффективность их не столь велика. Медикаментозное лечение сопровождается слабым эффектом и нередко сочетается с непереносимостью препаратов. Механические способы растяжения мочевого пузыря в сочетании с отсутсвием удержания мочи — несовершенны и так же мало эффективны. Одним их способов решения данной проблемы стал метод обкалывания мочевого пузыря ботулотоксином. Расслабление стенки пузыря после данных инъекций в сочетании с медикаментозным и механическим растяжение пузыря позволяют достигнуть более значимого эффекта. .

Почему детей с экстрофией мочевого пузыря,оперируют новорожденными? В соответствии с международным протоколом (его придерживаются лидеры в лечении данной патологии Америка, Англия, большинство стран Европы) , коррекцию данного порока целесообразно выполнить в ранние сроки ( первые 2-5 суток после рождения). Столь ранние операции обусловлены возможностью сведения костей лона у больных с экстрофией мочевого пузыря без остеотомии (пересечения подвздошных костей) — пока кости остаются пластичными. Сведение лонных костей обеспечивает лучший эффект удержания мочи, что является наиболее сложной задачей подобных операций. Сведение лонных костей у мальчиков позволяет увеличить длину полового члена. (Рис.4)

Рис. 4 Мобилизация ножек кавернозных тел и сведение лонных костей , позволяют добиться увеличения длины полового члена.

Оперативные вмешательства в более поздние сроки, через 1 мес. и далее требуют проведения той же операции в сочетании с остеотомией по типу Хиари, что значительно травматичнее и сопровождается в несколько раз более сложным и продолжительным восстановительным периодом. Для чего необходима остеотомия? .Последние годы появились публикации о возможности откладывания этих операций на 6-8 мес. Или вообще выполнении первичного закрытия без сведения лонных костей или без остеотомии. Мы согласны, что при рождении ребенка ослабленного, с большим числом сочетанной патологии и очень маленьким размером мочевого пузыря — операцию можно отложить и до 1 года. Почему до 1 года. Необходимо выполнение остеотомии с фиксацией отломков спицами. У грудных детей спицы прорезываются и недостаточно стабильно удерживают отломки. Закрытие пузыря без остеотомии сопряжено с риском большого числа осложнений и самое главное низким косметическим и функциональным результатом. Так по нашим наблюдениям дети, которым сведение лонных костей или остеотомии не выполнями вовсе имеют диастаз лонных костей до 18см.( Рис.5.)

Читайте также:  Мочевой пузырь химиотерапия диета

Рис.5. Косметические и функциональные результаты лечения экстрофии у больных без сведения лонных костей значительно хуже.

У мальчиков наблюдается укорочение полового члена, у девочек возможно выпадение матки и влагалища при беременности. Мнение, что сведение лонных костей не позволяет добиться желаемого результата, что лонные кости опять расходятся — неверно. Нужно понимать, что при экстрофии лонные кости недоразвиты и не растут в длину как у детей без данной патологии. У новорожденных детей оперированных в ранние сроки по стандартному протоколу, формируется фиброзный тяж между лонными костями и несмотря на отставание в росте лонных костей расхождение лонного сочленения значительно меньше, чем у детей которым сведение в новорожденном возрасте без остеотомии или в более старшем возрасте с остеотмией не делалось. Расхождение костей у большинства детей не более 3-4см. (Рис. 6)

Рис.6. Расхождение лонных костей после подвздошной остеотомии минимальное

Именно поэтому во всем мире больные с экстрофией мочевого пузыря концентрируются в крупных клиниках, имеющих большой опыт проведения подобных операций. Наш коллектив именно такой. Наша экстрофийная бригада урологи (Рудин Юрий Эдвартович и Марухненко Дмиртий Витальевич) обладают более 20 летним опытом закрытия мочевого пузыря у новорожденных. Это чрезвычайно важно при пузырных площадках малого размера. В нашей команде квалифицированный ортопед Чекериди Юрий Элефтерович, который накопил опыт подвздошных остеотомий при экстрофии более чем у 100 пациентов различного возраста (включая новорожденных) . Данный подход позволяет нам достигать лучших результатов лечения столь тяжелой патологии. В нашей стране нет четкого регламентирования проведения этих операций и зачастую хирурги из регионов обладающие опытом только 1-3 операций пытаются оперировать данных больных. Закрыть пузырь можно, но важно не только укрыть пузырь и погрузить его в область малого таза, но и создать удерживающий мочу механизм, для обеспечения роста пузыря в дальнейшем, для этого целесообразно иметь несколько больший опыт. Кроме того необходимо мобилизовать кавернозные тела полового члена для максимального увеличения его длины. Каждая повторная операция снижает эффективность лечения из-за грубых рубцовых процессов. Обращайтесь к профессионалам с опытом лечения этой сложно и достаточно редкой патологии

Если у Вас в городе или области родятся больные с экстрофией мочевого пузыря вы можете получить консультацию по тактике лечения и возможности проведения операции. Сразу после рождения важно сохранить поверхность слизистой мочевого пузыря от воспаления и булезных разрастаний. Для этого можно успешно использовать полиэтиленовую мягкую пленку (пищевую пленку для упаковки продуктов, она продается в рулонах) . Вырезается из пленки квадрат 12х12мм и делают 4-5 точечных отверстий в центре.для эвакуации мочи. Пленкой с отверстиями укрывают поверхность пузыря и одевают подгузник. Мы имеем колоссальный опыт проведения таких операций. Число осложнений минимально. Важно помнить, что детей желательно оперировать в первые 3-10 дней после рождения. Вы можете направить этих больных (при наличии Российского гражданства и страхового полиса у родителей, граждане других государств могут проходить лечение по хозрасчету) в клинику для дальнейшего лечения только после предварительного согласования с проф. Рудиным Ю.Э. по телефону (499) 164-13-65, 8-905-555-05-39. Не упустите время, проконсультируйтесь со специалистами

rudin761@yandex.ru

Читайте также статью «Первичная пластика мочевого пузыря местными тканями при экстрофии у детей» на сайте Российского независимого интернет-сообщества пациентов с экстрофией мочевого пузыря: https://bladderexstrophy.ru/articles-rudin-pervichnaya-plastika.html

Ю.Э.Рудин, Ю.Ю.Соколов, А.Ю.Рудин, А.С.Кирсанов, Е.В.Карцева. Объем операции при первичном закрытии мочевого пузыря у детей с экстрофией мочевого пузыря.

Ж. Детская Хирургия. 2020. №1, С.21-28 (1560-9510 (); 2412-0677 (Online) (№ 858 из Перечня ВАК)

Ю.Э.Рудин, Ю.Ю. Соколов, А.Ю. Рудин, Д.В. Марухненко, В.И. Руненко, А.С. Кирсанов, Е.В. Карцева, Н.В. Медведева Отсроченное первичное закрытие мочевого пузыря у детей с экстрофией и микроцистисом . Ж.Экспериментальная и клиническая урология. 2020 № 4. С. 146-154. (№ 2250 из Перечня ВАК)

Источник