Из за чего может произойти неподвижность голосовой связки причины

ричины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки

Причины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки

Одностороннее ограничение подвижности голосовых складок может быть вызвано либо их параличом/парезом, либо фиксацией. Паралич/парез складок встречаются гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава или иные структурные нарушения. При фонации голосовые складки смыкаются как створки дверей на петлях; при глотании они крепко сжимаются, подобно сфинктеру.

Выраженность симптомов при одностороннем ограничении подвижности будет сильно зависеть от того, в каком положении находится пораженная складка, и от степени нарушения соприкосновения складок. Чаще всего пациентов беспокоит изменение голоса, афония (отсутствие голоса), дисфония, диплофония (одновременное образование двух тонов разной высоты при произнесении одного звука).

Аспирация при неосложненном периферическом неврогенном параличе встречается редко, чаще она возникает при сочетании поражения центральной нервной системы с нарушением функции верхнего гортанного или блуждающего нерва.

а) Частота паралича голосовой складки. Из всех пациентов, обращающихся в специализированные фониатрические отделения по поводу нарушений голоса, одностороннее ограничение подвижности голосовых складок составляет 1-5% (в зависимости от профиля конкретного медицинского учреждения).

К примеру, в центре, занимающимся хирургией основания черепа и онкологией, число случаев ятрогенного паралича голосовых складок будет достаточно велико. Также односторонний парез голосовых складок встречается примерно у 1% пациентов, которым выполнялась интубация трахеи.

б) Терминология и классификация одностороннего паралича голосовой складки. Односторонний паралич голосовых складок обычно описывается по расположению неподвижной складки: медианное (по средней линии), парамедианное (около средней линии), промежуточное (частично открытая голосовая щель) и трупное (широко открытое, латерализованное).

Фиксация перстнечерпаловидного сустава может возникнуть вследствие фиброза, анкилоза или даже подвывиха. Посттравматический вывих перстнечерпаловидного сустава встречается редко.

Иннервация гортани вагусом - блуждающим нервом
Блуждающий нерв и его ветви: места возможного поражения (I—VI) и его влияния на гортань.

Какой-либо строгой закономерности, определяющей положение парализованной голосовой складки, не существует, выявлена лишь тенденция:

I — поражение двойного ядра (кровоизлияние, опухоль) вызывает паралич голосовой складки в промежуточном и парамедианном положении;

II — перерыв на уровне яремного отверстия (опухоли основания черепа, аневризмы внутренней сонной артерии) над нижним узлом вызывает паралич верхнего и возвратного гортанных нервов.

Голосовая складка находится в промежуточном положении, мышцы мягкого нёба парализованы.

Локализация поражения на уровне яремного отверстия может вызвать также сопутствующий паралич языкоглоточного, добавочного и подъязычного нервов;

III — перерыв блуждающего нерва на уровне верхнего гортанного нерва (операции на сонной артерии) вызывает потерю тонуса перстнещитовидной мышцей и слабость голосовой складки;

IV — рассечение возвратного гортанного нерва (например, при операциях по поводу бронхогенного рака легкого, аневризмы аорты, заболеваний щитовидной железы) вызывает паралич голосовой складки с расположением ее в парамедианном положении.

в) Анатомия. Иннервация голосовых складок осуществляется верхним гортанным нервом и возвратным гортанным нервом. Верхний гортанный нерв в первую очередь чувствительный, возвратный гортанный — двигательный. Возвратный гортанный нерв получил свое название из-за своего необычного пути прохождения: в составе блуждающего нерва (в сонном влагалище) он проходит от основания черепа до грудной клетки, затем огибает слева дугу аорты, а справа — плечеголовной ствол (безымянную артерию).

Сделав петлю, нерв возвращается обратно к гортани, пролегая в трахеопищеводной борозде. Клиницисту важно понимать анатомию возвратных гортанных нервов, т.к. их повреждение может возникнуть абсолютно на любом уровне, от основания черепа до грудной клетки.

Также врачу необходимо знать анатомию перстнечерпаловидного комплекса. Черпаловидные хрящи соединяются с суставными поверхностями на верхней суставной площадке задней пластинки перстневидного хряща. Перстнечерпаловидные суставы являются истинными синовиальными суставами, движения которых осуществляются в трех плоскостях. Они способны не только вращаться и скользить, но также сдвигаться кпереди и наклоняться, почти «съезжая» с суставных поверхностей.

Высокая степень подвижности перстнечерпаловидных суставов, важных как для фонации, так и для дыхания, обеспечивается сложным взаимодействием наружных и внутренних мышц гортани. Голосовые отростки черпаловидных хрящей должны быть одинаковы по высоте для того, чтобы голосовые складки располагались на одном уровне. Разница в высоте голосовых отростков ведет к асимметрии голосовых складок, и, соответственно, к дисфонии.

Разница в высоте голосовых отростков является одним основанием для проведения оперативного вмешательства при одностороннем параличе гортани.

Характеристика одностороннего паралича голосовой складки

г) Причины одностороннего паралича голосовой складки. Паралитическая дисфония (односторонний паралич гортани) встречается гораздо чаще, чем фиксация перстнечерпаловидного сустава. Последняя может развиваться вследствие тупой травмы, интубации трахеи, воспаления при ларингофарингеальном рефлюксе и/или системных заболеваниях (чаще всего при ревматоидном артрите). Также к фиксации перстнечерпаловидного сустава могут приводить опухоли хрящей гортани, например, хондросаркома перстневидного хряща.

Односторонний парез гортани в большинстве случаев является идиопатическим; многие пациенты сообщают о том, что развитию пареза предшествовал эпизод инфекции верхних дыхательных путей. Далее в порядке убывания частоты следуют оперативные вмешательства на органах головы и шеи, неврологические заболевания, опухоли шеи и грудной клетки, интубация, травма шеи или грудной клетки.

Читайте также:  Красноватая моча у кошки причины

За последние годы несколько изменилась частота встречаемости ятрогенных причин паралича: каротидная эндартерэктомия (38%) потеснила тиреоидэктомию (30%). Операции по поводу поражения основания черепа и новообразований головы и шеи составляют 14%, интубация трахеи— 10%. Оставшиеся 8% процентов приходятся на кардиохирургические и прочие вмешательства. Среди опухолей, вызывающих односторонний паралич голосовых складок, чаще всего встречаются рак верхушки легкого, рак щитовидной железы, рак пищевода и рак гортаноглотки.

Течение заболевания. Наиболее частым симптомом одностороннего паралича или фиксации голосовой складки является дисфония. В некоторых случаях могут присутствовать дисфагия, кашель и аспирация. При сборе анамнеза важно уточнить характер начала заболевания: внезапный или постепенный. Постепенное нарастание симптомов более характерно для опухолей, поражающих один или несколько нервов гортани, или онкологических и неврологических заболеваний.

Если паралич возник вследствие известной причины, например, оперативного вмешательства или травмы, у большинства пациентов можно ожидать восстановления нормального голоса в течение года. Нормализация голосовой функции часто возникает даже при отсутствии какого-либо лечения, она не обязательно сопровождается восстановлением подвижности голосовой складки. Возможна изокинетическая реиннервация голосовой складки, хотя и не восстанавливающая подвижность, но обеспечивающая необходимый для медиализации складки значительный мышечный тонус.

При сохранной функции второй голосовой складки эти изменения приводят к восстановлению или даже полной нормализации голоса. При отсутствии повреждении возвратного гортанного нерва можно ожидать постепенного полного восстановления подвижности голосовой складки.

Возможные осложнения паралича складки. Помимо дисфонии из-за невозможности полного смыкания голосовых складок дополнительная нагрузка при голосообразовании приводит к развитию вторичных изменений на участках соприкосновения (полипы, полипозный хордит, узелки, кисты, псевдокисты и даже гранулемы голосовых отростков). Если голосовая щель не смыкается во время глотания, может возникать аспирация и, в тяжелых случаях, пневмония.

Характеристика причин фиксации голосовой складки

д) Диагностика одностороннего паралича голосовой складки:

1. Жалобы. Пациенты могут предъявлять жалобы на охриплость, диплофонию (двойной тон), необходимость совершения усилий при фонации и разговоре, одинофонию (боль при фонации), чувство нехватки воздуха, повышенную утомляемость голоса, аспирацию, хронический кашель. Из-за неполного закрытия голосовой щели чаще всего возникают охриплость, потребность в дополнительных усилиях при разговоре, утомляемость голоса.

2. Осмотр. Как уже отмечалось ранее, важно уточнить время начала и длительность симптомов. Также необходимо узнать о событиях, предшествовавших потере голоса (респираторное заболевание, хирургическое вмешательство на органах шеи или грудной клетки). Необходимость восстановления функции зависит от наличия аспирации, голосовых потребностей пациента и степени, в которой нарушение голоса влияет на его жизнь.

Перед выполнением эндоскопии гортани, следует внимательно прислушаться к голосу пациента. «Влажный» голос характерен для снижения чувствительности гортани. Достаточна ли громкость голоса для разговора в тихом помещении? Достаточна ли громкость голоса для подавления фонового шума? Обратите внимание на характер кашля. При осмотре органов головы и шеи особое внимание следует уделить функции черепных нервов, а также поиску возможных новообразований (особенно щитовидной железы), которые могут вызывать вторичное нарушение подвижности голосовых складок.

Наконец, для постановки диагноза одностороннего паралича гортани требуется эндоскопический осмотр. В прошлом был широкого распространен осмотр при помощи гортанного зеркала, но к нашему времени данный метод устарел. Сейчас осмотр гортани чаще всего выполняется фиброларингоскопом. Перед осмотром пациенту желательно объяснить суть приема «иии — вдох через нос». Произнесение долгого гласного звука, например, звука «иии» приводит голосовые складки, в то время как резкий вдох носом («нюхательное» движение») открывает голосовую щель.

Прием «иии — вдох носом» является отличным способом оценить подвижность голосовых складок. Помимо степени подвижности складок, оценивается их положение, наличие атрофии или провисания, высота голосовых отростков.

При одностороннем парезе чаще всего обнаруживается ограничение подвижности и провисание голосовой складки, а также гиперкинетический механизм закрытия голосовой щели со сжатием структур надголосового пространства и глотки. При одностороннем парезе либо при двустороннем парезе со значительной разницей в натяжении голосовых складок отмечается аксиальное смещение и ротация структур гортани во время произнесения звуков высокой частоты (чаще при ослаблении перстнещитовидной мышцы и асимметричной функции внутренних мышц гортани).

Данные изменения в динамике возникают из-за несбалансированного закрытия голосовой щели при поражении только верхнего гортанного нерва. Но чаще подобные изменения встречаются при двустороннем парезе.

При одностороннем парезе стробоскопия показывает повышение амплитуды голосовой складки, свидетельствующее о снижении ее тонуса. Также при стробоскопии можно оценить форму остаточной голосовой щели, уточнить ее расположение (ближе к передним или к задним отделам). Следует обратить внимание и на степень контакта голосовых отростков (до того, как начнут действовать компенсаторные механизмы).

Наконец, необходимо оценить количество слизи в гортани, ее наличие в грушевидных синусах и в позадиперстневидной области, затекание в голосовую щель и трахею. Чувствительность можно оценить, коснувшись концом эндоскопа слизистой надголосовой области; в норме должно отмечаться закрытие голосовой щели. Для глоточной дисфунции характерно отсутствие сжимания глотки при фонации высоких звуков, а также расширение грушевидных синусов.

Сочетание снижения чувствительности, дисфункции мышц глотки и наличия стояния слизи должно насторожить врача в отношении повышенного риска аспирации (даже при отсутствии характерных жалоб, т.к. аспирация может быть скрытой).

Читайте также:  7 причин из за которых не может завестись двигатель

Положения голосовых складок в норме
Положения, которые могут занимать голосовые складки:

1 — срединное, или фонаторное, положение; 2 — парамедианное положение;

3 — промежуточное положение; 4 — латеральное (дыхательное) положение.

а Гортань при фонации в норме.

б Вид гортани в норме во время дыхания.

3. Дополнительные методы обследования. Наиболее важным исследованием, позволяющим отличить парез голосовой складки от ее фиксации, является электромиография гортани (ЭМГ). Данное исследование представляет собой электрический нейродиагно-стический метод обследования, во время которого во внутренние мышцы гортани вводятся тонкоигольчатые электроды.

ЭМГ позволяет не только уточнить, какие мышцы поражены, но и спрогнозировать вероятность их восстановления. Обычно исследование проводится в срок от 2 до 6 месяцев после появления паралича/пареза. Если прогноз неблагоприятный, то нет смысла откладывать лечение на 12 месяцев, как это делалось ранее, а можно сразу переходить к процедурам перманентной реабилитации.

Для оценки степени смыкания голосовой щели можно использовать и другие аэродинамические и акустические исследования, а также электроглоттографию.

Если этиология пареза неясна, большинство врачей предпочитает для начала исключить периферическое поражение нерва: лабораторные исследования для выявления инфекционных заболеваний нервной системы (болезнь Лайма, лихорадка Западного Нила), а также КТ шеи для исключения опухолей, поражающих гортанные ветви блуждающего нерва.

Паралич голосовой складки справа и слева
а — Паралич левой голосовой складки с ее атрофией и провисанием.

б — Паралич правой голосовой складки со смещением черпаловидного хряща кпереди и сокращением длины голосовой складки.

Атрофия менее выражена, чем на (а).

При неподвижности левой голосовой складки следует как минимум выполнить рентгенографию органов грудной клетки для оценки грудного компонента левого возвратного нерва; лучше же выполнить КТ органов грудной клетки, т.к. она является более чувствительным исследованием для выявления новообразований в аортопульмональном окне. Если наличие других симптомов вызывает подозрение на демиелинизирующее заболевание, показаны МРТ головного мозга и консультация невролога.

При идиопатическом парезе гортани авторы данной статьи предпочитают в первую очередь выполнять ЭМГ гортани, которая позволяет и уточнить причину паралича, и определить сроки его возникновения («ранний» или «поздний» парез). Наличие спонтанной активности является признаком сохраненной иннервации («ранний»). Если верхний гортанный нерв не поражен (что выясняется при оценке состояния ипсилатеральной перстнещитовидной мышцы), выполняется КТ шеи (от основания черепа до верхнего средостения).

При поражении или аномалии верхнего гортанного нерва, также выполняется МРТ головного мозга и основания черепа.

Если же на ЭМГ выявляются признаки позднего паралича (крупные полифазные моторные единицы, отсутствие спонтанной активности) в лучевых методах нет необходимости. Однако в сомнительных случаях они могут использоваться для исключения периферической нейропатии (сдавления опухолью) или неврологических заболеваний (например, рассеянного склероза).

Компенсация паралича правой голосовой складки
Компенсаторная биомеханика при параличе левой голосовой складки.

— Вернуться в оглавление раздела «отоларингология»

Оглавление темы «Болезни гортани»:

  1. Причины, диагностика и лечение нарушения голоса (дисфонии)
  2. Причины, признаки и диагностика ларингита
  3. Лекарства для лечения ларингита и операция
  4. Изменения гортани при ревматоидном артрите
  5. Изменения гортани при системной красной волчанке (СКВ)
  6. Изменения гортани при полихондрите
  7. Изменения гортани при саркоидозе
  8. Изменения гортани при гранулематозе Вегенера
  9. Изменения гортани при амилоидозе
  10. Причины, признаки и диагностика паралича и фиксации голосовой складки

Источник

Паралич голосовых связок и гортани. Узелки и полипы на голосовых складках и гортани. Причины, симптомы, лечение полипов и узелков на голосовых связках, лечение паралича голосовых связок и гортани

  • Виды нарушений голосовых связок. Каким бывает паралич голосовых связок, гортани
  • Причины паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани
  • Симптомы паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани
  • Лечение паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани

Виды нарушений голосовых связок. Каким бывает паралич голосовых связок, гортани

Голосовые связки (или складки) представляют собой два участка ткани, расположенных во внутренней части гортани. Двусторонний или односторонний паралич голосовых связок — это общий термин, относящийся ко всем формам снижение громкости голоса или полного его отсутствия вследствие прекращения движения голосовых складок.

Двусторонний паралич голосовых складок — это неврологический симптом, связанный со снижением чувствительности или полным отсутствием функции блуждающего нерва или его дистальной ветви, а также возвратного гортанного нерва.

Паралич (неподвижность) одной складки также может быть результатом механического срыва гортанных структур, например, крикоаритеноидного соединения.

Виды нарушений голосовых связок

Рисунок 1. Виды нарушений голосовых связок

Паралич голосовых связок происходит, когда передача нервных импульсов, идущих к гортани, нарушается. Это приводит к нарушению способности внятно говорить. Голосовые складки не только производят звуки. Они также защищают дыхательные пути от попадания пищи, питья или слюны в трахею. Этот важный орган предотвращает асфиксию.

Существует целый ряд причин, по которым может наступить паралич голосовых складок.

Левая обездвиживается чаще, чем правая, поскольку левая сторона возвратного нерва в целом более длинная и занимает более длинный участок, начинаясь у ствола мозга и пролегая до гортани. Следовательно, он более подвержен сжатию, растяжению или различным травмам.

Такой паралич влияет не только на способность говорить, но и на способность дышать. Так происходит потому, что голосовые связки наделены не только голосовой, но и защитной (барьерной) функцией.

Односторонний паралич голосовых связок является наиболее распространенным. Около одной трети односторонних параличей имеют опухолевое происхождение, одну треть составляют травматические, а еще одну треть — идиопатические. Внутричерепные опухоли, сосудистые новообразования, тромбы и демиелинизирующие заболевания могут быть причиной обездвиживания связок гортани.

Читайте также:  Боль внизу живота моча с кровью причины

Паралич блуждающего нерва чаще всего обусловлен опухолями, находящимися у основания черепа или травмами шеи.

Паралич возвратного гортанного нерва происходит по причине поражения грудного или шейного отдела, например, вследствие таких факторов:

  • аневризма аорты;
  • митральный стеноз;
  • средостенный туберкулезный аденит;
  • опухоли щитовидной железы, пищевода, легких или средостения;
  • травмы;
  • тиреоидэктомия;
  • воздействие нейротоксинов (например, свинца, мышьяка, ртути);
  • влияние нейротоксических инфекций (например, дифтерии);
  • травмы шейного отдела позвоночника травмы или хирургическое вмешательство;
  • болезнь Лайма;
  • вирусные заболевания;
  • вирусный нейронит;
  • идиопатические причины.

Двусторонний паралич голосовых связок является опасным для жизни заболеванием, относящимся к категории нервно-мышечных болезней и требующих своевременной диагностики и лечения.

Причины паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани

Причины паралича голосовых связок и гортани

Основные причины паралича голосовых связок и гортани это:

  • повреждение голосовых связок во время операции. Хирургия или любое вмешательство в область шеи или верхнюю часть грудной клетки может привести к повреждению нервов, которые соединены с голосовыми складками;
  • травмы шеи или грудной клетки;
  • инсульт;
  • опухоли шеи, гортани, горла;
  • вирусные инфекции;
  • неврологические нарушения (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, паралич мозга).

Что такое полипы и узелки голосовой складки и гортани

Узелки гортани и голосовых складок — это доброкачественные новообразования малого размера, вызванные перенапряжением связок вследствие интенсивных вокальных упражнений (пения, крика и т.д.). Со временем перенапряжение голосовых складок приводит к появлению отечных пятен на их поверхности. Эти пятна превращаются в твердые наросты — узелки.

Чем более напрягаются связки, тем больше и жестче становятся узелки.

Полипы — это продолговатые наросты по текстуре более мягкие, чем узелки. Могут образовываться на одной либо на обеих связках, так же как и узелки, начинаются со вздутия и отека. Иногда полипы называют полипоидной дегенерацией. Полипы бывают односторонние и двусторонние, а также серединные или внутренние. На их поверхности большое количество кровеносных сосудов.

Полипы голосовых складок приводят к появлению таких осложнений:

  • кислотному рефлюксу;
  • гипотиреозу;
  • хроническим ларингеальным аллергическим реакциям.

Осложняется состояние больных с полипами прежде всего факторами окружающей среды, например, вдыханием дыма, промышленными отходами.

Если полип гортани травмировать, например, надорвать его ножку, развивается отек или хроническое воспаление.

Гранулемы — это новообразования задней голосовой щели. Бывают односторонними и двусторонними. Являются результатом интубации, травмы, могут усугубляться рефлюксной болезнью.

Причины полипов и узелков голосовых связок и гортани

Узелки голосовых складок и гортани чаще всего возникают, если голос используется неправильно или с напряжением. Это повреждение характерно для людей, выступающих перед большой аудиторией (певцов, актеров, адвокатов и прочих).

Основные причины полипов следующие:

  • аллергия;
  • курение;
  • перенапряжение мышц;
  • употребление алкоголя;
  • курение кальяна.

Отмечено, что узелки гортани чаще обнаруживаются у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет.

Симптомы паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани

Симптомы паралича голосовых связок и гортани

Паралич голосовых связок приводит к потере вокальных способностей. Он может повлиять на фонацию, дыхание и глотание, а также способствовать попаданию продуктов питания и жидкостей в трахею.

Основные симптомы следующие:

  • охриплость голоса;
  • снижение голоса;
  • шумное дыхание;
  • потеря вокальных способностей;
  • удушье;
  • кашель;
  • попадание в трахею жидкости или пищи;
  • потеря рвотного рефлекса;
  • частое желание очистить горло;
  • неспособность повысить голос;
  • частый переход на шепот;
  • полное отсутствие голоса;
  • необходимость вдохнуть дополнительную порцию воздуха во время разговора.

Симптомы полипов и узелков голосовых связок и гортани

Основными симптомами являются:

  • охриплость голоса;
  • огрубение голоса;
  • стреляющие боли из одного уха в другое;
  • чувство «комка» в шее;
  • уменьшение вокального диапазона;
  • боль в горле;
  • чувство усталости.

Лечение паралича, полипа и узелков голосовых связок и гортани

Лечение паралича голосовых связок и гортани

Эффективным методом лечения одностороннего паралича являются хирургические процедуры по смещению голосовых связок и размещению их поближе друг к другу.

Двусторонний паралич лечат аналогичным способом, увеличивая проходимость дыхательных путей.

При одностороннем параличе лечение направлено на улучшение качества голоса путем медиализации и реиннервации. Другие распространенные методы это:

  • введение пасты из пластифицированных частиц;
  • коллагеновые инъекции;
  • инъекции жира в парализованные связки, в результате чего расстояние между ними сокращается.

При медиализации связки смещаются к средней линии, вставляется регулируемая распорка в направлении пораженной связки. Таким образом можно «настроить» голос пациента.

При двустороннем параличе необходимо восстановить функцию дыхательных путей, для этого может потребоваться постоянная или временная трахеотомия.

Лечение полипов и узелков голосовых связок и гортани

Узелки и полипы могут быть удалены хирургическим путем. Хирургическое вмешательство включает в себя удаление узелков или полипов различными методами. В отношении детей подобный метод применяется редко. После операции требуется голосовая терапия, направленная на коррекцию тона, громкости голоса, а также на поддержку дыхания.

Источники статьи:
https://emedicine.medscape.com/
https://www.msdmanuals.com/
https://www.mayoclinic.org/
https://www.medicalnewstoday.com/

По материалам:
Joel A Ernster, MD; Chief Editor: Arlen D Meyers, MD, MBA — © 1994-2016 by WebMD LLC.
© 2016 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA.
© 1998-2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
by Christian Nordqvist — MediLexicon International Ltd, Bexhill-on-Sea, UK.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник