История болезни нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Содержание статьи
VIII Международная студенческая научная конференция
Студенческий научный форум — 2016
Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке «Файлы работы» в формате PDF
В работе представлен клинический случай неврогенного энуреза, который был пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога в областной детской клинической больницы г.Караганды.
Расстройства мочеиспускания — патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющему его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. [1]
Распространенность энуреза у детей в возрасте 4-15 лет по данным разных авторов колеблется от 2,3% до 30%. 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой, а 1/3 из них наказывают детей за это. [2]
Нейрогенный энурез — развившийся вследствие нарушения контроля функций мочевого пузыря со стороны нервной системы. Нейрогенный мочевой пузырь у детей — резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.[3]
В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы. При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные (> 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, энурез.
При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участие педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского нефролога и детского психолога.[4]
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы. Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, бактериологическое исследование мочи. Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря детям (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уректроскопию и цистоскопию), радиотопное сканирование почек (сцинтиграфию), урофлоуметрию, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография. При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.[5]
Лечение: при любой форме энуреза показаны диетические и санитарно гигиенические мероприятия. Показано соблюдение охранительного режима (дополнительный сон, прогулки на свежем воздухе, исключение психотравмирующих ситуаций), прохождение курсов ЛФК, физиотерапии (лекарственного электрофореза, магнитотерапии, электростимуляции мочевого пузыря, ультразвука) и психотерапии [6]
Приведем клиническую историю болезни пациента с диагнозом « Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез», которая очень типична и показательна.
Цель работы: представить клинический случай неврогенного энуреза у ребенка, который пролечен в отделении нефрологии, совместной работой нефролога, педиатра, невропатолога и детского психолога.
Из анамнеза: Пациент Г.А, 24.09.2009 поступил в нефрологическое отделение Областной детской клинической больницы 22.12.2015 года.
Жалобы больного: на недержание мочи в ночное время суток.
История развития настоящего заболевания: Вышеуказанные жалобы в течение всей жизни, наблюдается у психоневролога. При очередном обследовании выявлена пилоэктазия, ввиду чего рекомендовано стационарное уронефрологическое обследование в плановом порядке.
История жизни пациента: Ребенок от 2, нормально протекавшей беременности, от 2 срочных родов, путем кесарево сечения из-за ВПГ у матери. Родился доношенным, с весом 3300 г, ростом- 52 см. Закричал сразу. В период новорожденности не болел. Рос и развивался соответственно возрасту. Привит по календарю. Из перенесенных заболевания ОРВИ, ангина, бронхит, в.оспа (5 лет). Наблюдается у хирурга с долисигмой. Контакт с туберкулезными, инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез спокоен. Наследственность энуреза в семье по линии матери.
Состояние относительно удовлетворительное. Ребенок активен. Правильного телосложения, удовлетворительного питания.
Рост- 108 см, вес- 18 кг, Т-36,8 , ЧД-20, ЧСС- 88уд/мин, АД- 90/60 мм.рт.ст.
Кожные покровы бледные, чистые. Отеков нет. Видимые слизистые розовые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца возрастные. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум функционального характера на верхушке и в 5 точке. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обех сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча желтая, прозрачная. Стул регулярный, задерживает на 2 дня.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
Общий анализ крови: Нв — 126 гл, эр.- 4,1х1 л, ЦП-0,9, лейкоциты-8,4 хл, М-5%, увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов -65%, лимфоцитов -30%, СОЭ- 15 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет сж, прозрачная, лейкоциты — ед. в п.зр., пл.эпителий — ед. в п.зр., увеличение относительной плотности -1030, белка -0,1г/л.
Б/х крови: креатинин — 44 мкмольл, СКФ — 98 млмин.
Проба Зимницкого: удельный вес- 1028, сут.диурез — 500мл, ночн.диурез — 225 мл, днев.диурез- 275 мл.
Бак/посев мочи: Выделен-Pseudomonas aerogenosa КОЕ=103 мл, чувствителен стрептомицин, канамицин; устойчив- цефазолин, левомицетин.
Узи почек: Правая почка 35*70мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношение ½. Паренхима уплотнена. Левая почка 35*70 мм, контур ровный четкий. Паренхима однородная. ЧЛС уплотнена. Соотношений1/2. Паренхима уплотнена. Лоханка слева 12 мм.
УЗИ: Мочевой пузырь достаточного наполнения, стенки ровные, четкие 3мм. V мочевого пузыря-110 см3, объем остаточной мочи-10 см3..
Микционная цистография: ПМР активный справа.
Экскреторная урография (6,,15, стоя и лежа) форма, размеры, расположение почек обычное, контуры ровные, четкие. Через 6 мин с начала введения ультрависта определяется нефрофаза, через 15 мин хорошо законтрастировалась ЧЛС с обеих сторон. Обе лоханки не увеличены, контуры ровные, четские, слева несколько снижен тонус лоханки. Чашечки не изменены, форниксы не деформированы. Оба мочеточника визуализируются в виде цистоид, не изменены. Мочевой пузырь не изменен. Подвижность почек физиологическая. Spina bifida L5. данные о ПМР активный справа — не подтвердились.
Rn черепа в боковой проекции: признаки в/черепной гипертензии
РЭГ: в каротидном бассейне гипотонус мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока. В вертебральном бассейне: гипотонус средних и мелких сосудов с обеих сторон. Умеренное затруднение венозного оттока.
Консультация окулиста: ДЗН бледно-розовое, границы четкие, сосуды извиты, спазм артерий, вены расширены, полнокровны.
Заключение: Ангиопатия сетчатки. AsT OU.
Консультация невропатолога: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.
Уролог: На микционной цистографии — данных за ПМР нет
На основании жалоб, собранного анамнеза, данных лабораторно-интсрументальных данных был выставлен диагноз: Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ночной энурез.
Сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия, гипертензионный синдром. Неврогенный энурез.
Проведенные лечения:
— диета 5, режим 4/1
-электрофорез с магнезией на ОМП № 7
— Дриптан 2,5 мг х 3р/день- 1 месяц
Лечение назначенное невропатологом:
— Пантокальцин 0,25 х 2 р/день ( до 16 часов в день) — 1 месяц
— Фенибут 250 мг,1/2 таб х 2 р/ день — 1 месяц
— Массаж головы, воротниковой зоны № 10
— ЛРТ № 10/1 раз/3 мес
На фоне проводимого лечения состояние с положительной динамикой: в отделении эпизодов энуреза не было, данных за уронефрологическую патологию не выявлено. В удовлетворительном состоянии выписывается под наблюдением участкового врача.
Рекомендации:
— диета стол №5 исключить острое, соленые, экстрактивные блюда, консерванты, стабилизаторы.
— режим охранительный (избегать переохлаждений, ОРЗ), время сна и бодрствования, ограничить просмотр телепередач и пребывание у компьютера.
Таким образом, исходя из исследуемых литературных данных и предложенного клинического случая, можно с уверенностью говорить о том, что для полного и правильного лечения энуреза нейрогенного происхождения у детей, необходима совместная работа как педиатра, нефролога, невропатолога, так и детского психолога .
Список литературы:
1. Журнал « Педиатрия им.Сперанского» 2015/ Том 94 №3, стр158
2. Т. В. Отпущенникова, И.В Казанская «Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей»
2. Журнал « Педиатрия им. Сперанского» 2014/ Том 93 №2, стр.24
4. Журнал «Практика педиатра», урология. Январь,2008г.
5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2[6], С. 58-64.
6. Цыган А.Н., Устинова Т.С., Филатов М.В. и др. Лечение первичного ночного энуреза в амбулаторных условиях. Вопросы современной педиатрии. 2002. 1[3]. С. 82-84.
Источник
Нейрогенный мочевой пузырь
Нейрогенный мочевой пузырь — это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.
Общие сведения
Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.
Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.
Нейрогенный мочевой пузырь
Причины
Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.
Классификация
Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).
Симптомы
Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи — «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».
Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.
Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.
Осложнения
Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.
Диагностика
Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.
Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).
При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).
Лечение нейрогенного мочевого пузыря
Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.
Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).
В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.
Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.
Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).
В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).
При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.
Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.
Источник