История болезни мкб мочевого пузыря
Содержание статьи
.
|
Источник
, —
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
История болезни
ГБОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия»
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Зав. кафедрой:
дмн, профессор Проничев В. В.
Преподаватель: кмн, доцент Санников П. Г.
Куратор студент 403 группы лечебного факультета
Шаймухаметова Ильмира Илдаровна
Галяуловой Ильсояр Диккатовны
Основное заболевание: МКБ: левой почки и 4/3 левого мочеточника.
Осложнения: отсутствуют
Сопутствующие заболевания: Спиноцеребеллярная дегенерация, ЖКБ, ХОБЛ
Ижевска
2013
Паспортные данные
1. ФИО: Галяулова Ильсояр Диккатовна
2. Возраст: 55 лет
3. Домашний адрес: г. Сарапул ул. Фрунзе 23-23
4. Место работы: неработающий инвалид II группы
5. Дата поступления в клинику: 5 ноября 2013
6. Дата курации: 8 ноября 2013.
АНАМНЕЗ
1. Anamnesis morbi
1.1. Основные жалобы больного при поступлении
Жалобы на схваткообразные боли в левой поясничной области, без иррадиации. Боли снимались приемом анальгетиков. Общую слабость.
1.2. Развитие и течение болезни
Пациентка считает себя больной с 2012 года, с момента возникновения режущей, приступообразной боли в левой поясничной области, без иррадиации. В 2012 году был поставлен диагноз мочекаменная болезнь. Проходила стационарное лечение. 15 августа 2013 года появились приступообразные боли в поясничной области слева. Была госпитализирована в ЦРБ г. Сарапул. Проходила стационарное лечение.
5 ноября 2013 г. была госпитализирована в № 1 РКБ г. Ижевска в урологическое отделение.
2. Anamnesis communis
2.1. Общее состояние
Пациентка отмечает общую слабость, приступообразные боли в левой поясничной области. Температура тела не повышенна. Отмечает потерю веса на 9 кг с мая по октябрь 2013 г.
Чрезмерной потливости, кожного зуда, головокружений, мелькания черных мушек перед глазами, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела не отмечает.
2.2. Костно-мышечная система
Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях и в суставах, боли в мышцах нет.
Уменьшение мышечной силы.
2.3. Система дыхания
Нос: дыхание через нос затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. «Насморк» — при простудных заболеваниях примерно 2-3 раза в год.
Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет.
Кашель: ежедневно с утра, без мокроты, кровохарканья нет.
Боли в грудной клетке: с 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.
Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.
2.4. Сердечно-сосудистая система
Сердцебиения не отмечает.
Перебоев в работе сердца нет.
Боли в области сердцас 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.
Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.
Ощущение пульсации отсутствует.
Отеков нет.
2.5. Система пищеварения
Аппетит: хороший. Отвращение к пище не отмечает.
Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. В сутки выпивает 1 л жидкости.
Вкус во рту обычный. Извращения или отсутствия вкуса нет.
Жевание хорошее.
Глотание и прохождение пищи по пищеводу: затруднения прохождения пищи не отмечает.
Изжога после приема любой пищи. Проходит самостоятельно через 30 минут.
Отрыжка: воздухом.
Боли в животе: отсутствуют.
Распирания и тяжести в животе нет.
Тошнота нет.
Рвоты нет.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, запоров, поносов нет. Кал оформленный, коричневого цвета, запах кала обычный. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Чувство неудовлетворенности дефекацией не беспокоит.
Отхождение кала и газов свободное.
Болезненность при акте дефекации в заднем проходе нет.
Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Мочекаменная болезнь. Камень почки, мочеточника, мочевого пузыря
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)
Категории МКБ: Мочевые камни неуточненные (N20.9)
Общая информация
Краткое описание
Камни в мочевых путях формируются вследствие кальцификации сосочков или осаждения в моче образующихся кристаллов солей кальция, мочевой кислоты, цистина, трипельфосфата или магниево-аммоний-кальций-фосфотных солей. (Goldfarb D,S, 2005).
Протокол «Мочекаменная болезнь. Камень почки, мочеточника, мочевого пузыря»
Код по МКБ-10: N 20; N 21
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Классификация
По локализации:
— камень почки;
— камень мочеточника;
— камень мочевого пузыря, одно и двусторонний.
По типу камней — кальциево-фосфатные, кальциево-оксалатные, уратные, цистиновые и трипельфосфаты.
По состоянию инфицирования почек — хроническое или рецидивирующее течение.
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: боли в различной области, в зависимости от расположения конкрементов; гематурия, тошнота или рвота, частое мочеиспускание и дизурия.
Физикальное обследование: пальпируется увеличенная почка; боли в области поясницы и в проекции почки; пастозность век, лица; макрогематурия, дизурия.
Лабораторные исследования: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия, кристаллурия.
Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек: увеличение размеров почек, признаки гидрокаликоза или вторичного гидронефроза; тень, дающая акустическую дорожку.
2. Цистография — контуры мочевого пузыря ровные, признаков ПМР не выявляется; на обзорной МВС — тень конкремента в проекции мочевого пузыря или мочеточника.
3. Внутривенная урография — тень в проекции почек или мочеточника или мочевого пузыря, признаки пиелонефрита и вторичного нарушения оттока мочи.
4. При неясности диагноза — восходящая пиелография, компьютерная томография почек с контрастом.
Показания для консультации специалистов:
— ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
— аллерголога при проявлениях аллергии;
— окулиста для оценки изменений микрососудов;
— выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога;
— при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций — инфекциониста.
Минимум обследования при направлении в стационар:
1. ОАМ.
2. ОАК.
3. Проба Зимницкого.
4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.
5. УЗИ почек.
6. Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Основные диагностические мероприятия:
1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.
2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.
3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.
4. Определение общего белка, сахара.
5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.
6. Общий анализ мочи.
7. Посев мочи с отбором колоний.
8. Анализ мочи по Нечипоренко.
9. Анализ мочи по Зимницкому.
10. УЗИ органов брюшной полости.
11. Внутривенная урография.
12. Цистография.
Дополнительные диагностические мероприятия:
1. Восходящая пиелография.
2. Компьютерная томография почек с контрастом.
3. ЭКГ.
4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазм).
Дифференциальный диагноз
Признак | Камни различной локализации | Врожденный гидронефроз |
Начало заболевания | Острое, с проявления почечной колики | Постепенное, с рождения, диагностика случайная |
Отеки | Да, на поздних стадиях заболевания | Иногда |
Возраст | Различный | Чаще раннего возраста |
Артериальное давление | Повышается не всегда | Зависит от степени обструкции |
Общие симптомы | Интоксикация умеренная | Умеренные |
Отставание в физическом развитии | Не характерно | Не характерно |
Местные симптомы | Боли в пояснице, в области проекции нахождения конкрементов | Боли в пояснице, в области проекции почек |
Дизурия | Характерна | При инфекции мочевых путей |
Лейкоцитурия | При инфекции мочевых путей | Выраженная |
Гематурия | Постоянная, выраженная | Транзиторная |
Синдром пальпируемой опухоли | Не характерен | Чаще, с постепенным нарастанием |
Снижение концентрационной функции почек | Гипо-, изостенурия при проявлениях ХПН | При устранении обструкции функция почки восстанавливается |
УЗИ почек | Увеличение размеров, наличие тени, дающее акустическую дорожку | Увеличение размеров, истончение паренхимы, гидрополости и пиелоэктазия |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: удаление конкремента и ликвидация воспалительного процесса, восстановление уродинамики.
Немедикаментозное лечение: диета №15, при признаках ХПН — №7, см., режим охранительный.
Медикаментозное лечение: антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики) симптоматическая и общеукрепляющая терапия, спазмолитики.
Дальнейшее ведение: контроль фильтрационной, концентрационной функции почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек, контрольное рентгенологическое исследование, вакцинация против вирусного гепатита В.
Основные медикаменты:
1. Цеф — 3, грамоцеф, фл. 1 г
2. Гентамицин, бруламицин, 80 мг
3. Фурагин, таб., нитроксалин, таб.
4. Спирт, марля, раствор йод-повидона
5. Декстран, натрия хлорид
6. Нистатин, линекс
7. Тиамин, пиридоксин
8. Цианкобалмин
9. Бриллиантовый зеленый
10. Устройство для вливания
11. Новокаин, лидокаин
Дополнительные медикаменты:
1. Актиферрин — таб., сироп
2. Гепарин, 25000 МЕ, фл.
Основные операционные медикаменты:
1. Спирт 96%
2. Раствор йод-повидона, перекиси водорода, раствор 3%
3. Марля, м
4. Кетгут, шелк, викрил, шт.
5. Перчатки, пластырь
6. Катетеры мочевые, уретральные
7. Шприц, 10,0, 20,0
8. Перчатки
Основные медикаменты для анестезии:
1. Наркоз — эндотрахеальный
2. Шприц 2,0 мл, 10,0 мл, 20,0 мл
3. Атропин
4. Раствор натрия хлорида
5. Декстран, декстроза
6. Промедол
7. Диазепам
8. Плазма замороженная
9. Фентанил
10. Катетер периферический, устройство для вливаний
11. Кислород, л
Индикаторы эффективности лечения:
1. Отсутствие камня в мочевых путях.
2. Восстановление проходимости мочевыделительной системы.
3. Санация мочи.
4. Нормализация артериального давления.
5. Купирование болей различной локализации.
6. Стабилизация нарушенных функций почек.
7. Улучшение клинико-лабораторных показателей: снижение азотемии, креатинина, электролитных нарушений, артериальной гипертензии, анемии.
8. Отсутствие или купирование осложнений.
Госпитализация
Показания для госпитализации: клинически верифицированные камни, развитие воспалительного процесса, признаки нарушения функций почек, боли в поясничной области.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
— соблюдение диеты;
— охранительный режим;
— санация очагов инфекций;
— вакцинация против гепатита В;
— прием ингибиторов АПФ при признаках артериальной гипертензии.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
- 1. Goldfarb D.S. Prevention of Recurrent Nephrolithiasis, 2005 2. Robyn Webber Kidney stones 2005 3. Г. Пугачев «Детская урология», г. Москва, 1989 г.
Информация
Список разработчиков:
№ | Разработчик | Место работы | Должность |
1. | Орманбекова Жанна Махановна | РДКБ «Аксай» | Зав. отделением |
2. | Шасаитов Тимур Апасович | РДКБ «Аксай» | Уролог |
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник