Искусственный мочеточник в мочевой пузырь
Содержание статьи
Уростома/уростомия
Уростома — отверстие на брюшной стенке, созданное при операции и необходимое для отвода образующейся в почках мочи при отсутствии мочевого пузыря. Уростома в переводе с латыни означает мочеточниковый свищ, но не во всех случаях на кожу выводится именно мочеточник, часто «переходником» между мочеточником и кожей становится отрезок кишки.
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Хирургическое вмешательство, при котором создается уростома, называется уростомией. Нередко уростомия — последний этап большой операции по удалению мочевого пузыря.
Показания
Уростома неестественная для организма вынужденная мера, необходимая для исключения из системы мочевыведения мочевого пузыря. У мочевого пузыря одна функция — резервуарная, то есть накопление мочи перед её выведением через уретру — мочеиспускательный канал.
При патологии пузыря стараются сохранить хоть небольшую его часть, которая со временем растягивается до приемлемого размера. Орган богато и сложно иннервирован с одной целью — сознательного контроля процесса мочеиспускания, поэтому отсутствующий мочевой пузырь невозможно заменить другим резервуаром, например, сформированным из кишки. Когда пузырь полностью удаляется или не функционирует приходится выводить мочу обходным путем — через уростому.
Необходимость в создании уростомы возникает при следующих болезнях и патологических состояниях мочевого пузыря:
- при технической невозможности резекции органа из-за распространенной карциномы, когда проведение лучевой терапии не позволит сохранить его функцию, выполняют радикальную цистэктомию — удаление мочевого пузыря с окружающими тканями;
- при запаивании пузыря в опухолевый конгломерат, исходящий из половых органов, например, при раке матки, когда единым блоком удаляются почти все анатомические структуры малого таза;
- при хронических специфических инфекционных пузырных процессах, в первую очередь, туберкулезе со сморщиванием органа и полной утратой резервуарной функции;
- при обширной травме малого таза с размозжением большей части пузыря, особенно при повреждении обеспечивающего изгнание мочи мочевого треугольника, и при невозможности воссоздания хотя бы части органа выполняется цистэктомия;
- при деформации в результате последствий травмы и главное — полном нарушении функции;
- при неэффективном лечении интерстициального цистита — воспалительного процесса, поражающего всю пузырную стенку, и рубцевании до полного сморщивания органа;
- при неврологической патологии с повышением активности — гиперрефлекторный пузырь, когда функция совершенно не контролируется нервной системой.
К односторонней уростоме прибегают при патологии одного мочеточника:
- сужение просвета мочеточника на длительном протяжении из-за рубцов после травмы, в том числе последствий удаления камня почки, когда невозможна его пластическая реконструкция;
- при сдавлении мочеточника опухолевыми лимфоузлами забрюшинной области выше зоны обтурации накладывается временная уростома, закрываемая хирургическим способом после эффективного лечения злокачественного процесса, например, при лимфоме или метастазах рака яичка.
Временная двухсторонняя уростома накладывается на несколько недель при необходимости исключения мочевого пузыря «из оборота» для хирургического лечения свищей между пузырем и влагалищем или прямой кишкой.
Вывод мочеточника наружу физически и психологически калечащее вмешательство, меняющее всю последующую жизнь пациента. Решение о такой операции должно быть не просто стратегически верным, а единственно правильным выходом в безальтернативной ситуации.
Установка уростомы
Этапы хирургического вмешательства определяются видом уростомы, основная цель — создать максимально возможное удобство конкретному пациенту с учётом особенностей его организма и вероятных осложнений. При патологии мочеточника уростомия выполняется только с одной стороны, при процессе в мочевом пузыре может быть одно или два наружных отверстия.
Самый «старый» вид уростомы — уретерокутанеостома, что в дословном переводе означает кожное отверстие мочеточника, то есть нижний конец мочеточника выводится на переднюю брюшную стенку чуть выше тазовых костей. В этом случае моча из почки течет постоянно и без мочеприемника жить невозможно. Сегодня от такого вида уростомии постепенно отказываются, поскольку не контролируется функция выделения мочи, возможна восходящая инфекция и развитие хронического пиелонефрита с исходом в почечную недостаточность.
Более физиологичная уростома создается с использованием отрезка кишечника в качестве временного резервуара, на первом этапе операции иссекается — резецируется участок в несколько сантиметров тонкой или толстой кишки, далее в него вшиваются оба мочеточника и наружу в правом боку выводится только кишка. Такая уростома носит название
«илеум-кондуит»
и бывает либо «сухой», либо «влажной».
При «влажной» уростоме моча оттекает по мере заполнения кишечного кондуита и требуется ношение мочеприемника со специальным клапаном.
«Сухая» уростома опорожняется с помощью катетера, поскольку оттекающая из почки по мочеточнику моча собирается в резервуаре из кишки, искусственный наружный мочеприемник не нужен. Формирование «сухой» стомы технически сложнее и продолжительнее по времени, потому что из кишечной стенки создается клапан, препятствующий самопроизвольному истечению мочи наружу.
Любой вариант уростомы формируется только после удаления мочевого пузыря, это завершающий этап цистэктомии. Полное хирургическое вмешательство состоит из двух этапов при формировании уретерокутанеостомы — цистэктомии и последовательном наложении двух наружных стом, при илеокондуите добавляется «средний» этап — резекция кишечника, а наружное отверстие только одно.
Операция длительная и требует общего наркоза. У ослабленного хроническим заболеванием пациента предпочтительно формирование уретерокутанеостом из-за меньшей длительности оперативного вмешательства и наркоза, следовательно, и восстановление проходит быстрее.
Послеоперационный период
Течение послеоперационного периода обусловлено исходным состоянием пациента, то есть каким он попал на операционный стол, характером заболевания. Цистэктомия — плановое вмешательство, перед которым обязательно проводится серьезная подготовка. При травме мочевого пузыря операция, как правило, экстренная.
Ранние послеоперационные осложнения не отличаются от таковых при других хирургических вмешательствах. Характерные «почечные» проявления — возможность развития восходящей мочевой инфекции, для профилактики которой используются антибиотики.
Восстановление и уход
В последующие после операции полтора-два месяца постепенно уменьшится отек наружного «столбика» уростомы, она станет меньше и поменяет цвет с ярко-бордового на розовый. Стекающая в мочеприемник моча, как правило, не бывает кристальной прозрачности из-за примеси выделяемой кишкой слизи, но не должна быть мутной. Помутнение — признак инфицирования и требует экстренных лечебных мероприятий.
При «влажной» уростоме можно использовать однокомпонентные уроприемники, состоящие из мешка с пластиной, или двухкомпонентные, где пластина и мешок раздельные. Время замены приемника зависит от его конструкции. При каждой замене наклеивающейся пластины проводится обмывание уростомы водой, выбор специальных очищающих средств огромен. Пациент может принимать душ и ванну с приемником и без него, главное — не использовать моющих средств, мешающих герметичному приклеиванию пластины мочеприемника.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
При неприятных ощущениях около стомы необходимо обратиться к врачу, возможно раздражение кожи мочевыми солями, специалист подберет оптимальное местное лечение. При изменении прозрачности выделяемой мочи необходимо срочно провести её анализ.
Через несколько недель после операции уход за уростомой станет обыденностью, как и сама стома, тем не менее, при неестественном для организма выделении мочи в любое время может потребоваться квалифицированная медицинская помощь.
В круглосуточно работающей клинике Медицина 24/7 в любое время дня и ночи, в любой день и даже праздники доступна высококачественная медицинская помощь. Обращайтесь — мы поможем!
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Список литературы:
- Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. /Pак мочевого пузыря// Изд. Медицина, -М; 2001.
- Урология/ Под ред. Глыбочко П.В., Аляева Ю.Г.//Изд. Феникс, Ростов-на-Дону; 2014.
- Kilciler M., Bedir S., Erdemir F., et al. /Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion// Urol Int.; 2006, 77.
- Wiesner C., Bonfig R., Stein R., et al. /Continent cutaneous urinary diversion: long-termfollow-up of more than 800 patients with ileocecal reservoirs// World J Urol.; 2006.
Источник
Эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом
С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, А. С. Аль-Шукри, Ю. А. Суханов
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
Повышение эффективности хирургического лечения стенозов дистального отдела мочеточника является важной проблемой современной урологии. Это связано как с их высокой частотой, так и с не всегда удовлетворительными результатами операции. Данное клиническое наблюдение посвящено применению трансвезикального эндовидеохирургического доступа для выполнения уретеронеоцистоанастомоза у больной со стенозом нижнего отдела ранее уже оперированного мочеточника.
Ключевые слова: стеноз дистального отдела мочеточника; уретеронеоцистоанастомоз; эндовидеохирургический доступ.
Реконструктивные оперативные вмешательства на дистальном отделе мочеточника широко применяют при многих урологических заболеваниях, сопровождающихся обструкцией верхних мочевых путей. Наиболее частым показанием к таким операциям является стеноз мочеточника. Причинами возникновения стенозов дистального отдела мочеточника являются травмы мочеточника во время хирургических вмешательств на тазовых органах, осложнения лучевой терапии опухолей этой области, аномалии развития мочевой системы [2]. Результаты оперативных вмешательств при стенозах мочеточника не всегда оправдывают ожидания, поскольку часто не удается достичь его удовлетворительной проходимости. Развивающиеся в послеоперационном периоде рубцевание области анастомоза и пузырно-мочеточниковый рефлюкс могут потребовать повторной операции. Каждое последующее вмешательство в области анастомоза изменяет нормальную анатомию мочеточника, затрудняет оперативный доступ и снижает шансы на положительный результат операции. В этой связи весьма актуальным представляется применение альтернативных хирургических методов восстановления проходимости ранее уже оперированного мочеточника.
Одним из таких направлений реконструкции мочеточника является эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом. В данной публикации представлено клиническое наблюдение результатов такой операции, проведенной в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Больная В., 41 год, поступила в клинику в августе 2012 года с жалобами на периодически возникающие тянущие боли в поясничной области слева. В возрасте 7 лет больная перенесла операцию по поводу врожденной стриктуры лоханочномочеточникового отдела (по Хайнцу-Андерсону), а в возрасте 25 лет — уретеролитотомию нижней трети слева доступом по Пирогову. За пять лет до настоящей госпитализация больной по поводу апостематозного пиелонефрита выполнена ревизия левой почки и ее декапсуляция.
На момент поступления по данным УЗИ отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, паренхима сохранена. Экскреторная урография также показала наличие пиелэктазии слева и расширение дистального отдела левого мочеточника до 1 см (рис. 1). При динамической сцинтиграфии почек выявлено снижение фильтрационной функции левой почки и снижение ее эвакуаторной способности. Правая почка без особенностей. Больной был установлен диагноз «Стеноз нижней трети левого мочеточника» и принято решение о выполнении операции — уретеронеоцистоанастомоза слева.
Выбор метода оперативного лечения определялся основной его целью — восстановлением проходимости левого мочеточника с устранением обструкции верхних мочевых путей. Учитывая перенесенные ранее операции, мы предполагали наличие выраженного рубцового процесса в забрюшинном пространстве слева, что могло значительно затруднить доступ к нижней трети левого мочеточника, уретеролиз и наложение неоанастомоза. По этой же причине весьма вероятен рецидив стриктуры в послеоперационном. Учитывая это, больной было решено выполнить трансвезикальный эндовидеохирургический уретеронеоцистоанастомоз слева.
Под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга при наполненным мочевом пузыре был произведен разрез по средней линии живота под пупком длиной 10 мм. Выделено и фиксировано дно мочевого пузыря, через который установлен 10 мм эндопорт. Под эндовидеохирургическим контролем установлены два 5 мм эндопорта для инструментов (рис. 2). На этом этапе правильная установка и фиксация эндопортов позволяет избежать утечки газа в паравезикальную клетчатку. За этим следует следить на протяжении всей операции.
Рис. 1. Эскреторная урограмма больной В. до операции. Пиелэктазия слева и расширение дистального отдела левого мочеточника
Рис. 2. Положение эндопортов при трансвезикальном доступе к мочеточнику
Рис. 3. Выделение и мобилизация дистального отдела мочеточника
Рис. 4. Фиксация мочеточника к мочевому пузырю
Рис. 5. Окончание операции. Стентирование левого мочеточника
Основной этап операции был начат с кругового иссечения стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Легкие тракции мочеточника зажимом позволили легче выделить его из окружающих тканей и мобилизовать (рис. 3). Длина выделяемого участка мочеточника зависит от предполагаемой длины подслизистого туннеля. В любом случае мочеточник не должен испытывать натяжения. Мочеточник уложен в подготовленный туннель, фиксирован к мочевому пузырю викриловыми швами № 4 (рис. 4). Слизистая мочевого пузыря ушита, в левую почку установлен мочеточниковый стент (рис. 5). Пациентка выписана на 4 сутки после операции. Мочеточниковый стент удален на 21 сутки после операции.
В описанном клиническом случае трансвезикальный эндовидеохирургический доступ позволил относительно легко выделить и мобилизовать мочеточник, а также избавил от необходимости дренирования забрюшинного пространства. Это способствовало снижению травматичности операции и сокращению длительности пребывания больной в стационаре. Эндовидеохирургический метод удобен для лечения стриктур дистальных 3-4 см мочеточника. Именно здесь возникает большинство сужений вследствие ятрогенной травмы при операциях на органах таза [1]. При более высоких поражениях мочеточника, по нашему мнению, стоит отдавать предпочтения операциям по Боари и методу psoas-hitch.
Существенным преимуществом трансвезикальных операций при стриктурах мочеточника является относительная интактность тканей забрюшинного пространства. Это обстоятельство делает подобные вмешательства привлекательными и для первичных операций на нижней трети мочеточника. Значительное влияние на результат операции оказывает отсутствие натяжения мочеточника при фиксации его в подслизистом туннеле, а также адекватное дренирование.
Трансвезикальные эндовидеохирургические операции успешно применялись и у больных с однодвусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в том числе и у детей. Частота рецидивов не превышает 4-8 % [3, 4].
Таким образом, первые результаты применения трансвезикальных эндовидеохирургических вмешательств на мочеточнике весьма обнадеживающие, что указывает на перспективность дальнейших исследований в этом направлении.
Список литературы
1. Elliott S. P., McAninch J. W. Ureteral injuries: external and iatrogenic // Urol Clin North Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 55-66.
2. Lynch T. H., Martínez-Piñeiro L., Plas E. et al. EAU guidelines on urological trauma // Eur Urol. 2005. Vol. 47, N 1. P. 1-15.
3. Valla J. S., Steyaer J. S., Griffin S. J. et al. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: A -centre 5-year experience // Journal of Pediatric Urology. 2009. Vol. 5, N 6. P. 466-471.
4. Yeung C. K., Sihoe J. D., Borzi P. A. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflations for gross vesicoureteral reflux // BJU Int. 2002. Vol. 89(suppl 2). P. 81.
Transvesical endovideosurgical approach for ureteroneocystostomy
Al-Shukri S. H., Nevirovich E. S., Al-Shukri A. S., Sukhanov Y. A.
Summary. Today the efficiency of the surgical treatment the distal ureteral strictures is an actual problem in urology because of their frequency and high failure rate of operations. This case report is transvesical endovideosurgical approach for the ureteroneocystostomy in patient with distal stenosis of the ureter that have been already operated.
Key words: distal ureteral stricture; ureteroneocystostomy.
Источник
Реконструктивные операции на мочеточниках
Реконструктивные операции на мочеточниках
Часто при раковых заболеваниях органов мочеполовой системы вследствие обширного поражения необходимо проведение реконструктивных операций на мочеточниках:
· воссоединение концов мочеточника выше и ниже области закупорки;
· вживление мочеточника в мочевой пузырь;
· присоединение конца блокированного мочеточника к мочеточнику на другой стороне;
· замена мочеточника по всей длине сегментом кишки (кишечника).
Выбор метода проведения реконструктивной операции на мочеточниках уролог подробно обсуждает с пациентом. Но так как метод проведения операции, который будет оптимальным в каждом конкретном случае, не всегда ясен до начала проведения операции, с пациентом обычно обсуждаются несколько возможных вариантов.
В ходе реконструктивных операций на мочеточниках в обязательном порядке используется эпидуральная или спинальная анестезия. Перед операцией назначаются антибиотики, не вызывающие у пациента аллергию.
Уретеролиз
Уретеролиз представляет собой хирургическую операцию, которая заключается в освобождении двух или одного мочеточника от фиброзной ткани, окружающей и сдавливающей каналы, приводя к развитию их непроходимости.
Во время роботизированной процедуры уретеролиза камера и миниатюрные инструменты вставляются через несколько небольших разрезов в брюшной полости пациента. Затем хирург вырезает рубцовую ткань и высвобождает мочеточник, после этого оборачивает его лоскутом жировой ткани. Это позволяет увеличить приток крови к мочеточнику и возобновить его нормальное функционирование. Жировой лоскут образует защитный слой вокруг мочеточника, поэтому при образовании новой рубцовой ткани она будет расти вокруг жирового слоя, и не будет влиять на мочеточник.
Кишечная пластика мочеточника
Кишечная пластика мочеточника представляет собой операцию по замене области мочевыводящего канала трубкой, выполненной из части стенки кишечника. Операция показана при наличии опухолевых поражений или повреждений мочеточников на длительном участке протяжения.
Хирург резецирует небольшой участок кишечника и делает из него трубку нужного диаметра и дины. После этого полученный аутотрансплантат подшивается к концам мочеточника, тем самым происходит возмещение недостающей части мочевыводящего канала.
Кишечная пластика мочеточника — это сложная операция, требующая длительного времени. Операция противопоказана при остром послетравматическом периоде, а также слабым и находящимся в тяжелом состоянии пациентам.
Операция Боари
Обычно операция Боари назначается в тех случаях, когда участок повреждения мочевыводящих каналов распространяется почти на всю тазовую область. Противопоказанием к проведению хирургии является сморщенный мочевой пузырь и серьезные поражения дистального отдела мочевыводящего канала, составляющие более 14 см.
В ходе операции Боари сначала осуществляется мобилизация канала, затем врач проводит иссечение лоскута ткани мочевого пузыря. После этого происходит формирование искусственного отдела мочевыводящего канала и мочеточниково-пузырного анастомоза.
Хирургия проводится методом трансперитонеального доступа, при котором врач выделяет мочеточник и делает разрез над областью обструкции. Мочевой пузырь обнажается, и его передняя стенка захватывается специальными инструментами, после рассечения определенных тяжей соединения ткани втягиваются в рану. После этого врач выделяет боковую и переднюю стенку пузыря и иссекает лоскут размером 2,5х12 см. После проверки отсутствия натянутости анамостоза из лоскута формируется трубка, диаметр которой больше диаметра мочеточника. Слизистая оболочка при этом располагается внутри смоделированной трубки.
В случае если травма мочеточника распространена на всю область тазового отдела, то операция Боари может быть проведена другим методом. В ходе операции мочевой пузырь разрезается по наружному краю с противоположной поврежденному каналу стороны, при этом разрез направлен по косой линии вверх по задней и передней стенкам. После проведения разреза получается обширный стебель, захватывающий почти половину мочевого пузыря. После того, как края раны сшиваются, мочеточник имплантируется в получившийся стебель.
Реконструктивные операции на мочеточниках проводят опытные хирурги, имеющие успешный опыт проведения подобных хирургических вмешательств.
Источник