Ирритативные симптомы мочевого пузыря
Содержание статьи
Нарушения мочеиспускания или симптомы нижних мочевых путей
Симптомы нижних мочевых путей могут быть как самостоятельными нарушениями, так и частью какого-нибудь заболевания
Причины нарушений
СНМП могут быть как самостоятельными нарушениями, так и частью какого-нибудь заболевания. Причиной могут стать неврологические или психогенные нарушения, медикаментозное лечение, эндокринологические болезни и т.д. У мужчин они бывают вызваны хроническим простатитом или гиперплазией предстательной железы. У женщин СНМП часто обусловлены взаимосвязью мочевой и репродуктивной систем или наблюдаются при опущении половых органов различной степени и формы.
Виды нарушений и симптомы
Чтобы понять, какие нарушения могут быть в работе нижних мочевых путей, нужно знать, как происходит процесс выведения мочи (уродинамика) из организма. Вначале идет фаза наполнения и удержания мочи в мочевом пузыре. Ее длительность составляет в среднем от 2 до 5 часов. Затем следует фаза опорожнения, или изгнания мочи. При нормальной работе всех органов мочевых путей частота опорожнения составляет до 8 раз в сутки.
Нарушения в фазу наполнения (ирритативные симптомы) происходят при гиперактивной работе мышечной оболочки мочевого пузыря, или детрузора, которая отвечает за изгнание мочи. При детрузорной гиперактивности у человека наблюдается:
- Учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки);
- Ургентные позывы – внезапные позывы к мочеиспусканию с эпизодами недержания мочи или без них;
- Никтурия – когда ночные позывы к мочеиспусканию преобладают над дневными.
Нарушения в фазу опорожнения (обструктивные симптомы) наблюдаются при снижении сократительной активности детрузора. В результате мочеиспускание затрудняется, понять это можно по следующим признакам:
- Отсроченное начало;
- Иногда для опорожнения требуется надавливание на переднюю брюшную стенку (прием Креда);
- Струя мочи вялая или прерывистая.
При изменении барьерных свойств уротелия могут проявляться симптомы после мочеиспускания:
- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
- дриблинг, или подкапывание сразу после опорожнения.
Диагностика
Все указанные симптомы могут усиливаться с возрастом и сочетаться между собой в зависимости от степени тяжести заболевания и общего состояния здоровья пациента.
Диагностика причин СНМП довольно сложна, ведь большинство пациентов необъективно оценивают ситуацию и часто ошибаются насчет тяжести симптомов. Иногда проявления нарушений ассоциируются с признаками старения. Бывает сложно понять, полностью ли опорожнен мочевой пузырь, или нет, и действительно ли часто вы чувствуете позывы в туалет, или они обусловлены обстоятельствами: поеданием арбуза, дождливой погодой или холодом в квартире.
А если СНМП являются сопутствующими какой-либо болезни, для их выявления недостаточно собственных наблюдений, требуется слаженная работа сразу нескольких специалистов: уролога, гинеколога, невролога или терапевта. Поэтому для диагностики СНМП используют клинические, лабораторные, лучевые и уродинамические способы. Проводятся они в порядке от более простых к более сложным.
Чтобы врачу было проще понять динамику клинических проявлений, пациенты ведут специальный дневник мочеиспускания: фиксируют общее число посещений туалета, объем каждого опорожнения и моменты недержания. Также пациент может заполнить анкету с вопросами о симптомах накопления и опорожнения, чтобы была яснее форма нарушения мочеиспускания.
Важную роль в обследовании играет УЗИ мочевого пузыря и простаты и остаточного количества мочи после опорожнения. А оценить функциональное состояние почек и наличие воспалительного процесса мочевых путей позволяют лабораторные исследования. Специалисты активно используют функциональные уродинамические исследования, например, урофлоуметрию – метод суммарной оценки эвакуаторной функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Выбор способа диагностики всегда индивидуален и зависит от конкретного случая. Например, при объеме выведенной за сутки мочи более 3 литров пациенту необходимо пройти эндокринологическое обследование.
Лечение
Для лечения СНМП применяются как лекарственную терапию, так и оперативные способы. Все они направлены на лечение заболеваний, вызывающих симптомы нижних мочевых путей.
На первом этапе назначается медикаментозное лечение, индивидуальное для каждого пациента. Его цель – улучшить функции нижних мочевых путей и предотвратить возможные осложнения. Для этого в период накопления специальные препараты помогают снизить активность детрузора и простимулировать замыкательный аппарат. А в период опорожнения они усиливают сократительную способность детрузора и понижают уретральное сопротивление.
В основе базисной терапии лежит применение альфа-адреноблокаторов или ингибиторов 5-альфа-редуктазов. В результате мочевой пузырь более полно опорожняется в процессе мочеиспускания, а самих походов в туалет становится меньше. Эти препараты могут быть назначены в комплексной терапии с ферментами – финастеридом или дутастеридом – или растительными экстрактами. Растительные препараты издавна используются при лечении проблем мочеиспускания у пациентов с аденомой предстательной железы. Исследования доказали, что такое комбинированное лечение имеет больший эффект.
В результате фармакологического лечения симптомы СНМП значительно уменьшаются, а в некоторых случаях могут даже полностью исчезнуть.
Если медикаментозное лечение не приносит должного результата, может быть назначено оперативное лечение: от малоинвазивного, до полномасштабных хирургических вмешательств.
Если СНМП являются частью клинической картины, назначается комплексное лечение пациента, но в первую очередь – от основного заболевания. Например, если эпизоды недержания мочи связаны с неврологическими проблемами, то основным лечением занимается невролог, а уролог прописывает сопутствующую терапию.
Первая встреча с урологом
Вне зависимости от того, подозреваете ли вы нарушения работы нижний мочевых путей или уже убедились в наличии проблемы, не затягивайте посещение специалиста. Эти проблемы самые частые в урологической практике и множество людей разных возрастов уже прошли через их лечение. Получите квалифицированную помощь и продолжайте радоваться жизни!
Станкевич Елена Юрьевна, уролог ведет прием в отделение Университет клиники «Семейная»
Запись на прием к врачу урологу
Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области урологических заболеваний в клинике «Семейная».
Чтобы уточнить цены на прием врача педиатра или другие вопросы пройдите по ссылке ниже
Источник
Симптомы аденомы простаты | Компетентно о здоровье на iLive
Обструктивные симптомы аденомы простаты (предстательной железы)
- инициальная задержка мочеиспускания,
- вялая струя мочи,
- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
- необходимость напряжения мышц брюшного пресса при мочеиспускании,
- прерывистое мочеиспускание и отделение мочи по каплям в конце мочеиспускания
Эти симптомы аденомы простаты выявляют при опорожнении мочевого пузыря, они могут быть обусловлены не только инфравезикальной обструкцией, но и возможным снижением сократительной способности детрузора.
Ирритативные симптомы аденомы простаты (предстательной железы)
Ирритативные симптомы аденомы простаты (предстательной железы) связаны с нестабильностью мочевого пузыря и проявляются на этапе накопления и нахождения там мочи:
- дневная и ночная поллакиурия,
- императивные позывы и неудержание мочи вследствие непроизвольных сокращений детрузора при его вторичной гиперактивности в ответ на обструкцию.
Детрузорный рефлекс возникает при заполнении малой части объёма мочевого пузыря (50-200 мл) и не тормозится волевым усилием. Первый позыв на мочеиспускание, совпадающий с сокращением детрузора, больные отмечают уже при минимальном объёме мочи в мочевом пузыре. Вслед за ним сразу отмечают повторные повелительные позывы, вызванные неконтролируемыми сокращениями детрузора, и наблюдается слабый поток мочи.
Нестабильность детрузора наблюдают примерно у 70% мужчин с аденомой простаты и симптомами обструкции, причём отмечена корреляция между дисфункцией детрузора и степенью выраженности препятствия к оттоку мочи. Сохранение нормальной функции детрузора наблюдалось лишь у 32% больных аденомой простаты с симптомами обструкции, тогда как у 68% была отмечена его нестабильность. При этом у 83% больных, предъявлявших жалобы на частое мочеиспускание, функциональная вместимость мочевого пузыря оказалась менее 200 мл.
Одним из ведущих симптомов аденомы простаты ночная поллакиурия (никтурия), по 3 раз и более, что осложняет жизнь больным. Вместе с тем увеличение частоты ночных мочеиспусканий и объема мочеотделения (никтурии) может быть обусловлено функциональным состоянием почек. Возрастным изменениям почек свойственно ослабление функции канальцевого аппарата, причем клиренс свободной волы снижается значительно больше, чем клубочковая фильтрация. Одна из причин никтурии у пожилых мужчин ослабление концентрационной способности почек. Другой причиной никтурии в пожилом и старческом возрасте может быть нарушение биологического ритма выделения мочи в дневное и ночное время.
При нормальном функционировании запирательного механизма мочевого пузыря сокращение детрузора происходит при широком раскрытии шейки мочевого пузыря. Изменения струи мочи возникают при непроизвольном нестабильном сокращении гладкой мускулатуры, открывающем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а также при диссинергии детрузора и шеечного сфинктерного аппарата.
Механизм возникновения нестабильности детрузора у больных аденомой простаты, по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к адренергическим влияниям на фоне ослабления сократительных свойств в результате гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно в области мочепузырного треугольника, рост гиперплазированной ткани простаты приводят к локальному повышению чувствительности альфа-адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе.
Узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней части мочеиспускательного канала, что наряду с уменьшением порога возбудимости детрузора и шейки мочевого пузыря и неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание. приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами аденомы простаты . Кроме того, в патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет тяжёлая гипоксия детрузора на фоне его ультраструктурных изменений. Причину нестабильности детрузора при инфравезикальной обструкции относят к типичным примерам постсинаптической денервационной гиперчувствительности. Уменьшение числа холинергических рецепторов при нестабильности детрузора доказано.
Нестабильность детрузора нередко бывает у пациентов с аденомой простаты без признаков инфравезикальной обструкции как при наличии, так и при отсутствии неврологических нарушений. Детрузорная гиперрефлексия может быть следствием некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением иннервации детрузора на супраспинальном уровне (рассеянный склероз, паркинсонизм, нарушение мозгового кровообращения). В основе механизма детрузорной гиперрефлексии при органических заболеваниях ЦНС лежит снижение кортикального и гипоталамического тормозящего влияния на спинальные центры, регулирующие мочеиспускание. В этом процессе могут играть роль возрастные гемодинамические изменения в коре и подкорковых структурах головного мозга.
Выраженная степень инфравезикальной обструкции у больных аденомой простаты на фоне декомпенсации детрузора, снижения чувствительности стенки мочевого пузыря и нарушения передачи нейромышечных импульсов может приводить к развитию гипорефлексии и арефлексии детрузора. Детрузорной гипорефлексии свойственно резкое угнетение или отсутствие признаков сокращений мочевого пузыря. Она может стать следствием нарушения сегментарной иннервации детрузора в результате травмы. опухоли или поражения конуса спинного мозга, диабетической миелопатии.
Своевременное определение характера уродинамических расстройств и, в первую очередь нестабильности детрузора, больных аденомой простаты имеет важное практическое значение, так как неучтение этого фактора существенно ухудшает функциональные результаты оперативного лечения аденомы простаты. Около 25-30% больных, направляемых на оперативное лечение, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамическим критериям инфравезикальной обструкции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции необоснованно оперативному лечению. Детрузорная нестабильность исчезает у 60% больных аденомой простаты после оперативной ликвидации препятствия к оттоку мочи.
В то же время у 15-20% больных аденомой простаты после операции наблюдают ирритативную симптоматику: учащенное мочеиспускание, никтурию, повелительные позывы на мочеиспускание и неудержание мочи. В первую очередь это те случаи, когда отсутствует корреляция между выраженностью симптомов раздражения и инфравезикальной обструкции. В связи с этим комплексное исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей показано всем больным с клиническими симптомами нестабильности детрузора для выявления её причины и установления взаимосвязи с обструкцией в пузырно-уретральном сегменте.
Таким образом, диагностическая ценность симптомов, характерных для аденомы простаты, относительна, так как симптомы аденомы простаты не всегда указывают на наличие увеличенной простаты или инфравезикальной обструкции. Большинство подобных симптомов есть и у пожилых женщин.
Источник
Симптомы нижних мочевых путей: оптимальный контроль качества жизни пациента
Симптомы нижних мочевых путей (СНМП), вызванные доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), или СНМП/ДГПЖ, – наиболее распространенный в клинической практике диагноз у мужчин с урологическими симптомами. Жалобы пациентов можно разделить на затруднения мочеиспускания (признаки обструкции) – замедленное, неравномерное, прерывистое мочеиспускание, капание мочи в конце акта мочеиспускания – и на трудности удерживать мочу (признаки раздражения) – учащенное мочеиспускание днем, никтурия, настойчивые позывы, недержание мочи.
Bob Djavan, отделение урологии Венского университета, Австрия
Хотя обструктивные симптомы более распространены, большее беспокойство пациенту причиняют ирритативные симптомы, так как они значительно влияют на дневную активность и существенно ухудшают качество жизни. В частности, учащенное мочеиспускание, настойчивые позывы и недержание мочи могут вызывать трудности в социальном общении и даже социальную изоляцию. Пациент не может совершать длительные поездки или заниматься необходимым делом, если доступ к туалету затруднителен. Никтурия может ухудшать сон и обусловливать усталость в дневное время, что часто наблюдают у пациентов с СНМП/ДГПЖ.
Симптомы нижних мочевых путей влияют на качество жизни не только самих пациентов. Партнеры таких больных могут беспокоиться касательно наличия у пациента злокачественного новообразования и предполагать необходимость оперативного вмешательства. Они также могут просыпаться ночью из-за беспокойства пациента. Кроме того, заболевание негативно влияет на половую жизнь партнеров.
Цель ведения пациентов с СНМП/ ДГПЖ менялась с течением времени. В прошлом урологи концентрировались в основном на уродинамических параметрах, таких как скорость струи и остаточное количество мочи, чтобы определить дальнейшую стратегию лечения. Как показали Barry и Roehnborn в своем основанном на принципах доказательной медицины обзоре, облегчение симптомов должно быть основной целью терапии пациентов с СНМП/ ДГПЖ. С этой точки зрения, чрезвычайно важным становится быстрое улучшение симптоматики и качества жизни больного.
Для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ существует несколько способов. За последние десять лет с уменьшением частоты хирургических вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы, ТУР) возрастает роль фармакотерапии (антагонисты α1-адренорецепторов, ингибиторы 5α-редуктазы). В Европе и США чаще назначают антагонисты α1-адренорецепторов. Из доступных для клинического применения антагонистов α1-адренорецепторов на сегодня наиболее благоприятное соотношение эффективность/переносимость имеет тамсулозин, который чаще всего применяют. В некоторых странах, например во Франции и Германии, используют различные фитотерапевтические препараты, хотя клиническая эффективность была доказана только для Serenoa repens. Также в клинической практике назначают комбинированное лечение антагонистом α1-адренорецепторов и финастеридом или фитоэкстрактом. Эта статья посвящена изучению различных терапевтических подходов, позволяющих облегчить симптомы и улучшить качество жизни. Так как антагонисты α1-адренорецепторов, особенно тамсулозин, – наиболее часто назначаемые препараты, они будут использованы в качестве терапии сравнения.
Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с ТУР
ТУР предстательной железы рассматривают как один из наиболее эффективных вариантов лечения для облегчения симптомов и увеличения скорости струи. Распространено мнение, что ТУР имеет преимущества перед различными антагонистами α1-адренорецепторов, эффективность которых сравнима при назначении полных терапевтических доз. При непрямом сравнении краткострочных эффектов ТУР и тамсулозина можно увидеть, что влияние тамсулозина на максимальную скорость струи (Qmax) уступает таковому ТУР. Однако если принять во внимание симптомы, различие становится менее выраженным. Тамсулозин улучшает общие показатели шкалы I-PSS (международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы) на 40-60%, для ТУР эти значения составляют 60-80%. Если сравнение проводить с учетом типа симптомов, оказывается, что хирургическое вмешательство за короткий срок улучшает беспокоящие ирритативные симптомы (на 28-49%) в меньшей степени, чем признаки обструкции (на 60-77%). Тамсулозин улучшает оба типа симптомов в одинаковой степени (на 39-43%). На рисунке 1 показано, что ТУР имеет небольшое преимущество перед тамсулозином по влиянию на обструктивные симптомы, в то же время оба способа лечения сравнимо облегчают ирритативные симптомы, причиняющие беспокойство. Данные длительных наблюдений (до трех лет) подтвердили, что ТУР в большей степени улучшает обструктивные симптомы. Кроме того, после ТУР ирритативные симптомы улучшаются медленно и могут оставаться у части больных (20-25%). Напротив, антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, очень быстро улучшают ирритативные симптомы, и этот эффект сохраняется длительно.
Ирритативные симптомы, наиболее вероятно, вызваны сверхактивностью детрузора, которая развивается вследствие вторичных изменений мочевого пузыря при обструкции (гипертрофия стенки, накопление в ней коллагена). Тем не менее улучшение ирритативных симптомов при назначении антагонистов α1-адренорецепторов происходит быстрее, чем этого можно было бы ожидать только при уменьшении активности детрузора. Это предполагает наличие, кроме обструкции, других механизмов, вовлеченных в облегчение симптомов антагонистами α1-адренорецепторов. Появляется все больше доказательств того, что α1D-рецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его структур участвуют в развитии ирритативных симптомов. Прямая блокада α1D-адренорецепторов антагонистами α1-адренорецепторов может уменьшать повышенную активность мочевого пузыря и быстро купировать симптомы.
Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с ингибиторами 5α-редуктазы
До 2002 года были проведены только три длительных сравнительных исследования антагонистов α1-адренорецепторов и ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид). Был сделан вывод, что антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают более быстрое и статистически значимо более эффективное улучшение СНМП/ ДГПЖ по сравнению с финастеридом при среднем объеме предстательной железы 36-41 мл. Позже в рандомизированном двойном слепом исследовании MICTUS с участием 403 пациентов с СНМП/ ДГПЖ сравнивали эффективность тамсулозина (n=199) и финастерида (n=204) в облегчении симптомов нижних мочевых путей. Влияние симптомов на качество жизни определяли с помощью индекса SPI, который представляет собой утвержденный опросник, оценивающий семь вопросов I-PSS (от 0 до 28 баллов). Было показано, что тамсулозин облегчал беспокоящие симптомы СНМП эффективнее и быстрее по сравнению с финастеридом, причем статистически значимое различие было очевидно после первой недели лечения и оставалось в течение первых пяти месяцев терапии (рис. 2). Преимущество тамсулозина в большей степени проявлялось в отношении ирритативных симптомов. Следует отметить, что в данном исследовании объем простаты принимавших участие пациентов был 39± ±19 мл, и хорошо известно, что финастерид наиболее эффективен у пациентов с большим объемом предстательной железы (более 40 мл), в то время как эффективность антагонистов α1-адренорецепторов не зависит от этого показателя.
Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролированного исследования MTOPS, в котором сравнивали антагонист α1-адренорецепторов доксазозин с финастеридом и их комбинацией у 3027 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, позволили лучше понять отдаленные эффекты препаратов этих двух групп (средняя продолжительность наблюдения 4,5 года; от 4 до 6 лет). Было установлено, что антагонисты α1-адренорецепторов имеют преимущество перед финастеридом у пациентов со средним объемом предстательной железы 31 мл (табл.).
Следовательно, антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, несколько более эффективны и/или быстрее облегчают беспокоящие симптомы СНМП/ДГПЖ и, таким образом, улучшают качество жизни в большей степени, чем финастерид. Различие в быстроте наступления эффекта объясняют механизмы действия этих препаратов. Финастерид оказывает влияние на ткань предстательной железы, уменьшая размер органа, постоянно устраняя обструкцию и соответствующие симптомы. Антагонисты α1-адренорецепторов (тамсулозин) действуют непосредственно на α1-адренорецепторы предстательной железы, уменьшают сокращение гладких мышц и быстро облегчают обструктивные симптомы. Кроме того, их действие нацелено и на α1D-адренорецепторы мочевого пузыря и/или иннервирующих его органов, что обеспечивает более быстрое по сравнению с финастеридом купирование беспокоящих ирритативных симптомов.
Антагонисты α1-адренорецепторов в сравнении с фитотерапией
Фитотерапию часто используют для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ, хотя об ее эффективности трудно судить из-за отсутствия хорошо спланированных длительных мультицентровых рандомизированных плацебо контролированных исследований, в которых было бы показано преимущество фитопрепаратов над плацебо. Недавно стали доступны результаты прямого сравнительного исследования эффективности экстракта S. repens 320 мг (n=350) и тамсулозина 0,4 мг 1 раз в день (n=345) у пациентов с СНМП/ДГПЖ (F. Debruyne и соавт., 2002). Полученные данные следует трактовать с осторожностью из-за отсутствия группы плацебо и отличия участвовавших пациентов от популяции плацебо контролированных исследований с тамсулозином. Так, средний объем простаты в упомянутом исследовании был 48 мл, в то время как в исследованиях с тамсулозином и контролем плацебо этот показатель составлял 30 мл. Поэтому эквивалентость экстракта S. repens тамсулозину, как было показано на популяции исследования, не означает преимущества над плацебо. В исследовании F. Debruyne и соавт. также показано, что пациенты, получавшие тамсулозин, реже прекращали лечение вследствие неэффективности и быстрее достигали терапевтического эффекта.
В небольшом сравнительном исследовании M. Grasso и соавт. (1995) установили, что антагонист α1-адренорецепторов алфузозин был более эффективен, чем препарат S. repens. В другом исследовании (С. Abbou и соавт., 1996) алфузозин превосходил по эффективности экстракт Pygeum africanum у 358 пациентов с СНМП/ ДГПЖ.
Для получения доказательных данных эффективности фитоэкстрактов у пациентов с СНМП/ДГПЖ необходимы хорошо спланированные рандомизированные плацебо контролированные исследования. На сегодня установлено, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин и алфузозин, быстрее облегчают СНМП по сравнению, например, с экстрактом S. repens, который по скорости достижения эффекта сопоставим с финастеридом у пациентов с относительно большой предстательной железой.
Селективный антагонист α1A/α1D-адренорецепторов тамсулозин в сравнении с неселективными антагонистами α1-адренорецепторов
Согласно представленным выше данным антагонисты α1-адренорецепторов обеспечивают быстрое и эффективное облегчение СНМП, что может объяснять наиболее частое их использование в качестве фармакотерапии. Тем не менее остается вопрос о выборе препарата их группы антагонистов α1-адренорецепторов, который бы позволял как можно быстрее улучшать качество жизни пациентов с СНМП/ ДГПЖ. Тамсулозин относительно селективно воздействует на α1-адренорецепторы и α1D-адренорецепторы по сравнению с α1B-адренорецепторами. Все другие антагонисты α1-адренорецепторов не выявляют какой-либо избирательности в отношении подтипов α1-адренорецепторов. Для облегчения как обструктивных, так и ирритативных симптомов важно блокирование α1A-адренорецепторов предстательной железы и α1D-адренорецепторов мочевого пузыря (и/или иннервирующих его структур). Считают, что α1B-адренорецепторы отвечают за сокращение гладких мышц сосудов и регуляцию артериального давления, особенно у пожилых людей. Неселективная блокада α1-адренорецепторов может не только улучшать урологические симптомы, но и блокировать α1-адренорецепторы сосудов, ответственные за вазодилатацию. Более того, данное нежелательное действие может влиять на вазоконстриктивный рефлекс из-за увеличения симпатической активности при переходе тела в вертикальное положение. Таким образом, неселективные антагонисты α1-адренорецепторов могут вызывать побочные эффекты, такие как сонливость, симптоматическая постуральная (ортостатическая) гипотензия и обморок, особенно часто у пожилых пациентов. Антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин эффективно облегчает СНМП/ ДГПЖ без выраженного влияния на контроль артериального давления и соответствующих побочных эффектов. Это было подтверждено в двойном слепом рандомизированном исследовании у 50 нормотензивных пожилых участников. Было показано, что неселективный антагонист α1-адренорецепторов теразозин при проведении ортостатической пробы достоверно чаще вызывал симптоматическую ортостатическую гипотензию по сравнению с тамсулозином (36% против 4% соответственно).
Кардиоваскулярные побочные эффекты неселективных антагонистов α1-адренорецепторов – нежелательное явление для пациентов с СНМП/ДГПЖ. Поэтому лечение такими препаратами часто начинают с низких, субтерапевтических доз, которые затем осторожно титруют до оптимальной. Так как селективный антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин незначительно влияет на артериальное давление, можно сразу назначать эффективную дозу препарата – 0,4 мг.
На начало действия антагонистов α1-адренорецепторов может влиять способ назначения. В недавнем прямом исследовании P. Narayan и соавт. (2002) сравнивали быстроту купирования симптомов у 1789 пациентов с СНМП/ДГПЖ, которым путем рандомизации назначали либо тамсулозин 0,4 мг в день однократно после ужина, либо теразозин с титрацией от 1 до 5 мг в день однократно перед отходом ко сну. После четырех дней терапии облегчение СНМП (рис. 3) и причиняемого ими беспокойства (рис. 4) наступало достоверно быстрее и было более выражено в группе тамсулозина. Через восемь недель лечения, когда теразозин назначали уже в терапевтической дозе, эффективность обоих препаратов была сравнима.
Таким образом, антагонисты α1-адренорецепторов показывают сравнимую эффективность в уменьшении СНМП/ ДГПЖ при назначении терапевтических доз. Тем не менее различие среди препаратов данной группы состоит в том, что антагонист α1A-/α1D-адренорецепторов тамсулозин можно назначать сразу в терапевтической дозе, обеспечивая быстрое облегчение причиняющих беспокойство симптомов, в то время как неселективные антагонисты α1-адренорецепторов требуют титрования дозы.
Монотерапия антагонистами α1-адренорецепторов в сравнении с комбинированным лечением
Так как антагонисты α1-адренорецепторов уменьшают динамический, а ингибиторы 5α-редуктазы – статический компонент обструкции, оправдано назначение комбинации этих препаратов для лечения пациентов с СНМП/ДГПЖ. Было проведено несколько исследований по изучению влияния добавления финастерида к антагонисту α1-адренорецепторов на улучшение симптомов и увеличение Qmax. В исследовании H. Lepor и соавт. (1996) в течение года сравнивали лечение теразозином с комбинацией теразозин + финастерид у 1229 пациентов с СНМП/ ДГПЖ, при этом эффективность режимов терапии не различалась. Это подтверждают два других сравнительных исследования длительностью от 6 до 12 месяцев, в которых сравнивали монотерапию алфузозином и доксазозином и их комбинацию с финастеридом (F. Debruyne и соавт., 1998; R. Kirby и соавт., 2003). Напротив, в исследовании MTOPS показано небольшое, но статистически значимое преимущество комбинированной терапии, более выраженное у пациентов с высоким риском (большой объем предстательной железы, высокий уровень простатического антигена, высокая оценка по I-PSS, большой объем остаточной мочи, низкая Qmax, пожилой возраст). Тем не менее, как обсуждалось на многих урологических конгрессах 2002-2003 гг., после одного года терапии в исследовании MTOPS эффект комбинированного лечения и монотерапии антагонистом α1-адренорецепторов был сравнимым.
К антагонистам α1-адренорецепторов кроме финастерида добавляли фитопрепараты, такие как экстракт S. repens. В рандомизированном двойном слепом исследовании С. Coulange и соавт. (2001) сравнивали монотерапию тамсулозином и комбинированное лечение этим препаратом и экстрактом S. repens у 329 пациентов с СНМП/ДГПЖ. Какого-либо дополнительного преимущества от добавления фитопрепарата не получено.
Выводы
Основная причина обращений пациентов к врачу – негативное влияние симптомов заболевания на качество их жизни и качество жизни их партнеров. Для улучшения общего качества жизни необходимо быстро и эффективно купировать причиняющие беспокойство симптомы нижних мочевых путей. Антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, имеют некоторое преимущество в выраженности облегчения симптомов по сравнению с ингибитором 5α-редуктазы финастеридом. Ни фитопрепараты, ни финастерид не действуют так быстро, как антагонисты α1-адренорецепторов. Более селективный антагонист α1A/α1D-рецепторов тамсулозин может быть сразу назначен в эффективной терапевтической дозе 0,4 мг, что позволяет быстро, в течение нескольких дней, купировать СНМП/ ДГПЖ. Дозу неселективных антагонистов α1-адренорецепторов необходимо осторожно титровать до терапевтической из-за существующего риска симптоматической ортостатической гипотензии.
Важно, что антагонисты α1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, купируют наиболее беспокоящие ирритативные симптомы в такой же степени, как и ТУР. Добавление к тамсулозину финастерида оправдано при длительном лечении пациентов с высоким риском.
Таким образом, назначение антагониста α1A/α1D-рецепторов тамсулозина можно считать терапией выбора у пациентов с СНМП/ДГПЖ. Препарат можно назначать сразу в эффективной дозе, быстро купируя симптомы и улучшая тем самым качество жизни пациентов и их партнеров.
Urology, 2003, Suppl. A (62)
Перевел с англ. Алексей Гладкий
Источник