Хондроитин для инстилляции мочевого пузыря

Интерстициальный цистит: консервативное лечение. Часть 2.

20.07.2018

В предыдущей статье мы поговорили о пероральной терапии. В этой статье продолжим тему консервативного лечения интерстициального цистита с помощью инстилляций в мочевой пузырь.

Сведения об авторах:
Миркин Я.Б. – заведующий отделением урогинекологии и нейроурологии ММЦ «УРО-ПРО», г. Краснодар, mirkom@yandex.ru
Mirkin Ya.B. – the head of the department of urogynecology and neurourology MMC «URO-PRO», Krasnodar, mirkom@yandex.ru

Инстилляции в мочевой пузырь

Преимуществом внутрипузырного введения препаратов является создание высокой концентрации действующего вещества в очаге поражения при минимуме побочных эффектов. Недостатками являются необходимость катетеризации, которая при интерстициальном цистите может быть болезненной, и риск инфекционных осложнений.

Лидокаин

Существует несколько публикаций об успешной терапии интерстициального цистита при помощи инстилляций лидокаина в мочевой пузырь [31, 32]. Подщелачивание раствора лидокаина улучшает его фармакокинетику [33]. 

Исследование C.L. Parsons показало, что инстилляция комбинации 1–2% лидокаина, гепарина и бикарбоната натрия приводит к немедленному купированию болевого синдрома, а также ирритативной симптоматики у 94% пациентов [34]. 

Согласно данным J.C.Nickel, инстилляции лидокаина и бикарбоната натрия в течение 5 дней приводят к улучшению состояния на период до 1 мес. [35].

Пентозан полисульфат

Пентозан полисульфат применяется также внутрипузырно вследствие низкой биодоступности при пероральном приеме. После 3 мес. терапии внутрипузырными инстилляциями пентозан полисульфата 40% пациентов сообщили о значительном улучшении, тогда как в группе, получавшей инстилляции плацебо (физиологический раствор), об улучшении сообщили только 20% [36].

Емкость мочевого пузыря повысилась только в группе, получавшей пентозан полисульфат. Через 18 мес. терапии об улучшении сообщали 80% в группе пентозан полисульфата и 40% в контрольной группе. В другом сравнительном рандомизированном исследовании женщины с интерстициальным циститом были разделены на 2 группы: принимавшие пентозан полисульфат перорально и его же внутрипузырные инстилляции; принимавшие пентозан полисульфат перорально и внутрипузырные инстилляции плацебо.

Курс инстилляций продолжался 6 нед., прием пентозан полисульфата per os продолжался до 12 нед. В обеих группах было продемонстрировано улучшение состояния пациенток, однако в группе, получавшей комбинированную терапию, оно оказалось более значимым [37].

Гепарин

Инстилляции гепарина в мочевой пузырь были предложены для защиты уротелия от воздействия ионов калия, а также для восстановления его защитного гликозаминогликанового слоя.

Половина пациентов с интерстициальным циститом, получавших инстилляции гепарина в течение 3 мес., сообщила об улучшении самочувствия [38]. Kuo et al. опубликовали результаты своего исследования, по их данным 80% участников с позитивным KCl-тестом отмечали улучшение после 3-х месяцев инстилляций гепарина [39].

Baykal et al. исследовали эффективность инстилляций гепарина в сочетании с электростимуляцией тибиального нерва и отмечали уменьшение болевого синдрома, поллакиурии и увеличение емкости мочевого пузыря [40].

Гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия)

Гиалуронат натрия является природным протеогликаном, восстанавливающим дефекты гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря.

О положительных результатах инстилляций гиалуроната натрия на 4-й нед. терапии сообщили 56% пациентов, и 71% – на 7-й нед. [41]. После 24-й нед. эффективность инстилляций гиалуроновой кислоты снижалась. 

Nordling et al. и Kallestrup et al. опубликовали результаты 3-летнего наблюдения за пациентами, которые получали инстилляции гиалуроната натрия в течение 3 мес. [42, 43].

Положительный долговременный эффект продемонстрировали 2/3 пациентов. Еще одно исследование показало аналогичные результаты инстилляций гиалуроновой кислоты пациентам с положительным KCl-тестом [44]. Участники получали еженедельные инстилляции 40 мг гиалуроната натрия (50 мл 0,08% раствора) в течение 10 нед.

Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале. Также в одном из исследований оценивались отдаленные результаты внутрипузырного применения гиалуроната натрия [45]. 50% респондентов сообщили о полной ремиссии без дополнительной терапии, а 41,7% – об улучшении после повторного курса лечения.

Хондроитинсульфат

Внутрипузырные инстилляции хондроитинсульфата продемонстрировали эффективность в 2 нерандомизированных пилотных исследованиях [46]. Steinhoff выполнял инстилляции хондроитинсульфата 1 р./нед. На протяжении 4 нед. и далее 1 р./мес. на протяжении 12 мес. [47]. Результаты после 3–12 нед. терапии были следующими:

— хороший эффект – у 46,2%,

— положительный эффект – у 15,4%,

— частичный эффект – у 30,8%, отсутствие эффекта – 7,7%.

Во втором исследовании пациенты были пролечены раствором хондроитинсульфата высокой концентрации (2%): 2 инстилляции в неделю на протяжении 2 нед. и затем 0,2% раствором 1 р./нед. в течение 4 нед., далее 1 р./мес. в течение 1 года [48].

Положительные результаты продемонстрировали 73,1% пациентов, время до достижения максимального эффекта составляло 4–6 месяцев. Поддерживающие инстилляции 2% раствором были более эффективны, чем раствором 0,2%.

Результаты сравнительных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали, что эффективность инстилляций хондроитинсульфата (39,4%) выше по сравнению с эффективностью плацебо (22,6%), хотя разница была статистически недостоверна [49, 50].

Диметилсульфоксид

Эффективность инстилляций димексида при интерстициальном цистите была обнаружена эмпирически, однако сейчас является стандартным лечением. В плацебоконтролируемом исследовании пациенты получали инстилляции димексида 1 раз в 2 нед. – 8 инстилляций на курс.

Терапия оказалась эффективна по субъективной оценке в 53% случаев по сравнению 18% в группе плацебо. Объективное улучшение продемонстрировали 93% пациентов по сравнению с 35% соответственно [51].

Заключение

Несмотря на достаточное количество предлагаемых методов лечения, интерстициальный цистит все еще представляется практически неизлечимым заболеванием.

Таким образом, целью терапии является достижение более или менее длительной ремиссии либо адекватный контроль над болевым синдромом и поллакиурией. С этой целью чаще всего применяются:

I. Пероральная терапия:

— амитриптилин – с 12,5 мг 2 р./сут, при необходимости дозировку повышают до 100 мг/сут;

— атаракс – 25 мг 2–3 р./сут;

— пентозан полисульфат – не менее 900 мг/сут в 3 приема с продолжительностью курса лечения не менее 6 мес.;

— хондроитинсульфат – не менее 900 мг/сут в 3 приема, 6 мес.

II. Внутрипузырная терапия:

— лидокаин 1–2% раствор – инстилляции в мочевой пузырь 3–7 р./нед;

— глюкокортикоиды;

— димексид 5% – инстилляции в мочевой пузырь 2–3 р./нед., 8 инстилляций на курс лечения;

— гиалуронат натрия 0,08% или 0,12% раствор – инстилляции в мочевой пузырь 1–2 р./нед., до 24 инстилляций на курс лечения;

— гепарин – 10 000 Ед внутрипузырно 1–2 р./нед.;

— хондроитинсульфат 0,2%, 2% раствор – инстилляции в мочевой пузырь 1–2 р./нед., до 24 инстилляций на курс лечения.

Читать следующую статью

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ 

 1. Nickel JC. Opioids for chronic prostatitis and interstitial cystitis: lessons learned from the 11th World Congress on Pain. Urology. 2006 Oct;68(4):697-701. 

2. Badenoch AW. Chronic interstitial cystitis. Br J Urol 1971 Dec;43(6):718-21. 

3. Pool TL. Interstitial cystitis: clinical considerations and treatment. Clin Obstet Gynecol. 1967 Mar;10(1):185-91. 

4. Soucy F, Gregoire M. Efficacy of prednisone for severe refractory ulcerative interstitial cystitis. J Urol. 2005 Mar;173(3):841-3;discussion 3. 

5. Theoharides TC. Hydroxyzine in the treatment of interstitial cystitis. Urol Clin North Am. 1994 Feb;21(1):113-9. 

6. Seshadri P, Emerson L, Morales A. Cimetidine in the treatment of interstitial cystitis. Urology. 1994 Oct;44(4):614-6. 

7. Theoharides TC. Hydroxyzine for interstitial cystitis. J Allergy Clin Immunol. 1993 Feb;91(2):686-7. 

8. Theoharides TC, Sant GR. Hydroxyzine therapy for interstitial cystitis. Urology. 1997 May;49 

9. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 2003 Sep;170(3):810-5. 

10. Baldessarini R. Drugs and the treatment of psychiatric disorders. Goodman and Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics / eds. New York: Macmillan; 1985. 

11. Hand JR. Interstitial cystitis; report of 223 cases (204 women and 19 men). J Urol 1949 Feb;61(2):291-310. 

12. Hanno PM, Buehler J, Wein AJ. Use of amitriptyline in the treatment of interstitial cystitis. J Urol 1989 Apr;141(4):846-8. 13. Kirkemo A, Miles B, Peters J. Use of amitriptyline in interstitial cystitis. J Urol 1990;143 (Suppl): 279A. 

14. Van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2004 Aug;172(2):533-6. 

15. Van Ophoven A, Hertle L. Long-term results of amitriptyline treatment for interstitil cystitis. J Urol 2005 Nov;174(5):1837-40. 

16. Foster HE Jr, Hanno PM, Nickel JC et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naive patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 2010 May;183(5):1853-8. 

17. Fritjofsson A, Fall M, Juhlin R et al. Treatment of ulcer and nonulcer interstitialcystitis with sodium pentosanpolysulfate: a multicenter trial. J Urol 1987 Sep;138(3):508-12. 

18. Van Ophoven A, Heinecke A, Hertle L.Safety and efficacy of concurrent applicationof oral pentosan polysulfate and subcutaneous low-dose heparin for patients with interstitial cystitis. Urology. 2005 Oct;66(4):707-11. 

19. Fersino S1, Fiorentino A, Giaj Levra N, Mazzola R, Ricchetti F, Di Paola G, Cavalleri S, Alongi F. mpact of Ialuril Soft Gels in reducing urinary toxicity during radical hypofractionated radiotherapy in prostate cancer: a preliminary experience. Minerva Urol Nefrol. 2016 Feb;68(1):9-13. Epub 2015 Oct 22. 

20. Warren JW, Horne LM, Hebel JR et al. Pilot study of sequential oral antibiotics for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 2000 Jun;163(6):1685-8. 

21. Oravisto KJ, Alfthan OS. Treatment of interstitial cystitis with immunosuppression and chloroquine derivatives. Eur Urol 1976;2(2):82-4. 

22. Forsell T, Ruutu M, Isoniemi H et al. Cyclosporine in severe interstitial cystitis. J Urol 1996 May;155(5):1591-3. 

 23. Moran PA, Dwyer PL, Carey MP et al. Oral methotrexate in the management of refractory interstitial cystitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999 Nov;39(4):468-71. 

24. Sairanen J, Forsell T, Ruutu M. Long-term outcome of patients with interstitial cystitis treated with low dose cyclosporine A. J Urol 2004 Jun;171(6 Pt 1):2138-41. 

25. Sairanen J, Tammela TL, Leppilahti M et al. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: arandomized comparative study. J Urol 2005 Dec;174(6):2235-8. 

26. Hansen HC. Interstitial cystitis and the potential role of gabapentin. South Med J. 2000 Feb;93(2): 238-42. 

27. Sasaki K, Smith CP, Chuang YC et al. Oral gabapentin (neurontin) treatment of refractory genitourinary tract pain. Tech Urol 2001 Mar;7(1):47-9. 

28. Katske F, Shoskes DA, Sender M et al. Treatment of interstitial cystitis with a quercetin supplement. Tech Urol 2001 Mar;7(1):44-6. 

29. Theoharides TC, Sant GR. A pilot open label study of Cystoprotek in interstitial cystitis. Int J Immunopathol Pharmacol. 2005 Jan-Mar;18(1):183-8. 

30. Evans RJ, Moldwin RM, Cossons N et al. Proof of concept trial of tanezumab for the treatment of symptoms associated with interstitial cystitis. J Urol 2011 May; 185(5):1716-21. 

31. Asklin B, Cassuto J. Intravesical lidocaine in severe interstitial cystitis. Case report. Scand J Urol Nephrol 1989;23(4):311-2. 

32. Giannakopoulos X, Champilomatos P. Chronic interstitial cystitis. Successful treatment with intravesical lidocaine. Arch Ital Urol Nefrol Androl 1992 c;64(4):337-9. 

33. Henry R, Patterson L, Avery N et al. Absorption of alkalized intravesical lidocaine in normal and inflamed bladders: a simple method for improving bladder anaesthesia. J Urol 2001 Jun;165(6 Pt 1):1900-3. 

34. Parsons CL. Successful downregulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005 Jan;65(1):45-8. 

35. Nickel JC, Moldwin R, Lee S et al. Intravesical alkalinized lidocaine (PSD597) offers sustained relief from symptoms of interstitial cystitis and painful bladder syndrome. BJU Int 2009 Apr;103(7):910-8. 

36. Bade JJ, Laseur M, Nieuwenburg A et al. A placebo-controlled study of intravesical pentosanpolysulphate for the treatment of interstitial cystitis. Br J Urol 1997 Feb;79(2):168-71. 

37. Davis EL, El Khoudary SR, Talbott EO et al. Safety and efficacy of the use of intravesical and oral pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis: a randomizeddouble-blind clinical trial.J Urol 2008 Jan;179(1):177-85. 

38. Parsons CL, Housley T, Schmidt JD et al. Treatment of interstitial cystitis with intravesical heparin. BrJ Urol 1994 May;73(5):504-7. 

39. Kuo HC. Urodynamic results of intravesical heparin therapy for women with frequency urgency syndrome and interstitial cystitis. J Formos Med Assoc 2001 May;100(5):309-14. 

40. Baykal K, Senkul T, Sen B, et al. Intravesical heparin and peripheral neuromodulation on interstitial cystitis. Urol Int 2005;74(4):361-4. 

41. Morales A, Emerson L, Nickel JC et al. Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refractory interstitial cystitis. Urology 1997 May;49(5A Suppl):111-3. 

42. Nordling J, Jorgensen S, Kallestrup E. Cystistat for the treatment of interstitial cystitis: a 3-year followup study. Urology 2001 Jun;57(6 Suppl 1):123. 

43. Kallestrup EB, Jorgensen S, Nordling J, et al. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol 2005;39(2):143-7. 

44. Daha LK, Riedl CR, Lazar D et al. Do cystometric findings predict the results of intravesical hyaluronic acid in womenwith interstitial cystitis? Eur Urol 2005 Mar;47(3):393-7; discussion 397. 

45. Engelhardt PF, Morakis N, Daha LK et al. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/ interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011 Apr;22(4):401-5. 

46. Palylyk-Colwell E. Chondroitin sulfate for interstitial cystitis. Issues Emerg Health Technol 2006 May(84);1-4. 

47. Steinhoff G. The efficacy of chondroitin sulfate 0.2% in treating interstitial cystitis. Can J Urol 2002Feb;9(1):1454-8. 

48. Sorensen RB. Chondroitin sulphate in the treatment of interstitial cystitis and chronic inflammatory disease of the urinary bladder. Eur Urol 2003;Suppl 2:16-8. 

49. Nickel JC, Egerdie B, Downey J et al. A real-life multicentre clinical practice study to evaluate the efficacy and safety of intravesical chondroitin sulphate for the treatment of interstitial cystitis. BJU Int2009 Jan;103(1):56-60. 

50. Nickel JC, Egerdie RB, Steinhoff G et al. A multicenter, randomized, double-blind, parallel group pilot evaluation of the efficacy and safety of intravesical sodium chondroitin sulfate versus vehicle control inpatients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology 2010 Oct;76(4):804-9. 

51. Perez-Marrero R, Emerson LE, Feltis JT. A controlled study of dimethyl sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol 1988 Jul;140(1):36-9.

Интерстициальный цистит, что может быть мучительней.
Пациенты всего мира страдают в одинаковой мере.

Многие мои покупатели задают вопрос- что же используют в передовой медицине Германии?
В этом разделе я опишу методики лечения и наименования препаратов, которые применяются в Германии.
Статья написана исключительно для ознакомительных целей.
Вы должны будете получить все соответствующие назначения у лечащего врача. Возможно, с представленными препаратами.

 Антибиотики

Для исключения бактериального цистита, лечение начинается с антибиотиков.

Многие клинические исследования говорят о том, что часто пациенты с диагнозом — Интерстециальный цистит,  на самом деле имеют необычную форму бактериальной инфекции мочевыводящих путей, которая может реагировать на антибактериальную терапию.

Применяемые антибиотики:

На первои этапе это Rifampin (Рифампицин).

Далее последовательно подключают Доксициклин, Эритромицин, Метронидазол, Клиндамицин, Амоксициллин, Ципрофлоксацин, курсами по 3 недели, дабы охватить более широкий спектр бактерий и грибков.

Для предотвращения Кандидоза пациенты раз в неделю принимают Флуконазол.

В конце лечения порядка 48% пациентов субъективно отмечают облегчение состояния.

Если действие терапии антибиотиками непродолжительное и анализы показывают присутствие кишечной палочки (e-coli), то назначается

Uro-Vaxom (Уро-Ваксом)

Это иммуностимулирующий препарат, который, по заявленным свойствам способен стимулировать Т-лимфоциты, индуцирует образование эндогенного интерферона, увеличивает содержание IgА, в т.ч. в моче, тем самым снижает частоту рецидивов инфекций.
Курс — 30 дней (3 раза в день по 1 капсуле), 90 капсул.
Если лечение Уро-ваксомом не дает желаемого эффекта, то по результатам анализов (выявление Escherichia coli), принимается решение о вакцинации препаратом

StroVac (Стровак)

В Россиии до 1999 года препарат был представлен компанией Solco и назывался  Солкоуровак.
В 1999 году Solco прекратила выпуск данного препарата, передав права на его производство компании Strathmann AG & Ко.
Препарат стал называться StroVac (СтроВак)
Он представлен у меня на сайте в соответствующем разделе — StroVac (СтроВак)
Вакцинация происходит в 3 этапа.
3 инъекции с перерывом 10-14 дней — контроль состояния
Ревакцинация 1 инъекцией через год после последней инъекции Стровак.

Известно, что интерстициальный цистит характеризуется уменьшением объема мочевого пузыря, соответственно, меры в лечении должны быть комплексными.
Для стимуляции мускулатуры мочевого пузыря назначается

Элмирон / Пентосан

Курс приема Элмирона разный, зависит от степени заболевания.
Режим прима в основном стандартный — 100 мг * 3 раза в день.

Перед приемом препарата пациент консультируется у гематолога и гастроэнтеролога.

Первичный курс, как правило — 1 месяц, во время которого пациент раз в неделю сдает анализ крови (протромбиновое время).
Если облегчения не наступает, курс приема увеличивают еще на 2 месяца.
Курс может быть увеличен до 1,5 лет.

Дозировку увеличивают только мужчинам, в основном на треть, женщинам оставляют прежней.
Обязателен контроль у гастоэнтеролога. В особенности тем пациентам, у которых в анамнезе заболевания ЖКТ, язвы желудка или 12-типерстной кишки

Внутрипузырные инстилляции

Если в результате ИЦ нарушена целостность эпителия мочевого пузыря, принимается решение о внутрипузырных инстилляциях.

Препараты, которые используются в данных мероприятиях.

Безусловным лидером на данный момент является iAluril® — Айалурил
Имеющий в составе два активных ингредиента:
-хондроитин сульфат высокой степени очистки морского происхождения
-неживотного происхождения гиалуроновая кислота.
Благодаря двум этим компонентам, инстилляция является не просто временной мерой, но и имеет высокий терапевтический эффект в отношении разрушенных участков эпителия.

Однокомпонентные препараты представлены следующими медикаментами:

Gepan® instill (Chondroitinsulfat) — Гепан (Хондроитин Сульфат)
Используется как временная замена поврежденного эпителия + укрепляет ту часть, которая осталась нетронутой эррозией.

Uropol® (Chondroitinsulfat) — Уропол (Хондроитин сульфат)
Принцип действия тот же, что и у Гепана.

Cystistat® (Hyaluronsaure) — Цистистат (Гиалуроновая кислота)
Временная мера, в том же классе, что и два предыдущих препарата.

Botox ( Botulinumtoxin Typ A ) — Ботокс (Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс)
Используется крайне редко, ввиду малой эффективности.

 Ионофарез

В Германии процедура называется EMDA (ElectroMotive Drug Administration)

Несомненным преимуществом перед простой инстилляцией преобладает внутрипузырный ионофорез (эндовезикальный ионофорез)
Ионофорез — метод введения лекарственных веществ в организм человека с помощью постоянного гальванического тока.

В пустой мочевой пузырь через катетер вводится электрод в виде тонкой металлической трубки.
Второй электрод, в виде металлических пластин помещается либо на живот, либо под спину пациента.

Врач промывает мочевой пузырь стерильным раствором и вводит внутрь состав.
Затем подключает оба электрода к преобразующему генератору.

При процедуре можно ощущать небольшое покалывание внутри мочевого пузыря, но в общем сама процедура безболезненна.
Этот способ обеспечивает более глубокое проникновение состава в эпителий, подслизистые и мышечные слои мочевого пузыря.

Длительность процедуры 25 минут.
Количество колеблется от 6 до 8, в зависимости от состояния.
Не чаще 1 раза в неделю.

Составы могут быть как самостоятельно подобранные доктором (гепарин + лидокаин + пентосан (ампулированный) + дексаметазон)
Либо готовыми: Detrusitol®, Ditropan®, Emselex®, Spasmo-Urgenin-Neo®, Toviaz®, Urispas®, Vesicare®

Видео о принципе работы EMDA

Внимание пациентов с раком мочевого пузыря.
Эффективность метода в Вашем случае не доказана и данный вид физиотерапии с Вашим заболеванием пока еще в режиме исследований.

Помимо перечисленных препаратов урологической направленности в обязательном порядке назначаются успокоительные составы, дневные транквилизаторы, препараты, нормализующие эмоциональный фон человека, качество жизни которого стремительно приближается к невозможному.