Холинолитики для мочевого пузыря
Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия
Стенограмма лекции
XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей
Общая продолжительность: 24:23
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:
— Мы приступаем к следующей секции. Из гепатологии мы переходим в урологию. Профессор Школьников Максим Евгеньевич: «Гиперактивный мочевой пузырь. Медикаментозная терапия».
Максим Евгеньевич Школьников, профессор:
— Добрый день, уважаемые коллеги! Сегодня еще раз вернемся к распространенной теме гиперактивного мочевого пузыря.
Вы видите на этом слайде: согласно эпидемиологическим исследованиям, гиперактивный мочевой пузырь встречается от 10% до 15% населения земного шара. С возрастом его частота увеличивается.
Сама проблема гиперактивного мочевого пузыря возникает и нарушает функцию нижних мочевых путей, а именно фазу накопления мочи. Все симптомы, которые возникают в этой ситуации, имеют место, когда моча накапливается в мочевом пузыре. Очень важно, чтобы в этот момент в пузыре сохранялось низкое давление, чтобы он мог накопить достаточное количество мочи. Когда этого не происходит, может возникнуть это состояние.
Согласно современной терминологии, ведущим симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентность. Она заключается в ощущении внезапного труднопреодолимого позыва на мочеиспускание, который трудно сдержать. Часто этот симптом также сопровождается учащенным мочеиспусканием, а также недержанием мочи.
Считают, что в основе гиперактивного мочевого пузыря лежит детрузорная гиперактивность. Это, в свою очередь, уже уродинамическое понятие. Оно заключается в непроизвольном сокращении детрузора во время фазы накопления мочи.
Основной механизм сокращения гладких мышц детрузора связывают с наличием мускариновых рецепторов, активация которых приводит к сокращению гладких миоцитов. Основную сократительную функцию выполняют М3 рецепторы, которые приводят к сокращению, но также определенную роль играют и М2 рецепторы. Они блокируют механизм расслабления гладких миоцитов, активированный ?3 адренорецепторами.
02:39
Сегодня говорят об участии других структур стенки мочевого пузыря, которые также могут приводить к возникновению тех или иных симптомов гиперактивного мочевого пузыря.
Уротелий. Видите на этом слайде: он содержит огромное количество различных рецепторов, которые реагируют на химические и физические раздражители. Также он может выделять ряд нейромедиаторов (ацетилхолин, оксид азота, АТФ), что влияет и модулирует активность гладких миоцитов детрузора, а также может приводить к активации периферических нервных волокон. Они, в свою очередь, могут приводить к возникновению того самого симптома ургентности.
Кроме этого, определенную роль отводят интерстициальным клеткам, расположенным в субуротелиальном пространстве. Они обладают определенными электрическими свойствами и содержат ряд рецепторов, активация которых может приводить к генерации электрического сигнала, его усилению и передаче на сенсорные волокна, что воспринимается центральной нервной системой как желание помочиться.
На этом слайде суммировано огромное количество лекарственных препаратов. Это данные Международной консультации по недержанию мочи. Они основаны на принципах доказательной медицины. Вы видите, что единственными препаратами, которые четко, с доказанной эффективностью в отношении симптомов мочевого пузыря, являются (единственный класс) — антимускариновые препараты.
Есть еще такие препараты, как «Оксибутинин» и «Пропиверин», обладающие смешанным действием. Их антимускариновый эффект сочетается с прямым спазмолитическим эффектом.
Еще один препарат с I А уровнем доказанности. Это «Десмопрессин», который относится к аналогам вазопрессина.
Все остальные группы препаратов, а именно — ?-блокаторы, ?-адреноагонисты, НПВС — пока еще не обзавелись достаточной доказательной базой, чтобы мы могли четко и смело их рекомендовать для лечения больных с симптомами гиперактивного мочевого пузыря.
05:17
Итак, на сегодняшний день в аптеках России мы можем приобрести следующие антимускариновые препараты.
Оксибутинин. Наверняка всем специалистам, которые занимаются проблемой гиперактивного мочевого пузыря, известный препарат. Он существует на рынке приблизительно с 1960-х годов прошлого века. Очень старый препарат. Используется в качестве средства сравнения для новых разработок. Но, забегая вперед, скажу, что это наиболее токсичный из всех существующих на рынке препаратов на сегодняшний день.
Троспия хлорид. Тоже достаточно старый препарат, но зарекомендовавший себя как высокоэффективный. Забегая вперед, скажу, что у него есть довольно много необычных, уникальных особенностей, которые позволяют выделить его среди всей группы антимускариновых средств.
Толтеродин. На сегодняшний день на российском рынке существует исключительно в виде дженерика.
Солифенацин. Новый препарат (относительно новый). Он тоже хорошо себя зарекомендовал. Мы ожидаем новых данных, касающихся эффективности этого препарата у разных пациентов, больных.
Несмотря на то, что М3 рецепторы являются основными в механизме сокращения мочевого пузыря, они находятся в меньшинстве по сравнению с М2 рецепторами в стенке детрузора. Приблизительно это составляет 2:3. Имеются данные, что такие состояния как сахарный диабет, неврологические заболевания, инфраренальная обструкция, а также возрастные изменения способствуют тому, что М2 рецепторы еще больше увеличиваются по сравнению с М3 рецепторами.
Что должен представлять из себя идеальный антимускариновый препарат? Во-первых, он должен обладать максимальной тропностью к М2 и М3 рецепторам. Должен обладать максимальной уроселективностью, то есть оказывать свой эффект исключительно на нижние мочевые пути, потому что всем известно: мускариновые рецепторы также располагаются и в других гладкомышечных органах, а также слюнных железах и головном мозге. Воздействие на них может вызывать ряд практически неприемлемых побочных эффектов.
Препарат должен не влиять на другие медикаментозные средства, дабы не изменять их фармакокинетику и фармакодинамику.
Наконец, препарат должен просто применяться. В идеальном случае — один раз в день, чтобы, как говорится, выпил и забыл.
08:35
Среди представленных на рынке препаратов относительно их тропности к мускариновым рецепторам, вы видите, что троспия хлорид (или спазмекс) обладает максимальной тропностью ко всем типам мускариновых рецепторов.
Если говорить непосредственно об М3 и М2 рецепторах, то все препараты можно разделить на три основные группы. Это равносильные препараты: с одинаковой тропностью к М2 и М3. Относительно селективные М3 препараты. Суперселективные М3 препараты.
Троспия хлорид, толтеродин относятся к относительно равносильным препаратам. Вы видите, что равносильная тропность — это когда их соотношение является единицей. У троспия хлорида она 1,3, у толтеродина 3,2.
Солифенацин, оксибутинин — это относительно селективные препараты.
Наконец, дарифенацин, который пока еще отсутствует на рынке (проходит фазу исследований), относится к суперселективным М3 рецепторам.
На сегодняшний день до сих не утихли споры о том, является ли М3 селективность преимуществом или наоборот недостатком, потому как прямых сравнительных исследований, к сожалению, пока не существует.
Следующий момент, по которому можно сравнивать антимускариновые препараты. Их химическая структура. Вы видите, что большинство их них, а можно сказать практически все за исключением троспия хлорида, являются производными амина и имеют три связи азота. В отличие от троспия хлорида, который имеет четыре связи и заряженный атом азота.
Такие физико-химические свойства препарата позволяют троспию хлориду, в отличие от других средств, практически не проникать в ЦНС. Более того, есть данные, что в барьерных клетках существует специальный гликопротеин. Это молекула, которая активно выводит троспия хлорид из ЦНС.
10:58.
Взгляните. На этом слайде показано: физико-химические свойства троспия хлорида приводят к тому, что он обладает крайне высокой гидрофильностью и низкой липофильностью. Соответственно, он не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Если препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер, он обладает значительно лучшим профилем побочных эффектов. Особенно связанных с действием на ЦНС. Особенно это важно у детей, а также у пожилых пациентов, у которых имеется ряд сопутствующих заболеваний, отражающихся на функции головного мозга. К примеру, энцефалопатии, инсульты. Такие больные могут принимать большой ряд других препаратов, которые уже влияют на ЦНС.
Низкое проникновение через гематоэнцефалический барьер является определенным преимуществом троспия хлорида по сравнению с другими средствами.
Каким еще образом можно сравнить имеющиеся антимускариновые средства?
Вы видите на этой таблице, что троспия хлорид в отличие от оксибутинина, толтеродина, солифенацина практически не метаболизируется в печени. Он не имеет метаболитов с антихолинергическим эффектом, с которым, как правило, связывают большинство побочных эффектов. За счет этого он, естественно, не влияет никак на фармакокинетику других препаратов, которые пациенты могут принимать параллельно с антимускариновыми средствами.
Еще один интересный момент. Троспия хлорид, в отличие от других препаратов, в практически неизмененной форме выделяется почками с мочой. Это позволяет ему оказывать определенный местный эффект, что очень важно.
Считается, что ацетилхолин выделяется не только из нервных волокон, но также он выделяется и из уротелия в ответ на его растяжение. Он активирует мускариновые рецепторы, расположенные в уротелиальных клетках. Те выделяют аденозин-3 фосфорную кислоту. Она активирует адренергические рецепторы на сенсорных волокнах и вызывает ощущение ургентности.
Находясь в моче, троспия хлорид способен блокировать мускариновые рецепторы уротелия, нарушая таким образом один из компонентов, одно из звеньев патогенеза гиперактивного мочевого пузыря (по сравнению с другими средствами, которые не проникают в мочу, а действуют, находясь исключительно в сыворотке крови).
14:00
Известна высокая эффективность этих препаратов. В среднем, считается, что у 77% пациентов антимускариновые средства уменьшают имеющиеся симптомы. Я не буду повторять, приводить сравнительные таблицы. Покажу лишь данные 2009-го и 2010-го годов. Это данные исследования троспия хлорида, на которых хорошо видно, как использование препарата меняет структуру ургентности.
Если вначале лечения преобладает средняя и сильная ургентность, то в результате применения препарата больные отмечают либо легкую ургентность, либо она вообще исчезает.
На этом слайде представлены данные нашей кафедры. Мы использовали препарат у пациентов с различными видами гиперактивного мочевого пузыря. Это идиопатический активный мочевой пузырь и его сочетание с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Также, вы знаете, есть гиперактивный мочевой пузырь без детрузорной гиперактивности. Это очень сложная категория больных с непонятным механизмом возникновения симптомов. Также у больных с нейрогенной детрузорной гиперктивностью в результате заболеваний позвоночника и болезни Паркинсона.
Препарат хорошо себя показал в виде уменьшения числа количества мочеиспусканий в сутки, увеличения объема мочеиспускания, что подтверждено уродинамическими данными в виде увеличения цистометрической емкости.
Тем не менее, я повторю, что во всех группах результаты оказались достоверными, за исключением гиперактивного мочевого пузыря без детрузорной гиперактивности. Это, по-видимому, обусловлено тем, что симптомы связаны не с мускариновыми механизмами, а с какими-то иными: пуринергическими либо адренергическими.
Что очень важно?
Эффект троспия хлорида, по нашим данным, может сохраняться достаточно длительное время. На этом слайде показано, что в течение 2 лет те пациенты, которые остались под нашим наблюдением (17 пациентов из 47), сохранили хороший эффект в виде уменьшения числа мочеиспусканий и ургентных позывов. Он не только не уступал исходным данным, полученным через три месяца, но даже в ряде случаев его превосходил.
16:45
Еще одни любопытные данные. На сегодня троспия хлорид существует в аптеках в дозе 5 и 15 мг. В Европе он еще существует в дозе 30 мг. Наконец, с лета этого года она будет продаваться в наших аптеках. Пациенты смогут приобретать троспий в дозе 30 мг в одной таблетке.
Если вы взглянете на эти диаграммы, они отражают исследование-опрос более 3000 докторов. Это врачи общей практики, урологи и гинекологи (к сожалению, гинекологи не поместились на этом слайде). Вы видите, что большинство докторов общей практики предпочитают изначальную дозу 30 мг в сутки, тогда как специалисты-урологи уже более смелы в своем выборе и используют (четверть урологов использует) дозу 45 мг в сутки.
Чем хорош препарат? Препарат очень легко титруется. Его дозу можно как уменьшать, так и увеличивать в зависимости от желаемого эффекта и выраженности побочных проявлений. Если врачи общей практики использовали максимальную дозировку в основном 60 мг в сутки, то урологи абсолютно безболезненно увеличивают эту дозировку до 90 мг в сутки.
Есть научные исследования, которые подтверждают полную безопасность препарата в такой высокой дозировке.
Как правило, врачи общей практики предпочитают назначать препарат один или два раза в сутки, тогда как специалисты его назначают два или три раза в сутки.
В нижней части слайда, обратите внимание, очень интересные данные. Если препарат троспия хлорид назначить в разовой дозировке 45 мг, то уровень его концентрации практически такой же, как и у толтерадина пролонгированной формы. Это говорит о том, что препарат не нуждается в какой-то новой форме, которая бы позволяла ему медленно выделяться, чтобы снизить число побочных эффектов и избавить препарат от наличия пиковых концентраций и колебаний.
Несмотря на наличие определенного выбора и обилия препаратов, на мой взгляд, наиболее оптимальным с точки зрения лечения больных гиперактивным мочевым пузырем я считаю препарат троспия хлорид за счет его определенных свойств.
Не проникновение через гематоэнцефалический барьер, отсутствие центральных побочных эффектов, отсутствие метаболизма в печени и перекрестного взаимодействия с другими средствами, локального действия на уротелий, возможность гибкого подбора оптимальной дозировки от 15 до 90 мг в сутки.
Препарат начинает действовать достаточно быстро — от 3 до 7 дней. Если после недели нет эффекта, нет необходимости ждать и заставлять больного мучиться с имеющимися симптомами. Можно подбирать другие средства.
Наконец, фармакокинетика препарата позволяет применять его не только три раза в сутки, как рекомендуется, но можно использовать его 1 и 2 раза в сутки, что не влияет на его колебания в сывороточной концентрации и позволяет достичь хорошего клинического эффекта.
Спасибо.
20:45
Оксана Драпкина: Спасибо большое. Есть вопросы.
Максим Школьников: Итак, вопрос.
Каковы первые симптомы гиперактивного мочевого пузыря у женщин? С какими заболеваниями проводить дифференциальный диагноз?
Очень хороший вопрос. Я бы не делил вопросы на первые и вторые. Есть единственный основной симптом — это ургентность (возникновение внезапного сильного позыва, который человек не может терпеть).
Безусловно, этот симптом может возникать и при других очевидных урологических заболеваниях: камень мочевого пузыря, цистит, аденома предстательной железы. Когда вы исключите все эти очевидные урологические заболевания и не найдете никакой причины, которая могла бы объяснять наличие этих симптомов, именно такому пациенту можно поставить диагноз «гиперактивный мочевой пузырь».
Второй вопрос.
Как долго пациенты с гиперактивным пузырем вынуждены принимать антимускариновые препараты?
Тоже вопрос актуальный, поскольку мы вынуждены говорить о том, что препараты действуют, пока их принимаешь. Как только пациенты перестают принимать антимускариновые средства, к сожалению, симптомы, как правило, возвращаются.
Международные рекомендации советуют продлевать курс лечения порядка трех месяцев. В дальнейшем пациент может прекратить прием и оценить свои симптомы. Если симптомы не возвращаются, замечательно. Мы помогли, мы вылечили. Если симптомы возвращаются, к сожалению, пациенты опять вынуждены принимать эти препараты.
22:29
Оксана Драпкина: У вас еще есть очень интересный вопрос. Можно я его прочитаю, чтобы люди слышали?
Максим Школьников: Конечно.
Оксана Драпкина: Эквивалентны ли по своей сути понятия «синдром гиперактивного мочевого пузыря» и «синдром раздраженной кишки»?
Максим Школьников: Тоже хороший вопрос. Я считаю, что эти состояния действительно эквивалентны: и там и здесь пациенты вынуждены часто посещать туалет. В одном случае, чтобы помочиться. В другом случае — чтобы опорожнить прямую кишку. Уже с этой точки зрения они эквивалентны.
Но даже если рассматривать патогенетические механизмы, то, на мой взгляд, здесь тоже все схоже, потому что гиперактивный мочевой пузырь можно так же назвать раздраженным мочевым пузырем, притом, что мы не имеем никаких видимых очевидных причин, которые могли бы приводить к этому состоянию. Так же, как и при СРК.
Валентин Фадеев: В ветеринарной практике в силу определенного строения, скажем так, совмещенного у ряда животных (у птиц, по-моему) это было бы нечто единое патогенетически.
Оксана Драпкина: Интересная идея!
Валентин Фадеев: Использовать у животных? У собак, чтобы реже с ними ходить гулять!
Оксана Драпкина: Максим Евгеньевич, все, о чем вы нам сегодня рассказываете. Видите, как полезно нам общаться! Вся Россия нас сейчас смотрит. Я думаю, разные тематики, которые мы сегодня обсуждаем, порождают разные вопросы. До этого был синдром раздраженной кишки. Сейчас синдром гиперактивного мочевого пузыря. Эти вопросы сами рождаются. Это сила внутренних болезней!
Источник
Холинолитики в лечении симптомов накопления мочевого пузыря у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы
Симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря, проявляющийся ургентным мочеиспусканием в течение дня и ночи, а также нередко ургентным недержанием мочи, приводит к значительному снижению качества жизни и часто становится причиной обращения мужчин к урологу. Указанные симптомы могут быть вызваны как инфравезикальной обструкцией вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), так и специфическими возрастными изменениями.
Основным методом лечения таких больных является медикаментозная терапия антихолинергическими препаратами (М-холиноблокаторами, холинолитиками). Авторами было проведено исследование эффективности применения холинолитика — солифенацина сукцината (препарат Везикар) — в качестве монотерапии у больных ДГПЖ с симптомами накопления мочевого пузыря при отсутствии инфравезикальной обструкции.
Введение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Так, в возрасте 50 лет у 40% мужчин диагностируется гистологическая форма ДГПЖ, нередко вызывающая увеличение размеров простаты; около 30% мужчин имеют симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). К 80 годам уже у 90% мужчин есть нарушения функции накопления и опорожнения мочевого пузыря [1]. В течение длительного периода времени считалось, что причиной СНМП у мужчин пожилого возраста является увеличение размеров предстательной железы вследствие ее гиперплазии. Именно поэтому лечение у таких больных проводилось по поводу ДГПЖ, а не СНМП. Исследованиями последних лет установлен ряд других причин, помимо ДГПЖ, вызывающих нарушения функции накопления и опорожнения мочевого пузыря. К таким факторам, прежде всего, относят детрузорную гиперактивность, а также снижение сократительной активности детрузора, эндокринологические нарушения и сердечную недостаточность.
Под детрузорной гиперактивностью понимают выявленные при цистометрии непроизвольные сокращения детрузора амплитудой более 5 см водн. ст. Клинически она проявляется симптомами нарушения накопления мочи в мочевом пузыре в виде учащенного и ургентного мочеиспускания в течение дня и ночи, а также нередко ургентным недержанием мочи. По мнению большинства урологов, именно эти симптомы, характерные для так называемого симптомокомплекса гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), приводят к значительному снижению качества жизни мужчин и заставляют их обращаться за медицинской помощью к урологу. Считается, что детрузорная гиперактивность, вызывающая симптомы ГМП у пожилых мужчин, может являться как результатом инфравезикальной обструкции вследствие ДГПЖ, так и следствием специфических возрастных изменений в детрузоре [2, 3].
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов препаратами выбора в лечении мужчин с СНМП являются альфа-блокаторы [4]. Эти медикаментозные средства уменьшают клинические симптомы на 25-30% в течение первых 4 недель лечения. К сожалению, альфа-блокаторы в большинстве случаев влияют не на показатели мочеиспускания, а на симптомы опорожнения мочевого пузыря. Это обстоятельство привело к необходимости поиска и разработки новых направлений для лечения мужчин с преобладающими в клинике симптомами ГМП. Основным методом лечения ГМП в настоящее время является медикаментозная терапия холинолитиками (М-холиноблокаторами).
Они блокируют М2- и М3-холинорецепторы, что приводит к снижению детрузорной гиперактивности в период накопления мочи и, соответственно, увеличению адаптационной способности мочевого пузыря. В течение длительного времени считалось опасным применение холинолитиков у больных ДГПЖ из-за риска развития острой задержки мочеиспускания. Однако к настоящему времени получены данные широкомасштабных рандомизированных исследований, свидетельствующие о том, что холинолитики не увеличивают риск развития указанного осложнения по сравнению с группой плацебо [5]. Эти исследования позволяют урологам использовать холинолитики у мужчин с ДГПЖ и преобладающими симптомами накопления нижних мочевыводящих путей.
Материалы и методы
В исследование, проведенное на базе кафедры урологии РГМУ Росздрава, были включены 16 мужчин с ДГПЖ и преобладающими симптомами накопления нижних мочевыводящих путей, а также максимальной скоростью потока мочи не менее 10 мл/сек и объемом остаточной мочи не более 150 мл. Возраст больных колебался от 52 до 74 лет, длительность заболевания — от 9 мес. до 8 лет. Ранее 12 из 16 больных в разное время получали медикаментозное лечение СНМП. Так, 9 больных принимали альфа-блокаторы, 2 — ингибиторы 5-альфа-редуктазы, 8 — растительные препараты, чаще в сочетании с альфа-блокаторами. Несмотря на проводимое лечение, значимого улучшения клинических симптомов отмечено не было.
Больные были обследованы по стандартной схеме: оценка жалоб по шкале IPSS; анализ дневника мочеиспусканий в течение 72 ч; рутинные лабораторные тесты; определение простатспецифического антигена крови; ультразвуковое исследование мочевыводящих путей, включая трансректальное сканирование простаты с определением объема остаточной мочи. В соответствии с рекомендациями Международного общества по континенции (International Continence Society) производилось уродинамическое исследование, включавшее цистометрию наполнения и изучение показателя «давление/поток» с одновременной электромиографией наружного сфинктера уретры, и оценивались полученные результаты [6]. Для исключения неврологических заболеваний как возможной причины нейрогенной детрузорной гиперактивности все больные прошли детальное неврологическое обследование.
По результатам проведенного обследования оказалось, что у всех больных симптомы накопления преобладали над симптомами опорожнения мочевого пузыря. В частности, у всех больных отмечено более 8 мочеиспусканий в сутки и у 9 из 16 мужчин выявлено более 2 эпизодов ургентного недержания мочи в сутки. Комплексное уродинамическое исследование выявило у 13 из 16 больных непроизвольные сокращения детрузора. При этом у 12 больных отсутствовала инфравезикальная обструкция и у 4 больных получен неоднозначный результат. Объем предстательной железы колебался от 41,5 до 102 мл и в среднем равнялся 57,3 мл. Всем больным был назначен солифенацина сукцинат (Везикар) в дозе 5 мг в сутки. Результаты лечения оценивали через 12 недель. При этом в ходе лечения проводили мониторинг объема остаточной мочи с периодичностью 2 раза в неделю в течение первого месяца и в последующем ежемесячно.
Результаты
Через 12 недель лечения при приеме солифенацина в дозе 5 мг в сутки у 14 из 16 больных отмечено снижение частоты ургентных позывов и мочеиспусканий. У 4 из 9 больных исчезло ургентное недержание мочи. Средние значения балла IPSS снизились с 12,9 ± 1,2 (от 9 до 21) до 8,3 ± 1,6 (от 0 до 12), p 0,05. Такая же тенденция отмечена и в отношении объема предстательной железы. Оценивая побочные эффекты медикаментозной терапии холинолитиками, важно отметить, что только у 2 больных отмечалась сухость во рту, которая не имела выраженного характера, прекращения лечения не требовалось.
Обсуждение
ГМП является относительно распространенным клиническим синдромом, проявляющимся ургентным, учащенным мочеиспусканием, нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи. По данным эпидемиологических исследований, в Европе и США частота встречаемости ГМП составляет около 17% [7]. Несмотря на доброкачественный характер заболевания, симптомы ГМП резко ухудшают качество жизни больных, оказывая негативное влияние на их эмоциональное и психологическое состояние, социальную и трудовую активность. Симптомы ГМП часто имеют место у пожилых мужчин с ДГПЖ.
Некоторые авторы считают, что ДГПЖ приводит к инфравезикальной обструкции, которая в последующем вызывает детрузорную гиперактивность, проявляющуюся симптомами ГМП. Это утверждение основывается на результатах ряда экспериментальных исследований. Было показано, что инфравезикальная обструкция вызывает ишемию детрузора, которая, в свою очередь, приводит к денервации мочевого пузыря в виде снижения плотности холинергических волокон в детрузоре. Этот процесс сопровождается повышением чувствительности к ацетилхолину в оставшихся нервных волокнах и структурными изменениями миоцитов детрузора с формированием тесных межклеточных контактов [2, 3]. Другие авторы придерживаются точки зрения, что вышеописанные структурные изменения детрузора — результат возрастных изменений, а именно следствие артериолосклероза. Следовательно, симптомы ГМП могут быть вызваны как инфравезикальной обструкцией вследствие ДГПЖ, так и специфическими возрастными изменениями. В одном из исследований, включавшем 2250 мужчин и женщин с симптомами ГМП, было показано, что возраст, а не пол имеет важное влияние на появление симптомов ГМП [8]. Также установлено, что с возрастом увеличивается частота ургентного недержания мочи. По данным шведского исследования, у пожилых людей в возрасте 75 лет и старше ургентное недержание мочи выявили у 35% мужчин [9].
Кроме этого, в одном из исследований по результатам измерения показателя «давление/поток» у больных ДГПЖ не было выявлено корреляции между выраженностью СНМП и такими объективными показателями, как максимальная скорость потока мочи, степень инфравезикальной обструкции и размер предстательной железы [10]. Известно также, что назначение альфа-блокаторов приводит к улучшению СНМП у мужчин с ДГПЖ, не оказывая существенного влияния на инфравезикальную обструкцию [4]. Таким образом, в настоящее время большинство авторов принципиально важным считают тот факт, что лечение СНМП у мужчин должно быть направлено на клинические проявления, а не на ДГПЖ. В полной мере это касается мужчин с ДГПЖ, у которых преобладает симптоматика ГМП.
Основным методом лечения
Больных ГМП является медикаментозная терапия антихолинергическими препаратами (М-холиноблокаторами, холинолитиками). Механизм действия антихолинергических средств заключается в блокаде постсинаптических мускариновых холинорецепторов детрузора. Это приводит к уменьшению или нивелированию действия ацетилхолина на детрузор во время фазы наполнения мочевого пузыря, что способствует снижению его гиперактивности. В последние годы на рынке лекарственных средств появился новый холинолитик солифенацина сукцинат (Везикар). Клинические исследования показывают, что солифенацин по своей эффективности не уступает другим холинолитикам и даже превосходит их, при этом солифенацин имеет хороший профиль безопасности. Установлено, что солифенацин по сравнению с другими препаратами этой группы в большей степени оказывает положительное влияние на ургентность мочеиспускания и ургентное недержание мочи. Важное достоинство препарата заключается в том, что для достижения максимального эффекта лечения (при сохранении параметров безопасности) нет необходимости титровать дозу. Таким образом, препарат удобен при применении как для больного, так и для врача. Он выпускается в двух дозировках, а именно 5 и 10 мг.
В течение длительного времени обсуждается вопрос о безопасности применения антихолинергических препаратов для лечения симптомов ГМП у мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие ДГПЖ. Ранее считалось, что снижение сократительной способности детрузора под действием этих препаратов у таких больных может привести к увеличению объема остаточной мочи и острой задержке мочеиспускания. Результаты ряда клинических исследований, в которых изучался данный вопрос, позволили оценить безопасность антихолинергических препаратов у больных ДГПЖ с инфравезикальной обструкцией и без нее. Оказалось, что при назначении антихолинергических препаратов мужчинам без инфравезикальной обструкции отмечается минимальное, статистически незначимое увеличение объема остаточной мочи по сравнению с группой плацебо. Такая же закономерность была выявлена и в отношении острой задержки мочеиспускания. В то же время у мужчин с инфравезикальной обструкцией назначение такого холинолитика, как толтеродин, на протяжении 12 недель лечения не приводит к увеличению риска развития острой задержки мочеиспускания, но значимо увеличивает объем остаточной мочи [5]. Таким образом, на настоящий момент по рекомендациям Европейской ассоциации урологов антихолинергические препараты рассматриваются как метод лечения мужчин с умеренными и тяжелыми симптомами ДГПЖ, у которых преобладают в клинической картине симптомы накопления мочевого пузыря. При назначении этих препаратов у мужчин с инфравезикальной обструкцией рекомендуется соблюдать осторожность [4].
Ранее мы сообщали о нашем опыте применения холинолитиков в сочетании с альфа-блокаторами у мужчин с ДГПЖ [11]. В этой статье мы представили опыт применения холинолитиков в качестве монотерапии у больных ДГПЖ с симптомами накопления мочевого пузыря. Принимая во внимание потенциальную способность холинолитиков вызывать нарушение функции опорожнения мочевого пузыря, мы включили в это пилотное исследование больных ДГПЖ с отсутствием инфравезикальной обструкции и преобладающими симптомами накопления мочевого пузыря. Полученные результаты показали статистически значимое улучшение СНМП по данным шкалы IPSS, хотя при ультразвуковом мониторинге мы не выявили какого-либо значимого увеличения объема остаточной мочи. Также необходимо отметить хорошую переносимость солифенацина и отсутствие необходимости титрования дозы препарата. Таким образом, в ходе исследования были получены хорошие результаты применения солифенацина у больных ДГПЖ с преобладающими симптомами накопления мочевого пузыря при отсутствии инфравезикальной обструкции. Необходимы дальнейшие исследования в этой области для определения четких показаний к назначению холинолитиков у мужчин с инфравезикальной обструкцией.
Источник