Грыжа после операции на мочевом пузыре
Содержание статьи
Грыжа мочевого пузыря: Причины, Симптоматика, Диагностика, Лечение, Прогнозы, Профилактика
Грыжа мочевого пузыря — сравнительно частый вариант патологического процесса. Представляет собой стеночное выпячивание полого органа через брюшную стенку, паховую область и т.д. Сопровождается опущением мочевого пузыря, снижением скорости отведения урины, нарушениями работы всей выделительной системы.
Согласно статистическим оценкам, патологический процесс чаще встречается у представителей сильного пола ввиду особенностей анатомии и физиологии. У женщин, частой причиной оказывается искусственное разрешение беременности, многоплодность, гестационный процесс вообще.
Крайне редко, грыжа мочевого пузыря выступает первичным патологическим процессом. Гораздо чаще речь идет о вторичной обусловленной прочими заболеваниями патологии. Причиной может оказаться и врожденный анатомический дефект, но реже.
Симптоматики на ранних стадиях нет вообще или же, она напоминает таковую при хроническом цистите. Имеет смысл немедленно обращаться к врачу-урологу для прохождения тщательной диагностики.
Лечение хирургическое во всех случаях, смысла в изолированном применении медикаментов нет.
Причины
Факторы развития будут различны у мужчин и женщин. Соответственно и рассматривать вопрос нужно в разрезе половой принадлежности.
У представителей сильного пола типичные причины грыжи мочевого пузыря представлены такими моментами:
- Чрезмерная физическая активность. Условно применима только к мужчинам, поскольку, в основном, физическим трудом занимаются именно они. Особенно рискуют грузчики, строители, разнорабочие, спортсмены, занятые тяжелой атлетикой и прочие. В остальном же, причина применима и к женщинам, но в меньшей мере.
- Аденома простаты. Современное название заболевания — доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Сопровождается задержкой мочи, что приводит к дегенеративным процессам в мочевом пузыре и косвенно ослабляет мышечный корсет, поддерживающий орган в одном и том же анатомическом положении. Риски развития грыжи мочевого пузыря у мужчин в таком случае варьируются от 3 до 17%, по разным оценкам. Чем более запущенный процесс, чем крупнее разрастание тканей, тем выше вероятность.
У представительниц слабого пола специфические причины, в основном, связаны с течением беременности и родами.
- Многоплодная беременность. О ней говорят при одновременном развитии двух и более детей в утробе одновременно. Провоцируется растяжение мускулатуры брюшины и мышц, поддерживающих мочевой пузырь в стабильном положении.
- Другой возможный вариант — искусственное разрешение беременности посредством кесарева сечения. Неправильное сшивание мышц приводит к их расслаблению, что повышает вероятность или даже делает неминуемым развитие грыжи мочевого пузыря. Вопрос сложный. Все зависит от квалификации хирурга.
Есть и большая группа причин, которые не зависят от пола. Среди таковых:
- Гормональный дисбаланс. Больше к нему предрасположены женщины. В основном, опять же, в период беременности и перед родами, также после них, в период восстановления.
- Заболевания врожденного характера. В том числе обусловленные хромосомными мутациями. Но гораздо чаще обнаруживаются спонтанные анатомические дефекты. Они не имеют ничего общего с мутациями, потому обычно все ограничивается проблемами с мочевым пузырем.
- Генетическая предрасположенность к проблеме. Согласно исследованиям, есть вероятность развития грыжи мочевого пузыря при наличии подобной проблемы в роду по восходящей линии. Имеет смысл регулярно проходить профилактические осмотры под контролем уролога, чтобы снизить вероятность негативного сценария.
- Ожирение. Провоцирует грыжу относительно редко.
- Стремительная потеря массы тела. Эта причина, напротив, приводит к резкому изменению конфигурации тела, снижению тонуса мускулатуры, дистрофическим процессам. Потому вероятность развития патологического процесса много выше.
- Гинекологические операции, операции по поводу удаления новообразований пищеварительной системы с резекцией лимфоузлов, частей органов, прочие хирургические вмешательства по поводу гастроэнтерологических и онкологических проблем.
- Запоры. Провоцируют повышение внутрибрюшного давления при натуживании пациента. При длительном течении подобной патологии, риски грыжи существенно выше.
Согласно оценкам практиков и теоретиков, страдают, в основном, представители сильного пола. Это связано с анатомическими особенностями и образом жизни.
Косвенным образом на тонус мышц влияет и образ жизни. Отсутствие физической активности, старческие изменения в организме, текущие соматические заболевания, они приводят к ослаблению мускулатуры. Мышцы пресса и прилегающие к ним становятся дряблыми, слабыми. Мочевой пузырь приобретает аномальную подвижность, что и заканчивается грыжей.
Симптоматика
Клиническая картина на ранних стадиях грыжи мочевого пузыря у женщин и мужчин незаметны, почти не дают о себе знать. Такое скрытое течение может сохраняться годами, до того момента, пока выпячивание не станет слишком объемным. Типичные признаки, общие для представителей обоих полов, представлены симптомами, напоминающими таковые при цистите.
- Болевой синдром в области паха. Также нижней части живота, промежности, наружных половых органов. Интенсивность от едва заметной до мучительной. По характеру дискомфорт тюкающий, давящий, стреляющий. Усиливается при посещении туалетной комнаты и сразу после мочеиспускания. По мере прогрессирования болезни, признак усиливается.
- Дискомфорт при опорожнении мочевого пузыря. Ощущение давления в паху, инородного тела, распирания.
- Частые ложные позывы посетить туалетную комнату. Так называемая поллакиурия. Имеет место рефлекторная реакция, ответ на раздражение стенок мочевого пузыря, возможно присоединение воспалительного процесса. Моча в процессе не выходит вообще или же выделяется по каплям, что исключает органические или функциональные заболевания почек.
- Изменение оттенка урины. На более темный. Возможны примеси крови.
- При пальпации можно прощупать в брюшной полости, в паху уплотнение, оно подвижно. Это и есть грыжа. В более сложных случаях, для прощупывания и физикальной оценки, требуется глубокая пальпация.
Клиническая картина зависит и от пола. У мужчин признаки, описанные выше, дополняются и другими:
- Эректильная дисфункция. Сопровождается падением качества потенции или ее полным отсутствием. Явление временно, связано с недостаточным качеством кровотока.
- Снижение качества семенной жидкости. Как итог — возможно бесплодие.
- Выраженные боли в области мочеиспускательного канала. Развивается склонность к мочеполовым инфекциям. В первую очередь к уретриту.
У представительниц слабого пола симптоматика несколько иная:
- Нарушения менструального цикла. По типу задержек. Необходимо исключить беременность, инфекционные и гормональные заболевания.
- Проблемы с либидо, половым влечением.
Типичная клиническая картина развивается сравнительно поздно. Когда патологический процесс достигает выраженной стадии, велика вероятность осложнений. Таких пациентов приходится срочно госпитализировать для решения вопроса о целесообразности оперативного лечения, методах вмешательства.
Диагностика
Проводится в амбулаторных условиях или в больнице, зависит от ситуации. В любом случае, действовать нужно быстро, насколько возможно. Профильный специалист — уролог, хирург. Необходимо ответить на два вопроса: какой патологический процесс имеет место, каким методом можно на него воздействовать. Диагностика используется для ответа на оба.
Примерный перечень исследований:
- Устный опрос больного. Выявление жалоб, составление полной клинической картины. Позволяет определиться с гипотезами относительно причины и характера болезни. Потому как требуется дифференцировать грыжу мочевого пузыря и грыжи прочих органов, раковые и доброкачественные опухоли.
- Далее необходим сбор анамнеза. Чтобы понять, что могло стать причиной патологического процесса.
- Физикальное исследование. Пальпация. Дает ответ на вопрос о вероятном происхождении болезни.
- Ультразвуковое исследование области мочевого пузыря. Используется для первичной визуализации тканей. Не всегда дает исчерпывающую информацию. Позволяет увидеть ситуацию, в общем и целом. Но детализация недостаточна. Требуются дополнительные методы.
- Чтобы лучше понять, где и как локализуется анатомическое нарушение, прибегают к МРТ. Это метод, позволяющий увидеть орган в деталях со всеми особенностями. При подозрениях на опухоли, внутривенно вводится контрастирующий агент. В то же время, МРТ активно используется в предоперационный период, чтобы спланировать терапию.
Далее вопрос остается о характере проводимого лечения. Чтобы спланировать его, возможно неоднократное проведение визуализирующих мероприятий.
Лечение
Терапия строго хирургическая. Прочие методы большого смысла не имеют. Врачи стремятся снизить вероятность опасных осложнений, в то же время стараются не форсировать события и не оперировать больного без достаточных оснований. Они с осторожностью подходят к выбору тактики терапии. Потому часто специалисты по хирургии и урологии выбирают тактику выжидания, если ситуация позволяет. Она заключается в регулярном наблюдении за динамикой процесса. Если грыжа не провоцирует опасных осложнений и вероятности такой нет, продолжают наблюдение.
Как только ситуация меняется, требуется хирургическое вмешательство. Оно заключается в воздействии на мускулатуру, мышечный корсет и/или же резекции мочевого пузыря, частичном его иссечении.
После наступает период реабилитации. По крайней мере, в течение двух лет нужен присмотр врачей. Как только послеоперационные раны достаточно заживают, обязательно показана лечебная физкультура. Функция ее заключается в нормализации тонуса мускулатуры таза, тазового дна, брюшного пресса. Без этого велика вероятность повторения опасного сценария.
Сроки восстановления составляют от 6 до 14 месяцев. В течение всего периода, также рекомендуется придерживаться диеты, избегать резких перепадов массы тела как в одну, так и в другую стороны.
Прогнозы
Прогноз, в основном, благоприятный. Вероятность негативного сценария около 10-15% при развитии осложнений в 2-3 раза выше, требуется срочное хирургическое лечение. В отсутствии такового летальный исход представляется вероятным результатом.
При своевременном же лечении риски минимальны. Важно своевременно обратиться к врачам.
Профилактика
Специфические профилактические мероприятия включают в себя соблюдение простых рекомендаций:
- Коррекция массы тела. Но без резких перепадов. Потому никаких агрессивных диет и прочих экстремальных методик сброса массы тела. Тем более оперативных.
- Оптимальный уровень физической активности. Гиподинамия и чрезмерная физическая нагрузка вредны практически одинаково.
- Своевременное обращение к докторам по поводу сторонних болезней. В том числе, аденомы простаты.
- Тщательное наблюдение за самочувствием во время беременности. Имеет смысл регулярно посещать ведущего акушера-гинеколога, сообщать ему обо всех проблемах. При необходимости показана консультация эндокринолога.
- Важный момент — тренировка мускулатуры. Возможно, занятие легким спортом, если позволяет здоровье. Или же лечебная физкультура, при наличии противопоказаний к более интенсивной активности.
При соблюдении представленных рекомендаций есть все шансы не встретиться с грыжей, даже при наличии склонности к развитию таковой.
Заключение
Грыжа мочевого пузыря — сложное и подчас опасное патологическое состояние. Развивается на фоне сторонних расстройств, в том числе опухолевых, естественных процессов вроде беременности. Лечение строго хирургическое, по показаниям.
Источники
- ГРЫЖИ ЖИВОТА В.В. Шимко, А.А. Сысолятин, УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для студентов, Благовещенск, 2010. 25-30, 30-131 https://www.amursma.ru/upload/iblock/b7f/a2c01e26ad33dd2a235ff1fa4aaae220.pdf
- Паховая грыжа, РЦРЗ, Республиканский центр развития здравоохранения МЗ, 2013, 1-10.
Поделиться:
Источник
Послеоперационная грыжа
Что такое послеоперационная грыжа?
Послеоперационная грыжа (она же вентральная грыжа, рубцовая грыжа) – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы брюшной стенки в области рубца, образовавшегося после хирургической операции.
Лечением послеоперационной грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.
Симптомы послеоперационной грыжи
• болезненное выпячивание в области послеоперационного рубца;
• боль в животе, особенно при натуживании и резких движениях;
• тошнота, иногда рвота.
Методы диагностики послеоперационной грыжи
- обследование у хирурга;
- рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гастроскопия (ЭГДС, эзофагогастродуоденоскопия)
- герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;
- УЗИ грыжевого выпячивания;
- компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости.
Заболевания с похожими симптомами
- пупочная грыжа;
- грыжа белой линии живота.
Течение послеоперационной грыжи
Послеоперационные грыжи на ранних стадиях являются вправимыми и не сопровождаются болевыми ощущениями. Однако при резком натуживании, падении, поднятии тяжести боли появляются и выпячивание увеличивается. При прогрессировании грыжи болевые ощущения усиливаются, приобретая иногда схваткообразный характер. Одновременно развиваются вялость кишечника, запор, метеоризм, тошнота, отрыжка, резко снижается активность больных, периодически наблюдаются каловые застои, сопровождающиеся интоксикацией.
Классификация послеоперационных грыж:
- малые — не изменяют общую конфигурацию живота;
- средние — занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки;
- обширные — занимают область передней брюшной стенки;
- гигантские — занимают две, три и более областей.
Осложнения послеоперационной грыжи живота:
- ущемление — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;
- копростаз — застой каловых масс в толстом кишечнике.
Неотложная помощь требуется при ущемлении послеоперационной грыжи и появлении следующих симптомов:
- тошнота, рвота;
- кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;
- быстро нарастающая боль в животе;
- грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.
Послеоперационные грыжи успешно лечатся хирургическим путем. При отсутствии лечения может сформироваться невправимая грыжа и развиться ее ущемление.
Причины появления послеоперационной грыжи
Послеоперационная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства. Определяющими причинами для ее развития служат:
- нагноение, воспаление операционного шва;
- хирургические ошибки, допущенные по ходу первой операции;
- повышенная физическая нагрузка после операции;
- нарушение режима ношения бандажа передней в послеоперационном периоде;
- недостаточные восстанавливающие силы и низкий иммунитет;
- ожирение;
- сильный кашель, рвота, запоры в послеоперационный период.
Профилактика послеоперационных грыж
ношение бандажа после операции на брюшной полости;
правильное питание;
нормализация веса;
ограничение физических нагрузок после операции.
Лечение послеоперационной грыжи
Избавиться от ослеоперационной грыжи можно только хирургическим путем. Виды операций (герниопластика):
1) Пластика местными тканями — ушивание дефекта апоневроза передней брюшной стенки. Пластика местными тканями возможна лишь при небольшом размере дефекта — менее 5 см. При устранении малых послеоперационных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.
2) Пластика с применением синтетических протезов — укрытие дефекта апоневроза при послеоперационной грыже синтетическим протезом. Существуют различные способы, отличающиеся различным расположением сетки в анатомических структурах передней брюшной стенки. Вероятность рецидива очень мала. Операция выполняется под наркозом.
Источник
Æk(s¿µb¨Ñ%Îý2ï’ÜЬ?º*Û!vìØ`ÜÈÓ¡ÚÍ&m¹á § O®9Äõ³V|E~»o-³hu~l¼Ë6}ÒÖ3s¹Êwe ÙýoÏèlèC>r¯!wu]üÁèð¼ÌÅ ~YÖD#wØÄÉUP
>Äú÷àõt*ÂF ¿×h@æÎÖ袸´AÝAÐO&qzã« ù{[«#ú2ÑjonQ%9~¶¨é:áOÆä
£Äb§á-i¹ù õkv-!åÒÖTÉâ+ãÙüõ$ÆÓähù²Ý¶Ô®»íO!{eõ¹;k?ðâyWõdÖo,èHŨ!ä¤ÒÙX~)âF#w+¯q)±òÁqºvÙ@V]Å×’Á4°MêÀáv¸¡
å*Û=p*,H
2Ó«¨º:pô&éBÁ$§#û§7æ&ã˧B¨S4ØPl%*fÀbÏüÕߺ±v}óp9v;W8²ýõQ2wQãÒ R;iÜ’á3y À;:§ï^Xc±ÆÂ%ÐÂö´¶[XhgPÚÖÃؼñ¾ÖëlEXëYú©5V¡tÍà6XÕ~b+õºÅ$«¨¥á¢;X2rD½DE
c1’c ªzLLFV)üÔ+.²ÍÝ׸$ÒìÕÆì9`©¦jÀdô Ò4RÇMïå¾W3Á¤{4%¨å¢0ÎÙd²’]ùj/á]¹¤Ý5xíJáÍMi/ÚªÍ+n»òP!Ì
KÑômG}é!S/Q[ÓÈå½å}}[åÕ`.³B|¼ÓعG²½ø cS]IÖßè¾ÖBÔiâXL
¨ªjAWã5¢Þ1|¦i*Çð¬(½²}²¤`V^Ù> A²=+J¯lï³ñ*e{^ÙÞ9ãtú#ãkýíq© wXú¤pÔÓ0±ôIá¨Ë˪¤p̲>)H&«Â1˨7O`t¡`5lÃuu
0Ó|Ðîmár]LsÖfoPÕà ±¬W¤¤lIV4N8²qæXÑát`ºÎ c}J+Vkc}J UEıϨMM*æøè?1vÀÙ.Q¬O&¨ùýòûn걪wg»×ÝüòlÓd`=ùËúÇB·e^J¨EeCAi`xòvgÿ¨¡1
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
[ 14 0 R]
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 20 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
20 0 obj
>
stream
x¥ZËnd7Ýð?Ô2 ½¥Üª²µwƬIVÙäÿI=(ÝGË=h4Ê.KEÔåÏ׿’í%D#´½ØhEå
¿}ùã_¯/÷Ï×ß>ÌEYF~þñú¢.2ýS Åba²Æ_>ÿz} S^þýúòõ&µyÞlúð«ÔÁÑòàCßÌÒ¤K߸î=ýÚ×FÒ¯÷ÛUé»2¢È oþ
‘ø·+~¶Â=ýÜ®ºÈé¿¥IU)ïø-¬â
¦¿VÉù7nÅu¤ü@å@T[ôWí8ÝrÅî·øF
YJ:[´Õb[ };ùR©Û/ÿy}yÿ,.Ó;.KÎQs}ýrùµÍT>åÏ@¡N@>n Â2ÂáÈëu®®Ö)ÈsdÛ°p ¤ÿϲlY4ÏyÐ(óÑàQë
K’WIÊÓo ÝIhÊXïSeLÞpCüGFhñ¤/®¨@7ÒK)Ôí@r»,dyÙGJÄ^!Ç·Ò £Æ
YOÚª’j&´ö¥(hÜJvG?¸dR°/²±¡[tð½Ö¡Ý)!9ÚUúÃ}¸³Âö ë³)wܽÓòêF5yI+ÆWÈ ,LQÊAÄK
¬ÂË. ö=¬e
~Ã7ðõËõ×}k¬¢ú±shÐé+»t3AÍ;iÊef³¶Jøm:+x½ÜIö2Ö{¼b9[Ŭ¢µÐ¾Ïf¥üö(¹`©ÆAMJi#¢çì@jØô7*BCÏVø£oÐÄÈø Ýe CÏõ±~u¯ÕoeÊQ=k|ñ]ߢ5&ÊÔ^Çr-KÇÄô,ºê
³è×¾ºSÂÁLA_òmá-Õ{ÿf{¶6ÉÆ[$
ÿ&²ÕA=Q¬ÃGN1á©Lvå÷1exk¤£Vo±ÙÎ7Uuð;vÂ>}â5^ã_È~v,Õ÷L0~6ö¡Ri!¾FC¿aè>L4″ÌÐ6ÅW¹ÔY]õÂîck7I’/Êbä:nvÂó&
Íð³ÅH%?¹]Ϋf?d9÷/©~g¿½8í[;N¿õöNXÃñÕ[¸§?E;Z}BeFøx%«ÏBøèªT ?Káy$¥Ñæo¬:}aÁÛ´nÍqYùÒ!_s}`;ã$T]{VQNc>uFjÅ4çtä¤Ã1É>pÛrD´fk°c9Â&Z.÷:*ØÈ3%;Ù¡ÕÙ
@,¡»KVJí6«4èx6 ×nm6Yu¬þß
AÓ8f
*Õ§Ò?vHÿ~ÜíÕöt¬µ++P©Z¾WTKÅ1X5íAB票oÉ7éÈIl4èà`)¢QÁ|»æ xôxëÈôù¹¢(Ì£B/BwrÐ@G>Ú#¹c>>S£q[»M}g©Çc
Äý×æ½BHb»»_Ob?e¡ßÓE¦Æ1¦ñ°± å1÷ÐÑo&çy#G{
s«OýgyèÖì K̵[÷¸UvÀOïpNze§4,Ô÷Êù!Cɼ¶f^ÞÄýïSÞ¸ÔoÏË¥ÿN3u¦Ò^
×z{÷wpT¬Ðª9lNÏvÖ(Sño-/Hná][Þ]°«R87+ð¯u
Í®´âÄÝ~Yñ/- ö`Z{q¬pãâ^ÚºÒqâ±lOv`vñ0¬Ï;å}å 4@¡ËHÃQÑ ø1-u´2§Bþ¢xëî}¤X¯ÓUÈxÌWîåiJKÃdgþUp
`í^E?;ËïXOà(ºolPÆö;t¢ß{,³ñèÎíopdOw_Ëóýñ3¹¬Ìßþq5°ãj5äe½.ÌYàóµPÌ*7ÏYѪ)ÁÑæiUø°dB°DuRrGÁR.Î&
SS¾Kì^Ì*l| ÃÍN^vó 0NáfçAaRϧ@aÀËó 0q9P¿ñËHýuÙ½í:E
.gäçoçIϽ*ÒÉÍóá¡ëßË/Ï¿Ðféß÷/Ï_ªkmÄØ4øøäR}+SPàäyש>§ã,ÖT°puç£C¹(üÆÉËóPV7§18ùµv
l
¼6¥¤2øxkf
jÉÅa:ùñ’¤{¿ñ0@#’áâgß°$z³ô·Æ2Þó´|hÍ_ürACLjom$Biù»ÞH W´å_ã³æcET(g¹äÑí§7¾ÏnsÒ^Uí¼Â¥×OÛWsû«¼åkêñμÜe
endstream
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>
endobj
24 0 obj
[ 25 0 R]
endobj
25 0 obj
>
endobj
26 0 obj
>
endobj
27 0 obj
>
endobj
28 0 obj
>/XObject>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 29 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
29 0 obj
>
stream
xZ˪ÜFÝÌ?héܷ߸æq’$;Ã/L!8^9!ùÿEªú!4j©%¹ÖþÎq´î ¿ù~>ñîþ÷ËùôåC÷ÓïÝûoçÓÿ=÷,(0hl;¡ïþûz>}þ¹û»Åâú>#ù ÈxvßPè§vÓ~JêÀë Bf|ç`Â&ü+Ús©î½Æ^^z/Õ-¿}ÀÕÁÄ×ý8XF/#5gÂMLóZõ,±²©
°zLµc²p!*¶Á2p`jË&ä&0>C>»»¸æ&8AfV
þ«æ
¯½
ë?J¼Êt5ÏD/Ñ%’·>¹9]J0¡³Ü Ú÷ÑEQQæÚTpu
)ô Mãû+2̽ÇË[²Îo ·¨k2ÎG«øÚÜ{ÁÑäÇ1ÑÔrøêÒ;|ùm÷v0¹Yf Æé+3v¾ãIÄàÐxôËF¥ôz¡£’-êÐÒ3Ö1&½ªäAm÷É»÷É [äÑ
Ì]»½,2 4
§`OCúÔ%9àu»]c´ä¨&P_UYT§ï¬.¯MÔòF»
è&9@8Vüzf±Á3_r½^ÎÄvp&È]¡ÈQ8§·A0èH°íé*vCøSPnåR½t¢Ç¯@
MìÃNË´©û
%,ØdîpvÚÎ:@ÈîO@¼üúýo_ìîÿtÖÂ`E`½@èZHc®#¢ø|HHHKùr~24é,¸Gíb÷Ú¬s)A+>Ô¶È!¦Fè¦×kL$ ×±ü°Î&eFa3³áÖØIJÒL¯Ì¿Î²ÖÌÔ3Dö×k,dÒs* (ºeQãFtëÏ6Ç¡êGmð_ÛclÃz_¡Ù^®±M¯±}¡;üs: õWV¼É9:Çc²
R½¹¼#÷°ÄzãVnukV0:õh ÎT8-h0z ZëÀµhäë¾°b19,>E,LèR4]h¹fè=Õâ}O©Î´ÆèXfÝïjtLPLªCÑ10¦¬õ¾kÑÙ ®D»w%£1HÕÓñLÞÆË{7Ý%.x| Ã|Z°@MókMHó¡N3-íÒÄ¥VùmXéb¡%×zÿÊ60+çLlkÖËåí®ryÜU.S$)óBm*OMP®4Æ;±¤»Ì´À4Ùã´_¨ìb?
X&p©
g¹Ì¸¸·EOIæD«ú»·Ç94X Ý´È ãG:Tëá×Ã
SÔm§!wÐîèEâÍHvSº´ISw®Î$tcR` É{:>r¶d?J»õ¶u¥ê«3!c*9Äô=À»($3§ýú¶h#ÄÈeõ9Ö á¹Ò¡!À×td;ºê0öIU¥l-¶.+Ø¡F¬ºSåNíw:hîç+½¤.ã©7OG¦äìvÜp«oã¡îWD§9&@íBHcèËñ_úè:=[Ls²1²`÷jiX«ù8ªª»]çØ@ëy¬Ñ° ë=Iâ c8kSMÍoÉñ>9òDjoCkër^Øþ¡j¯ëÞÏJN5VÕÉÖ®Û]%繫ä¤H )V§4ë|â]Ï_¦ÏvZ·çtPº:×9{°sÉ8Ü{Ôv{¹=±ªNDóbÚ3±>¡9E°¸EéüEÔvE¹»D®ã>^ú½kÊqéë±CT´&ähº½æfÝm§ÐÅ
Çj?kPPj·¡bë5>o³
«jµ5ñ¤Íj}×jåb«-ì;qÁÔÖl+=ìf¶N1×jkÂöõb«íöÜbíl³o·ûÆu³o»ðfßT¾áÏZ}òÅÖ»2̵ÚJÁB«-4/¿ÓY°
ÂT5zÞìµuÇâow¦9EA oÌ.=©ù;BÒ
endstream
endobj
30 0 obj
>
endobj
31 0 obj
>
endobj
32 0 obj
] /BitsPerComponent 1/Interpolate false/SMask 33 0 R/Length 2>>
stream
endstream
endobj
33 0 obj
>
stream
xc` fáGÙ7©ÿ@ãÿ ùÿÅþÿâÿÿÿÿ4
U;ÔL¨
Pû ¶ÃÜ2 r(å
endstream
endobj
34 0 obj
>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 35 0 R/Group>/Tabs/S>>
endobj
35 0 obj
>
stream
xµ]K$¹q¾0ÿ¡3;ofªª»lø$ø°ðA0Ö y×^éâ¯$$#d&«w
aT]YI2F|ñ ÷öýó§êEªïÿùù|ûÿäËfÌßì~ùïÏÄË
ÿûçÏ~üòòõß_¾ÿëçOï{ãÿýüIuÙôþ²
/»©õå×>ú·?¼ü¹¼ZFþñAãýéé¥i:|¡þ)µøá¡96¿x±óaXSãoB/¾î×áûÛÅqy~·vçqyUßzÿûíòª¿Õ6á÷Ð`
ÏTz’|Wé»Ò÷K¥ÏGY·HÝ´îÿî×@¾²¦?ZÕ»,é
påÖ-ed¦óí135íhzQûhV/>,®ÛE%n]^ýþéT»ßÄ){½à¯n¡}G;¯v>Ù-¼ó¾ÿpÝ¿
Ü[êо
Þv2 =Û[xÖÌÙØ |¯¸ðÔM@[Ó¥©É#Ñjaä{ZXx_zµá[;±D2¦õdõ¼Ó¤Ãà{7[«b !Àm½-[0»§ùü=â·ý.CåË*½Uñ
8t-¯yRв0£ÂË{láhwirU®ðýí¢Eô»ótàÛÒ¡@h {Ë«EçIMMëÙvÎtµïÎÊôÄÃ0SÈ(Tî¢Iç {¯®(&ðIÚÖ)DA^ #Ý4Dâ(JBaí¼(ãÛ.|³îRóucrçV%H^ÚcKµèÊqØâþý+¢»µßÈ+¤E&¥²§·~ë>x &»%:nùLÏS
»
Kv¥MÖ¸¶¿$AæÇ22[»øõtܶ.¶¬@¤t×](.¥ËV¿ íyÔ¢ÞFO°º | º+ö¶íì¿ÁìËÐóõeRHÙØÉÆàãoð{Wlã0VýâVÇ4ºÆ¢î6[í¤[Z,ïãLÛøáaJåº(O¿þíïýúª¿üôÕ|ù¿ÕÆì¦|=¤º¼jõþÛßùyôþ.ëzuüÕû×Wõå_þ’ÿë U7û§¹Þ6¿-Ìè]Ûô 6»ðy2ãüªõÙ^thð¨òëbvi1z®½]>ðùÿ»@R£>ÙâCmìb4è¨m¸]:ðP
·è½´«@Eµ=ÒFrߪre½ÛÄ&ûb³Sdïkg’;îÙ{ÑÜQ»Êuà-Vrɺc&ÚMxI*l_)º!í,
Sw&.´BÖ°J¹;4AhN²ZZ U>±í3LðXʲ¹¬uÑËôlúºxµs²-²ÇðVòÙwÀ@ ëݤÎ+ÕGUmó½|óYå
+8¢+Uh’¼E³¸ðêËëù¾Ò»%Û7cqfJõÓƸVnLóràç
-§/$)O»®³ã}àvé²’ K31^ïÀä íº.!èÒyÊUD¢éy×øúÒä§F©üò/?}u_~ýù/D%t0n¤ÍLpAøÊ`«Ðw²òXda[ìz¤,îÖtX;3¥g¶-¹
!ü:^:|]°Í÷yµúÆDöX°azÊËPÿ¶BÊòV³F¨×2tìèÀ½ x6¬çË«XY_¾ÿGrª©Æ«Z¢´#Q¸
hïjdèg÷xjQ¶geê¯Í$¡p&þ
~MbïùÇ,§*«NxWÑÌøâ¡wä¬XftÌÙ»ÖãWh÷Ö¸ó;àjFÜX²6ó¶æíJXedY.Iã ÐUU¼y.6qÎKDôåsoTe±({Pb'{ÆV
^>fÐ Þc³U9;×Váj¢©=Ù(ñʵY@¿¿º’w8Ð2²âÃ-®*@cm{槺2$>°»æÓí3Ëu_^pW¤ùâ%ØESº´³jÏügaÁ{Ýô)Þ:p¼ ÙâA§^`}¾µµ»X@ÍJ’S|µ²`Aôp^@Mê«9YAâZfg²1ÉÑÞeê:vÚÐå´ãÄf
ÑAÝWæ¤UjghOHÇ£¦ÐkG² YJÞ;²_$×é 4éó`q ³8u[¹Ä¯Ã,@8¹,Jؤ3¨Ã¢OUÿJÀ8×ÌàvtcÞJ±iLTB¦ë¢£0´7|Âáa;qÞ4êÂ{H>¡>ïñyQüiv $!¼0PLAÈmB
ÂFqJ
ÊÝàY¶öBð-¨dtêwí
ZÖb=Ñ:ó1íÏÝÂ8ýï@ÒzßÏÒ,lÓ?1,Ô²cÂþWmÜiÿ$ílt([RX¢H¤ÂÚç$2mߥdyH§3á^T étDôh!2û]FG²üT’aÿ»ÍþoÂßÕÄbLíÝ3IO÷ÆmYÄgÔåU`(ô¡àMbL?ÊÕWqìvÖQ
d;Òs
¿6=³í[ûÊk#rß1ÎE>P
N:UÕlç¼ê j®I ë+ùs Ø’êä7ÿÿÐ
LÈݬ°²M¤ÔÃAç&ùÝDÎ «?çcï1ºFp«Áä é.F4~EÔP4ð¦ j`འók.#I¹F}3©kôî¿IX53~Ùt«ý{Ü$ÈD[ÈÀÞ£]mŨJ®5)gú´¼Ëè§Wͯ^hR]EµgÎsñ°4
EøHáÄöõXáC}-oF5µ1p¡[ù/p)ùȪ¤=wÇkÊf’±1EÍ ©Ä.¤6v!{Xc zÀ¡èâ±àXÂð¼ÁªX+cT9î¨&¤Ñ¯ïy£AÍxSZÚ½Ô’0«~+P$ÁQßÈð8nÛ¥Üt’a«u}A
äêx7åÓçOÄäv!¢cràò¥à6·R¢¯Qý¤E×°ñaÏÃÊRSLëT6h|Ç»¥5¢f.ÚçÈêòfÓV3üÌ8ø^uǾm©iú»ùBf½w½R!g³n1l¦KLb®¢³þ~ý~ü¡Ë$µ3ÆWfÎe=ì«kSDy ¶¬
>¹_I(±UHñ5¸Dr*y¿ÆáqVE5;
Y1)ȧbØÛ}ëâlnCؼ&¼GÒ¸ÖU4LÚ¦¦`£²(ùßp(´õëxÇxòHÑRI)ñá(®ÞnâûI_úF*¸`´Ä;5i²5¨Æ»$ƱptV¦ª±IPǵ.V
;¯=C(×`Ñð,f£¹ÊcÏ BVËEÚf=®TÀ k÷rnã^èÊÀÞn
ð¼’ôßøº¨¶åéº4{ýQ«ªÃ±*±ó×;S£Ï½3ãY¶Rö c7[=Æápð·%OT}ÈçÑÈú|>µ{ÔL»FàSD5ÇÂãëy0 ¢/«;é90¹ÒëWzé(r’aËÃOÀÛSÊZ;òèx
¦ÂWûÚÍHNÈ[÷[±8j©¡{#É#«bÂ;ÈþÌFËôÛÀI[=sqìÿN¦·µ¬ø;×3ìýÀM2È
DÃWýêh²Z©Ñ¬ö«}ihªoSPp¢
ÚÀrÃÒ¶?éÈ·þkjvFú(}_ÿ1¯Ð/ÔIE×2{i¤ÓwØÇõ³ð²å
wnkswõ¶K9dÑkå^¤mê6b×òñLw$M_i8Ñ[[ÓøôÓ2Æ×BÏ4Pú@i$v0ÐTF«)x¶Þ~oܬ,4okÔo¦ævÂÂ_~+ê4Va²+y½]Õ ò¥¯ùK9Ù
òü
þý~µ
)ùÞ¾: ÒëÜåÆ3Nò@Xè$B×¹õ¸*1¡j]V¥ýB8àÎ[ex4ÞÕ9µA´uå]Ö(óge#Ö^IªaºGîS6mJûß«º¾PÎôkÉ!I¶ùä
nå©¥i«¹ég»õ¼¿jÓ8VD6·ô&bnªÆrÓ³´K#hnøµ|uRùÝFEu¶ ¶¨5ÔÝQÚcÜwQ~©{[Kâ`Ôàà©Údë!WWN{ e¦E¨sn2Fh»*Îük»UY1SHh²* ©I´FlbÙÍI7vs%ðƪµ«ö§f£»Eåta®Õ{îA5u`×ñ|åê®OXcEÇ3ÚÚyQØÿ(TnCp1ÇBõÐÊöQ¥Ø`²)~+sÊþ¾æG]÷dÇò&0j¦Ú²1*L,ãAU¼Ëßghm&ÛÎ ©äË´M¿Í,MÌ~ ¨Bò× &{z#Êö³3Úu^©ÞÀ.»fA1¸8uòß´4D¿Åá~e¬í,VhQiªáôoüô
_QóÓ¬Ðv`È,£³ÓPT¹-,óä¥úÖP³nçVMBΡjmOT/Â.½©*%
èYÐDs?®dy!f³ååêøµ;[åc§³³ýröà#M!GJ¾ç |q¿êMe¸eà½TO®oÚ¬IçLh’)ÇDÞ
ì¹9-ÃìÃAMõ.=ò¾z_|=Ú~ÜCP;7pëò)²Ë&â§~uó®,nD º#CñqWnÓ3ÛQíÖ+Dö7ôé«bb;j{hæm:iàë«|äÐ@äÀD
tÈjlÀS½¯kyD;40{Ì29Æ%b’ùô
(7g
¾£ñ(©)ûH}Ù»THq)@EÈÐâLö´}ÏZ]¬t,JB0¸Ì´ª#Ô[uB7E@º.aVMOï
¸Dð ]}-pEý(ûÌþbÌ’ìæÆèEÁsÒ£¡AN¦Óa¦aåè]ñàÃ:Þ9~;G)ÝDHâ5¿¸å71Uªe¢:ÎR=°RÆ Ì¢Ê3ÙKGR¬0&y’BMÌ´öx½z É©ëåýi8 &½9rXêäH]ÊiáWØ)2þR÷SÐR¼2=Ô{Ñ]£)³Ê0P¢ûaÙºÖw~®gTC¦¯-C@Óh¹Ï,R1NNGgTc0À¼u6õÚÀ:~RYp³Ôr½Æâv$ÿe¸êAÝ&©¨M >3iNq9)Ô$|àmä½`yîp] 8ï|¨qì±!,Õp§º«ûÇ*Áz¸*î0WqŨìüOÅv¼¶¼_gðjK£§9°¦ÆþÎþæÇ·pÆH»j?
Ø¡þq¦ý8»ón1uõZ¦÷á¢Òâ7Âì4
(§1OÛÊ®¹}#î0«s,26wFqݬÂV8{ò¢®Fʶs°«ý³ô`
4ЫéÏ}
¦V.#ÎÖKqá(*æøàAæ±òWû³Ús%Ê¿kD P°i·³%7/I¡`DîlAH§ïŸ²U¯`Èm¤y>b°>ñ¹ÜA® ¥ë¶«¸ËV~’%|øT®àéî5«^e0læ.:r&¬üÜ-ðG
ªÅ¹z½`&o»MP¥!C(Ã:ZëD¦À-ò|Ï[öO&ºÉlµýéi;úè8Ù>AM¦×ø³M½MñlYí³eÂÝ=)ÛòY»ýÔÐ$;lÓ®E»e29p¥í{¡£[Q[..Xéå ÛõXóÝRu¤9NòÕN
ÕuuÖcZ§´Ug«¿Â²N`ÙuÐÛqExÖmäÄrºÕ¿à'{k¨þB¸FÀV³°íe覵hÉpd·»$Ø¿©!HLÂ6â3zòqr®!ÂÒz½kÑ(GLGÈ4~4v°aÚ»Ãk3¿Ç]ÅÜóæÿ»«
ê,Ã_OÄ&ö_/TA#JDÍZS4á´8áþFqû|]-TªHO
af&=Ã{
ÅÁH
8y±%§’>»^Y{+$-ýdñ
ðA]kS¥²¬ä!!DLÀL¢û±Ç½Ø)Îg̺ÀIϯi³ÝØSÌÂÛõ.
ñ+¼Á¨ñÐøÕ³¢NY hßAçZÆ(§gyA×Õi*=Uûâ¨}2zËá½O6q·ÓÍäbgªÒêêêôͯ·3Ë^y¥#n4Ûo.h®e35³j_UM·6^OõJIâü|§õôãaîÕ|e±µ4!ÂeÎÍì7øDØ6ç#nÃJên[û7qnÆ3»v¦ÓP+! ïò3ÜܨJ£
ãêZQ·Näfd½vwë¢OEÓ|·çíIÉò§¢³OÑ}A^FÓZCeZ î)âã#Ö&-¥^¨udDäïvÃ!²í{øwxµô»9ñ-hA¾XdârDÖ@ϹþÙç[ÇçæÝdÙÞÏ è1¡#YÀ;È»dc5ríJkű
«ã»j9]óÛ+ü ÎÚ¨¢aÒK7}¯C¦À
¯FÚ¥eÜÔ#*½yè1ÊPþ³Ü¯z£¾/¨FØ¿?Z
bwÙÅÕ¬ÌøðÂö¿@8gìðÊM©nU¨õ9°â~s9 wηóûU01%趨À>’CJÖ
£3ðîy3`¦ÙHl=HöQ71Ôê;aûI},OÞÿAw!ÇZ@÷Iç¦lséybõT£>Q>üÚk¤&fÎýqáD8P¶Û¹@SÚm¹?®>äÁwÉcä¢öÁv zÖv
)ïíë×ß²^îÓ4&>Èoê®$Nܺ©Áïξf_YtÚ3±-Á-VTIÿ j
ÄãÊzL¾6RMñL}¿Q¥ß¼¡iUo«¨Õ
}RnîµJ¤×ú´ÛrH¡_Íå_¥ùÖô¹6ÌryH!=Gf6î¡ßó°mW`Õn1 á$Õ4:
¹¼äD/L·7ð[EGÀ§eÌzx¬b`P(f
@ojzZ¤a2ËEGG
ÏëY ú4xÓO1({qDBiÕ¦7L?nF» ,7ßó)ë¹OÂT5ùÁêâTºÛ§`éíe¦h¶+w©µßÒ+C¼dmÖøÔVá×QÂ6Õ.ôÜEoDÇSÀù³ºÝB_Ã;ß1iâÛh-i»_)k±½Ñ ÊwJ¦?¤’Ësµ%v1}ö·«ÎÎ仼©IÙõ÷¿@¡ú$BSôˤ-í« ¾ÊÓYû9_T
Cµ»£f@Tr¤¿_+æZ(px1ÑBsºõ(ç°%øzæoÓÞË@îpH=Dàcçy4˹6¾À£§j%µêÙöèSeGÄ$§8|ÍPf-GjÝÛÎ[øªê£¾ãÛQËÉôë¬1ôkêY$hvÂ×+Æ_zçb×F³n§×&øèy£ Ãú1:T9{£ni¦e¢Ú^×JÔ
%ıK&àÕES8ñhFV!ôáJz
ª&ôÔ,zòüï ¾íLm^ÉF²WÞv¤/gÖ«ÕÇh½[ØeïH9_ôÝ»¤¯Q¤ï¿p|i¶¢WT;/LÈ ýL:5-aQ5»ºY%òodüDVvÓÈsSÂaŲ¸¦BÎêÃֻ뾧(«¿vjèÉþöá7^µS$ÛSA»så¤óCAìþ¼xædc¶ñÈÆZãÚe!Åjjrñª÷û÷Û1÷W+Øë³à0B0Q{(Eʲf÷Â:Ùø
än¤¡¾OðÝƹmç£3IØáý´îÖ)ö¼0
åVApÉÄöd`Öïíu²Û£Ï|³ìA³-c×;Ã`Oºª¢.;¤ÓÓìåµòCL~4ÅúÕIÍO¢ÿý·ùysÄƯ>dn±2UJ8þVû©v·^ãØ&ïצB¯ò&ä±ç 9J´y»nz:b
/¿-ý° Ò~U@ 7Û3êªiÜeJ~~výû@;’Jºô¥{ýþô48öcKtûñM,v¼ï°µÉxÇéIkPɬt¾VVª>rÀÕû]±
óÿÊ&ú7jïáµû ^Jµs|!ûr=Ôð}¢M-ä{jb0Ó÷8VmÃÆ.ÎDSOOt*^x%«¿³ x7ùxL²õÿÿ-ê
endstream
endobj
38 0 obj
>
stream
ÿØÿà JFIF ` ` ÿÛ C
‘ .)10.)-,3:J>36F7,-@WAFLNRSR2>ZaZP`JQROÿÀ y ÿÄ
ÿÄ µ } !1AQa»q2¡#B±ÁRÑð$3br
%&'()*456789:CDEFGHIJSTUVWXYZcdefghijstuvwxyz
¢£¤¥¦§¨©ª²³´µ¶·¸¹ºÂÃÄÅÆÇÈÉÊÒÓÔÕÖ×ØÙÚáâãäåæçèéêñòóôõö÷øùúÿÚ ? ôê(¢(¢(¢(¢(¢¹oêfîàèv3ylW}äý¡¿>¦²5
S¾³²EÞÞÎÝKDðÏãnÙãõ«WÙµÑìΣn~6öääèaÏÏÇq%ÊA¥3^Çó¹s;=GÕXúRÇö]Yù¢wÓ%_66^JÁCôn>Þ¹Kë½Ô’»6Hås§;ý1]>%¤wou4e¢ÎvÆ}ÉÁç¶ ¨µ
NìXÚƲ4§ NÛb:~£o¤4QÚ¿Ûµ9ÂĽÈÏOç[KH¯O´år°õæ[«xçXLßuX·PheÔÖsrbÒдbGÓ~5qâ/é2
KªÝ/Ø §éX·ÿ µ©äc1YÄ:$hó¯e¢(¢(¢(¢(¢Éñ6°º.Óºy
yyöͶ
±y®ï¥u*©;Ûû¹ô¯E©]i:
Kwq#FüÁmÓÔu
:û×!=ìú²Üܳ5Ó6K÷ÿ ¶;VÖ#DáÁÛ n =?>Î}+QãÂÎMyú´`HúckÝAïXZþ©{4±¶¸âT ëÁñüé4m:çÑM¬6§-÷¾bÀ(õä×Uo¦llôÀñÚûë¥@K¶{óõéRÌ-ôÈ|¸Ã6æmfétû@جVLï6p?
Ⱦñ¾£ÃöByqq!ê}sÔ׬kúµ1þåvA¯ÐVeôQEQEQEQE ÉàWxSTÔ$Ôã9Óô÷ò¡?ß·ìu¥¶ðRl¨6$ýÑþÑý+ÕõÉ5Sy,É*ãR8_qVþÏi5´6a É
º»¹þé# þ$REmzK:èW’8À8ïײ}+u.NG¹¿Vóî¢aÈÕ’¾FO¿µ
¤èO¨/Ûµ³N¶#}ß1ëÏAÿ êÓ$}n°ÃnmlxU2ùj15ÝÁÓôØ@uù_
Â1Ôå9úTWºÖá6¿´u}¸yßlöú
á5ßêZäÅï’ýßðÄ*ÖEýhsÖ¾¢(¢(¢(¢(¢¹ïjRÛYŧÙôÛöò£ÿ dw5Íé3ÇçͤZÂGn¾Z³®UOñÊÙý+ÄZªÝÍɳK·ÌQmã-¿õÏ5³êv¥å¼ÐnFÀÉd=ǺqJh±Læ9nõ]©oîP;=*ôúÍ ¶m3 °Ãc$ö’½Â]V?¶jáM·q
Á%Û¦°à} 9n¦ÔT}KpQ
¯îÙúÕ=wúÄÞUäðÚÂÒ’Û°(k7Ä^0Æ&Ò|:qÿ [uYÏ|ë#¹vËrrÙëôÊ(¢úJ(¢(¢(¢(¢U,Ç ^w-ü·Z×
Источник