Грыжа мочевого пузыря на узи
Содержание статьи
Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок: диагностика и хирургическое лечение
А.Г. Иванов, Ю.В. Хоронько
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия
Введение
Скользящая паховая грыжа является сложной проблемой, находящейся на стыке современной хирургии и урологии. Риски, связанные со сложностью диагностики, особенностями оперативного вмешательства, вероятностью травмы мочевого пузыря, мочеточников обуславливают интерес к данной проблеме. Цель исследования: описать клинический случай большой скользящей грыжи, этапы диагностики, оперативного лечения и послеоперационные результаты.
Клинический случай
Пациент К., 66 лет. Обратился с жалобами на наличие выпячивания в левой паховой области, боли в проекции данного выпячивания при физических нагрузках, увеличение мошонки слева, затруднения при мочеиспусканиях, отсутствие чувства полного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспусканий.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда после физической нагрузки появилась боль и грыжевое выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько недель грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, появилась боль в проекции выпячивания, отметил увеличение мошонки слева.
Из анамнеза жизни: в 1970 году аутовенозная пластика левой бедренной артерии вследствие травматического повреждения, в 2008 году — операция по поводу гидрогеле слева, в 2017 году — натяжная герниопластика задней стенки пахового канала слева, рецидив в течение полугода.
us urogenitalis. Почки не пальпируются. Мочеиспускание затруднено, прерывистое, после мочеиспускания чувство полного опорожнения мочевого пузыря отсутствует.
Per rectum: простата значительно увеличена, симметрично уплотнена. Контуры её чёткие, ровные, поверхность гладкая, междолевая борозда не определяется, верхний полюс не достижим. Подвижность сохранена. Болезненность при пальпации умеренная.
us localis: в левой паховой области определяется грыжевое выпячивание размерами 4х5х5 см. В положении лежа выпячивание вправляется в брюшную полость, при пальпации мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное. Грыжевые ворота до 2 см в диаметре. Элементы семенного канатика расположены медиально. Кожа над выпячиванием не изменена.
Результаты исследований
УЗИ органов мошонки. Наружное кольцо пахового канала слева при натуживании расширяется до 20 мм. Лоцирован грыжевой мешок 4х5х5 см с неоднородным содержимым. Размеры яичек обычные, контуры их чёткие, ровные. Придатки умерено диффузно неоднородные с двух сторон. Эхографические признаки кист головки правого придатка, умеренного гидроцеле справа, выраженного гидроцеле слева.
УЗИ мочевого пузыря и простаты. Объём мочевого пузыря — 350 мл. Объём простаты — 170 мл. Объём остаточной мочи — более 200 мл.
Урофлуометрия: максимальная скорость потока мочи (Q max) — 12-13 мл/сек.
Оценка качества жизни по I-PSS -21 балл.
PSA — 3,5 нг/мл.
Триплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей. Атеросклеротические изменения стенок артерий. Артерии на бедре и голени с обеих сторон проходимы, УЗ признаков гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей не выявлено.
При спиральной компьютерной томографии (СКТ) таза визуализирован резко деформированный мочевой пузырь, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева. Оба мочеточника впадают в типичном месте. Нижняя треть левого мочеточника извита, лежит вне грыжевого мешка (рис. 1).
Рисунок 1. СКТ таза: А — сагиттальный срез; В — компьютерная реконструкция таза. Мочевой пузырь резко деформирован, часть его пролоббирует в грыжевой мешок пахово-мошоночной грыжи слева
Выполнена уретроцистоскопия. Значительно увеличенная простата обусловила затруднения при поиске устья грыжевого компонента мочевого пузыря, которое с трудом визуализировано при фиброцистоскопии (рис. 2).
Рисунок 2. Фиброуретроцистоскопия. Устье грыжевого компонента
Диагноз: Основной: Большая левосторонняя косая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок.
Сопутствующий: Доброкачественная гиперплазия простаты. Хроническая неполная задержка мочи. Хронический левосторонний эпидидимит. 2-х стороннее гидроцеле.
Операция: Герниотомия слева, герниопластика задней стенки пахового канала сетчатым имплантом.
После иссечения рубцовых тканей визуализированы грыжевые ворота неправильной формы и шейка грыжевого мешка. От окружающих тканей мобилизован тесно спаянный с ними грыжевой мешок, опускающийся в мошонку. Содержимое грыжевого мешка — стенка мочевого пузыря, предбрюшинная жировая клетчатка. В процессе мобилизации стенки мочевого пузыря полного её расправления не достигнуто ввиду наличия выраженных фиброзных и спаечных изменений.
Пластика задней стенки пахового канала произведена с применением сетчатого импланта размерами 10х15см.
Наблюдение 3 месяца. В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включающая тамсулозин по 0,4 мг 1 раз в сутки утром.
Пациент отметил значимое уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Оценка качества жизни по I-PSS: 18 баллов. При урофлуометрии Q max — 17,5 мл/сек.
Вместе с тем, обратил внимание на появление и постепенное увеличения овоидного безболезненного образования в левой половине мошонки, прилежащего к яичку.
Выполнено УЗИ нижних мочевых путей и органов мошонки. Объём мочевого пузыря — 360 мл.
Рисунок 3. Урофлуометрия. Значимых обструктивных признаков не отмечено
Объёмпростаты — 170 мл. Объёмостаточноймочи — 140 мл. Отмечено расправление мочевого пузыря (рис. 4-5). Признаки жидкостных образований в области проекции левого придатка. Размеры яичек обычные, контуры чёткие ровные (рис. 6-7).
Рисунок 4. УЗИ мочевого пузыря (через 3 месяца после операции.) Мочевой пузырь несколько деформирован, признаков сохраняющегося изолированного грыжевого компонента не отмечается
Рисунок 5. УЗИ простаты. Объём простаты увеличен до 170 мл
Рисунок 6. УЗИ органов мошонки. Левое яичко без признаков значимой патологии
Рисунок 7. УЗИ органов мошонки. Жидкостное образование в проекции левого придатка яичка
МРТ таза. Визуализированы органы таза, мошонки, паховые области.
Оба яичка расположены в мошонке, правильной формы, нормальных размеров. Структура однородная. Справа придаток яичка, семенной канатик не изменены. Умеренно увеличено количество жидкости между оболочками яичка.
Слева придаток яичка удлинен и деформирован, фиброзно изменен. Сформировано полостное образование размерами 65х49х46 мм с фиброзной капсулой, широким основанием вдоль придатка, от верхнего полюса которого начинается семявыносящий проток. Имеются множественные перегородки, создающие анатомически правильный рисунок, содержимое достаточно однородное, жидкостное, с высоким содержанием белка в жидкости. В проекции головки придатка выявлено полостное образование размерами 17х18х19 мм с перегородками, содержащее простую жидкость.
По ходу семенного канатика и пахового канала в целом выражены фиброзные, спаечные изменения, распространяющиеся на клетчатку паховой области, в меньшей степени — на клетчатку таза. По ходу фиброзных тяжей в паху расположены множественные лимфатические узлы с максимальной осью 15-16 мм.
Предстательная железа увеличена, преимущественно за счет центральной доли, размеры 71 мм (вертикальны) х 77 мм (латеральный) х 63 м (переднезадний). Дифференцировка долей нарушена. Структура паренхимы неоднородная за счет однотипных округлых включений различного диаметра с достаточно четким границами. Капсула железы нормально выражена.
Смененные пузырьки не изменены.
Мочевой пузырь расположен типично, не туго наполнен, стенки с четким контурами, сигнал однородный. Нижние трети обоих мочеточников не расширены.
Прямая кишка без особенностей.
В тазу и в нижних отделах забрюшинного пространства лимфатические узлы не увеличена. Видимые кости без продуктивных и деструктивных изменений.
Заключение: MPT-признаки кисты придатка яичка слева, выраженных фиброзных изменений в паховом канале слева (рис. 8).
Рисунок 8. МРТ таза. Киста придатка левого яичка. Грыжевой компонент не дифференцируется
Выполнена скрототомия. Визуализировано левое яичко, которое несколько уменьшено в размере тургор его несколько снижен, собственная оболочка умеренно гиперемирована, «пёстрая». В области головки придатка — тонкостенное жидкостное образование диаметром до 2 см.
Вплотную к яичку прилежит округлое плотноэластическое образование диаметром до 3 см. Образование отделено от левого яичка. Отмечена интимная связь образования с элементами семенного канатика. При пункции образования эвакуировано до 50 мл геморрагической жидкости. Внешние стенки образования белесоватого цвета, плотные, толщиной до 1 мм, Образование отсечено от семенного канатика острым путём.
Произведено вскрытие кисты придатка левого яичка. Содержимое — прозрачная жидкость жёлтого цвета. Выполнено иссечение оболочек кисты.
Гистоисследование: Кистозная лимфангиома с хроническим воспалением, геморрагиями, гемосидерозом и склерозом стенки.
Послеоперационный период протекал стандартно.
Результаты лечения. Ликвидирована большая скользящая пахово-мошоночная грыжа с вовлечением мочевого пузыря в грыжевой мешок. Сохраняется аденома простаты значительных размеров. В послеоперационном периоде отмечено уменьшение степени выраженности дизурических расстройств. Перемещённый из мошонки мочевой пузырь полностью расправлен. Однако, неясной остается функциональная возможность той зоны мочевого пузыря, которая находилась в грыжевом мешке. Следовательно, в генезе дизурических расстройств имеет значение не только обструктивный фактор, обусловленный значительным увеличением простаты. Нельзя исключить роль «грыжевой» части мочевого пузыря в генезе дизурических расстройств. В связи с сохраняющимися дизурическими расстройствами планируется дообследование.
Обсуждение
Своевременное распознавание скользящей паховой грыжи при вовлечении мочевого пузыря в медиальную стенку грыжевого мешка у ряда пациентов может быть затруднительным [1, 2]. Длительное существование пахово-мошоночной грыжи приводит к развитию выраженного рубцово-спаечного процесса и зачастую сопровождается формированием грыжевого мешка большой длиныпо оси. В более редких случаях вовлечение стенки мочевого пузыря осложняется формированием мешковидного резервуара значительных размеров [3, 4]. Выполнение хирургического пособия в подобной ситуации требует принятия двух ключевых решений. Первое касается проведения наиболее эффективного и безопасного хирургического пособия в отношении сформированного дивертикула. Второе — заключается в выборе надёжного варианта герниопластики. Отсутствие однозначного решения в вопросе выбора оптимальной хирургической тактики требует углубленного изучения.
Литература
- Волков С.В., Еремеев А.Г., Карташов И.Н., Воронов С.П., Голубев А.А., Башар Якуб. Редкое наблюдение рецидивной скользящей паховой грыжи, содержащей мочеточник, с развитием гидронефроза. Верхневолжский медицинский журнал. 2015;14(2): 48-52. eLIBRARY ID: 35379345
- Samra NS, Ballard DH, Doumite DF, Griff en FD. Repair of Large Sliding Inguinal Hernias. Am Surg. 2015; 81(12):1204- 1208. PMID: 26736154
- Komorowski AL, Moran-Rodrigues J, Kazi R, Wysocki WM. Sliding inguinal hernias. Int J Surg. 2012; 10(4):206-208. DOI:10.1016/j.ijsu.2012.03.002
- Wang P, Huang Y, Ye J, Gao G, Zhang F, Wu H. Large sliding inguinal-scrotal hernia of the urinary bladder: A case report and literature review. Medicine (BalƟ more). 2018; 97(13):e9998. DOI:10.1097/MD.0000000000009998
Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» № 1 2019, стр. 53-58
Источник
Все секреты УЗИ мочевого пузыря: обширные данные маленького исследования
Мочевой пузырь многие считают незначительным органом, но это только до тех пор, пока он здоровый. При первых же проблемах, вдруг выясняется, что «мочевик», как его часто называют медики, не так уж прост, как кажется. Выявить опасные патологии можно с помощью УЗИ мочевого пузыря и других методов.
Функции мочевого пузыря: не лечи и будешь писаться
Основная задача мочевого пузыря — сбор и выведение из организма урины (мочи) из организма. Орган снабжён нервными окончаниями, поэтому при заполнении мочевого пузыря в головной мозг поступают сигналы о наполнении. Взрослый человек может сдерживать позывы с помощью напряжения мышц для отвода урины. При их расслаблении моча по мочеиспускательному каналу выходит наружу.
Различные патологии нарушают нормальное функционирование органа, что значительно снижает качество жизни пациента. Результатом становятся боли при мочеиспускании, недержание или застой мочи. Иногда орган полностью удаляют, выводя мочесборник наружу.
Проверить состояние органа можно пройдя ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится обычно вместе с исследованием почек или отдельно. Обследование показывает невидимые глазу изменения, произошедшие с внутренними органами. Большим преимуществом является быстрота и безболезненность метода.
Исследование почек и мочевого пузыря — это комплексное мероприятие, поэтому перед началом диагностики следует сделать анализы крови и мочи, и захватить их с собой.
Различия в строении мочевика у мужчин и женщин, видимые на УЗИ мочевого пузыря
УЗИ исследование визуализирует не только структуру тканей, но и нахождение органа в малом тазу. Сверхчувствительный датчик видит малейшие структурные изменения, вызванные заболеванием или инфекцией. При этом расположение и строение мочевого пузыря различно у мужчин и женщин, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями полов.
- У мужчин мочевой пузырь расположен между двумя семенными протоками, снизу размещена простата (предстательная железа).
- У женщин спереди мочевого пузыря находится матка и влагалище.
Почему это важно знать? Заболевания расположенных рядом органов сказываются на функционировании мочевого пузыря. Так, разрастание железистых тканей простаты (аденома предстательной железы) вызывает давление на стенки мочевого пузыря, что приводит к частым позывам к мочеиспусканию у мужчин. Мочевой пузырь у женщин особенно страдает во время беременности, когда растущий плод давит на соседние органы.
Различия в строении мочевыводящих органов заметны и в размерах уриновыводящего канала. У мужчин он равен 16-20 см, а у женщин он короткий, всего 2-5 см. Благодаря длине канала мужчины лучше защищены от попадания в организм болезнетворных организмов и инфекций, а вот женщины подхватывают патогенную микрофлору сразу.
Как проводится ультразвуковое обследование мочевого пузыря: зачем нужны разные датчики и зачем пить воду
Ультразвуковая диагностика мочевого пузыря основывается на свойствах тканей отражать или поглощать ультразвук. УЗИ-аппарат оснащён сверхчувствительным датчиком с кристаллом внутри, который под действием электрического тока начинает вибрировать и излучать ультразвуковые волны различной частоты и длины. Они проходят через ткани и отражаются обратно к датчику.
Внутри него есть преобразователь, которые передаёт данные на компьютер. Специальная программа обрабатывает и интерпретирует полученные сведения, в результате чего на экране видно изображение исследуемого органа. В случае обнаружения патологии будет видна изменённая эхоструктура, вследствие чего врачу легче будет ставить окончательный диагноз и назначать лечение.
При сканировании мочевого пузыря применяются датчики 4 типов:
- Трансабдоминальный. Этим датчиком проводят по поверхности брюшной стенки. Исследование помогает увидеть объём и форму мочевого пузыря, но при этом он должен быть наполнен. Метод имеет меньшую информативность в отношении структуры тканей органа.
- Трансректальный. Специальный узкий датчик вводится в анальное отверстие, и обследование делается через прямую кишку. Метод даёт полную информацию относительно состояния и структуры тканей мочевого пузыря.
- Трансвагинальный. Применяется в исследовании детородных органов у женщин, в том числе определяет состояние мочевого пузыря у беременных. Датчик «видит» воспаления стенок, вызванные инфекцией.
- Трансуретальный. Датчик вводится в мочеиспускательный канал. Применяется крайне редко, потому что инструмент травмирует уретру, и процесс требует обезболивания. Метод позволяет оценить состояние мочеиспускательного канала.
Строение мочевого пузыря
Аппарат УЗИ «видит» мочевой пузырь насквозь. Орган представляет собой мышечный мешок округлой формы, состоящий из нескольких слоёв:
- Внутренний слизистый слой — складчатый, но по мере наполнения складки разглаживаются, кроме складки возле мочеточника (чтобы не допустить вытекания мочи обратно). Слизистая оболочка очень чувствительна к инфекциям, попадающим в организм через мочеиспускательный канал.
- Подслизистый слой находится между слизистой и мышечной оболочкой. Он изобилует нервными окончаниям и кровеностными сосудами, поэтому любое инородное тело (инфекция, камни, песок) вызывает ощущение жжения, частые позывы в туалет, тянущие боли.
- Мышечный слой состоит из лежащих в три пласта гладких мышц, соединяемых в одну большую мышцу-сжиматель, отвечающую за выталкивание мочи наружу. Вокруг мочеточника мышцы образуют круговые сфинктеры — своеобразные клапаны, отвечающие за выход урины в мочеточник.
- Серозный слой покрывает всю поверхность мочевого пузыря.
Форма мочевого пузыря на УЗИ: норма и патология
В норме мочевой пузырь имеет следующие характеристики: плоская круглая форма при пустом мочевом пузыре и грушевидная форма при наполненном.
На экране УЗИ-аппарата поперечный снимок визуализирует округлую форму органа, продольный снимок — яйцевидную. Любая деформация указывает на патологию:
- воспаление или раковая опухоль на соседних органах приподнимает дно мочевого пузыря и сдавливает заднюю стенку;
- аденома простаты поднимает дно, деформируя его контуры;
- цистит также деформирует контуры, как и миома матки, беременность после 4-го месяца и камни.
Эхогенность мочевого пузыря
Эхогенность зависит от акустической сопротивляемости тканей: чем плотнее образование, тем выше эхогенность. Здоровый орган имеет анэхогенную структуру, что отражено на мониторе тёмным цветом. Внутри орган полый.
Кисты имеют небольшую эхогенность на фоне анэхогенной здоровой ткани мочевого пузыря. Самую высокую эхогенность имеют камни, которые также перемещаются при смене положения корпуса пациента.
- Гиперэхогенность указывает на инородное тело (камни).
- Повышенная эхогенность без акустической тени указывает на хронический цистит, акустическая тень при гиперэхогенности говорит об образовании камней в мочевом пузыре.
- Повышенная эхогенность и неровные контуры указывают на возможные онкологическое новообразование.
Острый цистит характеризуется повышенной эхогенностью и утолщением стенки. На дне пузыря образуется эхопозитивный осадок из эритроцитов и лейкоцитов, а также солевых кристаллов. Осадок подвижен, он перемещается как только пациент поворачивается на другой бок.
Неравномерная эхогенность, сочетание гипер- и гипоэхогенности указывают на гнойно-воспалительный процесс в мочевом пузыре. Эндометриоз (разрастание слоя эндометрия внутри матки) в запущенных случаях приводит к заносу клеток эндометрия в мочевой пузырь. Это отображается на УЗИ утолщением стенки органа и эхогенными включениями.
Признаки эндометриоза схожи с симптомами рака мочевого пузыря, поэтому при подозрении на патологию требуется дополнительное исследование. А вот камни обладают высокой акустической плотностью. Они легко видны на фоне анэхогенной основы. Камни попадают из почек, заносимые потоком мочи. Песок и очень мелкие камни часто находятся в складках слизистой оболочки, поэтому для их определения более эффективным будет метод цитоскопии (эндоскопия мочевого пузыря).
Важные особенности. Рак сложно идентифицировать методом ультразвуковой диагностики. Однако любые опухоли хорошо видны на экране, но их природу следует уточнять другими методами (рентген, МРТ).
Объем и наполняемость мочевого пузыря
Объём мочевика составляет у мужчин 350-750 мл, у женщин — 250-550 мл.
Объём уменьшается в случае образования на стенках рубцов, которые в свою очередь возникают вследствие воспалений. Патологии развития соседних органов (миома матки, аденома простаты) также уменьшают объёмы мочевого пузыря.
После операций на органах брюшной полости (удаление аппендикса, операция на кишечнике) приводит к спайкам, которые уменьшают способность стенок мочевого пузыря к растяжению.
У беременных женщин орган сужается и вытягивается в длину. Его объём уменьшается, поэтому будущие мамы испытывают потребность в частому хождению в туалет.
Увеличение объёма мочевого пузыря возникает при переполнении его мочой, а такое происходит при закупорке мочеиспускательного канала камнем или опухолью, а также разрастании предстательной железы.
Толщина стенок, кальцинация и структура
Толщина стенок 2-4 мм, контуры ровные. Любое утолщение стенок говорит о патологических изменениях. Оно вызывается разными причинами.
- Дивертикула (выпячивание) стенки приводит к тому, что урина сначала выходит из тела мочевого пузыря, а только потом из дивертикулы. Если в мешочке остаются остатки мочи, мешочек воспаляется, что приводит к локальному утолщению стенки.
- Мочевой пузырь подвергается такому паразитному заболеванию, как шистосомозу. Оно вызывается паразитами-сосальщиками, которые откладывают яйца в стенки органа. Личинки погибают, но на месте их расположения возникает фиброз — разрастание соединительной ткани, приводящее к утолщению стенок.
- При проблемах с предстательной железой возникает застой секреции, и на этом фоне образуются очаги кальцинации на стенках мочевого пузыря. Запущенная инфекция приводит к тому, что организм начинает бороться с ней сам, заключая в кальциевую оболочку.
- С возрастом меняется структура мышечной оболочки органа, она деформируется и растягивается.
Опухоли также увеличивают толщину стенок. Раковые новообразования имеют неровные контуры, они обильно снабжены кровеносными сосудами, характеризуются повышенной эхогенностью. Доброкачественные опухоли имеют круглую или овальную форму, не снабжаются кровью.
Наполняемость мочевого пузыря
Наполняемость составляет около 50 мл в час. В норме настойчивые позывы к мочеиспусканию наступают при поступлении в мочевой пузырь не менее 250 мл урины. Т.о. за сутки человек ходит в туалет 5-7 раз. Если это происходит чаще, то можно говорить об инфекции или воспалении (цистите).
После мочеиспускания в норме должно оставаться не более 50 мл. Для этого мочевой пузырь проверяют на УЗИ дважды: сначала в наполненном состоянии, затем в опорожнённом. Если урины остаётся больше 50 мл, это говорит о проблемах с мочевыводящим каналом или мочеточником (полипы, деформация).
Исследование мочеиспускательного канала на УЗИ у мужчин
Мочеиспускательный канал исследуется как поверхностными линейными, так и полостными ковексными датчиками с частотой 7,5-15 МГц. В ультразвуковой диагностике существует три способа исследования уретрального канала:
- Микционная эхоуретрография. Метод применяется в тех случаях, когда пациент страдает самопроизвольным мочеиспусканием. Суть метода такова: с помощью катетера канал снизу наполняется специальной жидкостью. Затем врач изучает ширину мочеиспускательного канала, состояние тканей, а также динамику мобильности шейки канала.
- Ретроградная уретрография. Хорошо визуализирует переднюю часть уретрального канала. Врач на УЗИ-аппарате наблюдает за скоростью движения потока мочи и выявляет дивертикулы (выпячивания), повреждения структуры, спайки и воспаления.
- Сочетанная встречная уретрография сочетает восходящий и нисходящий методы. В мочевой канал вводится препарат Урографин, который к тому же имеет антибактериальный эффект.
Эти методы применяются в отношении мужчин. У них более длинный уретральный канал, чем у женщин, однако не менее подвержен различным заболеваниям. С помощью ультразвуковой уретрографии выявляются различные врождённые пороки: эписпадия (частичное или полное расщепление стенки), гипоспадия (смещение мочеиспускательного канала), врождённые клапаны уретры, гипертрофия семенного бугорка (разрастание тканей этого рудимента), добавочный мочеиспускательный канал (вызывает недержание мочи).
Также ультразвуковая диагностика уретрального канала визуализирует редко встречающиеся патологии: уретроцеле (киста внутри канала), стриктура (сужение просвета), облитерация (разрастание тканей, вследствие чего перекрывается просвет канала), агенезия (отсутствие мочеиспускательного канала).
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter
Поделиться ссылкой:
Источник