Гиперактивный мочевой пузырь статьи

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин — это синдром, характеризующийся внезапной потребностью помочиться, непроизвольным выделением урины, частыми позывами на мочевыделение, в том числе, ночью (ноктурия). Иногда симптомы встречаются изолированно. Диагностика опирается на данные УЗИ мочевого пузыря, почек, цистоскопии, уродинамических исследований; для исключения инфекционно-воспалительного процесса назначают ОАМ, бакпосев. Лечение базируется на изменении поведенческих реакций, использовании фармакологических средств, реже — проведении хирургических вмешательств.

Общие сведения

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП, гиперактивность/гиперрефлексия детрузора) у женщин — расстройство мочеиспускания, нарушающее качество жизни, препятствующее социализации. Патология встречается у миллионов пациенток во всем мире, вне зависимости от расы. Распространенность увеличивается с возрастом, однако императивные позывы, частое мочеотделение, ноктурия не являются нормальными признаками старения. Женщины старше 75 лет сталкиваются с везикальной гиперактивностью в 30-50%. Доказано, что чем выше индекс массы тела, тем больше риск развития синдрома.

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин

Гиперактивный мочевой пузырь у женщин

Причины ГАМП

Гиперактивный мочевой пузырь — нервно-мышечная дисфункция, при которой детрузор избыточно сокращается во время фазы наполнения при малом объеме урины. Идиопатическую форму устанавливают в отсутствие основных неврологических, метаболических или урологических причин, которые могут имитировать диагноз, например, при раке, цистите или обструкции уретры. Гиперактивный ответ наиболее часто вызывают:

  • Неврологические состояния. Травма спинного мозга, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), медуллярные поражения могут привести к везико-уринарной дисфункции, вызвать недержание. Аналогичные изменения происходят при диабетической и алкогольной полинейропатии.
  • Прием лекарств. Признаки ургентного расстройства вызывают некоторые препараты. Так, мочегонные средства провоцирует инконтиненцию из-за быстрого наполнения резервуара. Прием прокинетика бетанехола усиливает перистальтику кишечника, мочевыводящих путей, что в ряде наблюдений сопровождается гиперрефлексией.
  • Прочие патологии. Сердечная недостаточность, заболевания периферических сосудов в стадии декомпенсации сопровождаются симптомами гиперактивности. В течение дня у таких пациентов избыток жидкости депонируется в тканях. В ночное время большая часть этой жидкости мобилизуется, всасывается в кровяное русло, тем самым увеличивая ночной диурез.

Факторы риска

К факторам риска развития гиперактивного пузыря относят:

  • осложненные роды (наложение щипцов, разрыв мышц)
  • урогинекологические оперативные вмешательства
  • депрессию
  • возраст женщины >75 лет
  • ожирение
  • употребление алкоголя, кофеина (вызывают транзиторную гиперрефлексию детрузора за счет раздражающего действия).

У некоторых женщин характерные симптомы развиваются в климактерический период, что связано с дефицитом эстрогенов. С другой стороны, заместительная гормонотерапия при раке молочной железы у молодых пациенток увеличивает риск появления детрузорной гиперчувствительности.

Патогенез

Кора головного мозга, мост, спинальные центры с периферической автономной, соматической, афферентной и эфферентной иннервацией обеспечивают нормальное функционирование мочевых путей за счет скоординированности ряда процессов. Изменения (функциональные или морфологические) на любом уровне провоцируют нарушения мочевыделения.

Данная патология — многофакторное расстройство, как по этиологии, так и по патофизиологии. В основе лежит сверхчувствительность детрузора нейрогенно-мышечного, миогенного или идиопатического генеза, в результате которой возникают императивные позывы и/или недержание. Определенная роль в развитии гиперактивного детрузора на фоне обструкции и повреждения спинного мозга принадлежит М-2 рецепторам.

Взаимодействие ацетилхолина с рецептором М-3 активирует фосфолипазу С посредством связывания с белками G. Это вызывает высвобождение кальция, сокращение гладких мышц. Повышенная чувствительность к стимуляции мускариновых рецепторов обусловливает гиперрефлексию. Ацетилхолин способствует сокращению детрузора, активации сенсорных афферентных волокон, вследствие чего развивается гиперактивный ответ в виде поллакиурии, ноктурии, срочности мочевыделения.

Классификация

В клинической урологии выделяют «сухой» гиперактивный мочевой пузырь и «мокрый», сопровождающийся инконтиненцией на фоне ургентных позывов. Гиперрефлексия протекает изолированно или сочетается со стрессовым недержанием. Также патологию систематизируют с помощью оценки выраженности симптоматики, для этого пациенты предварительно заполняют специальную анкету, где отмечают особенности мочевыделения в течение трех суток. Согласно полученным данным устанавливают:

  • Легкую степень. Частота суточных мочеиспусканий незначительно выше нормы. Допускается единичный императивный позыв; недержание, связанное с ургентностью, эпизодично (раз в неделю или реже). Количество выделяемой мочи за раз около 80-100 мл. Гиперактивный мочевой пузырь сохраняет нормальный объем (250-300 мл).
  • Умеренную степень. Количество суточных мочеиспусканий равно или более 10, императивные позывы — 2 и более, есть эпизоды инконтиненции, выделяемый объем — 60-75 мл, емкость органа 200-220 мл.
  • Тяжелую степень. Количество мочеиспусканий за сутки — 15 и более, императивных позывов от 5 и выше, множество эпизодов недержания (постоянно необходимо использовать урологические прокладки или памперсы). Количество мочи — 50-60 мл, гиперактивный пузырь вмещает 200 мл и менее.

Симптомы ГАМП у женщин

Клинические проявления коррелируют с тяжестью процесса. Основные признаки включают учащенное мочеиспускание при незаполненном мочевом пузыре малыми порциями, императивные позывы (внезапно возникшее, непреодолимое желание на мочевыделение), ургентное недержание урины. Часто есть необходимость ночного посещения туалета более чем 2 раза (ноктурия).

Желание помочиться провоцирует звук льющейся воды, в легких случаях теряется несколько капель жидкости, в тяжелых — весь объем. Поллакиурия и ноктурия могут присутствовать изолированно, без проявления инконтиненции. Иногда после мочевыделения сохраняется ощущение дискомфорта в промежности.

Осложнения

ГАМП приводит к нарушению социализации. Постоянный страх не успеть в туалет, подтекание урины во время сексуального контакта, сопровождающий инконтиненцию неприятный запах инициируют развитие депрессивного состояния. Неконтролируемое мочевыделение провоцирует мочевой дерматит, экзему.

Постоянное присутствие патогенной микрофлоры способствует рецидивирующим инфекциям мочевыводящей системы. Мочевой пузырь часто утрачивает нормальный объем, т.е. формируется микроцист, что в самых серьезных случаях может привести к органоуносящей операции, инвалидизации.

Диагностика

Диагноз «гиперактивный мочевой пузырь» устанавливает врач-уролог на основании данных физикального осмотра, анамнеза, лабораторно-инструментального обследования. Женщине предлагается заполнить анкету (дневник мочеиспусканий). В некоторых случаях обоснована консультация невролога, гинеколога. Алгоритм исследований включает:

  • Лабораторные анализы. При выявлении в ОАМ патологических изменений (лейкоцитурии, бактериурии) выполняют культуральный посев для идентификации возбудителей, определения их чувствительности к лекарствам. Цитологию проводят при обнаружении большого количества эритроцитов для исключения неопластического процесса. Глюкозурия требует обследования на сахарный диабет.
  • Инструментальную диагностику. УЗИ мочевыводящих органов с контролем остаточной мочи, цистоскопия, комплексные уродинамические исследования показаны при рефрактерных к лечению случаях нейрогенной этиологии, а также при подозрении на патологию, провоцирующую симптомы ургентной инконтиненции — воспаление, опухоль, блокирующий камень.

Дифференциацию выполняют с другими формами недержания, опухолевым процессом, циститом, атрофическим вагинитом на фоне снижения уровня эстрогена. Сходные симптомы регистрируют при пролапсе матки, пузырно-влагалищном свище.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин

Если определена конкретная причина патологии, все меры направлены на ее устранение. Например, лечение инфекции мочевыводящих путей подразумевает назначение антибиотиков, при атрофическом уретрите используют крем, содержащий эстрогены. Для идиопатической формы существует три основных терапевтических подхода: изменение поведенческих реакций, прием препаратов, хирургическое вмешательство. Лечение зависит от серьезности симптомов, их влияния на образ жизни.

Читайте также:  Операции на мочевом пузыре лунный календарь

Консервативная терапия

При легкой и средней степени возможно проведение консервативных мероприятий. Их варианты:

  • Поведенческая терапия. Лечение первой линии, иногда сочетается с приемом медикаментов. Рекомендуют отказаться от приема жидкости за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе, острые блюда, газированные напитки. Разрабатывают план мочеиспусканий: даже при отсутствии желания необходимо посетить туалет в определенное время. При позыве следует потерпеть несколько минут (на фоне приема лекарств это доступно), постепенно промежутки между актами мочевыделения увеличивают.
  • Лечебная физкультура. ЛФК в лечении гиперактивного пузыря подразумевает выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Гимнастика эффективна при регулярном выполнении особенно у молодых пациенток. Также возможно использование вагинальных приспособлений (конусов). Женщина сокращает мышцы таза, чтобы удержать тренажер трансвагинально, постепенно его вес увеличивают. В течение 4-6 недель положительную динамику отмечают у 70%.
  • Электростимуляция тазового дна. Процедура подразумевает подачу электрических импульсов, чтобы вызвать сокращения определенной группы мышц. Ток доставляется с помощью анального или вагинального зонда. Электростимуляцию выполняют в сочетании с лечебной физкультурой, продолжительность курса составляет несколько месяцев.

Медикаментозное лечение гиперактивного мочевого пузыря у женщин относят ко второй линии. В рамках лекарственной терапии назначают:

  • Антимускариновые/антихолинергические препараты: тропсиум хлорид, солифенацин, дарифенацин, оксибутинин. Обладают пролонгированным антиспазмическим, анестезирующим эффектом, блокируют чувствительность М-холинорецепторов гладкомышечных волокон.
  • Селективные агонисты бета-3 адренорецепторов (мирабегрон). Расслабляют мускулатуру в фазу накопления путем воздействия на бета-3 адренорецепторы, за счет чего восстанавливается (увеличивается) емкость органа. По результатам исследования, комбинация мирабегрона и солифенацина более эффективна по сравнению с монотерапией.
  • Десмопрессин и его аналоги. Назначают при неврологическом генезе ГАМП, для которого типично снижение продукции антидиуретического гормона и мелатонина, что вызывает ночную полиурию. Дополнительно возможно назначение антихолинэргических средств.
  • Альфа-1-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, силодозин, доксазозин). Применяют при детрузорно-сфинктерной диссинергии для уменьшения внутриуретрального сопротивления и количества остаточной мочи. Подавляют активность постсинаптических альфа-1-адренорецепторов шейки, артерий, сфинктера уретры.
  • Трициклические антидепрессанты. Обоснованы исключительно в комбинированных схемах по рекомендации невролога или психиатра.

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства зарезервированы для самых сложных случаев, устойчивых к консервативной терапии, или если есть противопоказания к приему лекарств. Цистэктомию в настоящее время выполняют редко. Операции и манипуляции при ГАМП:

  • аугментационная цистопластика: подразумевает увеличение емкости органа за счет использования собственных тканей (замещение кишечным резервуаром);
  • сакральная и пудендальная невротомия: проводится пересечение нервов, провоцирующих гиперактивный мочевой пузырь, их блокада анестетиками;
  • пиелостомия, эпицистостомия: выполняются для альтернативного отведения урины, если произошло сморщивание пузыря с развитием/угрозой присоединения хронической почечной недостаточности;
  • сакральная нейромодуляция: проводится стимуляция крестцового нерва слабым электротоком высокой частоты с помощью имплантированного электрода, соединенного с генератором импульсов. Это позволяет восстановить скоординированность мочеиспускательного акта.
  • введение ботулотоксина А: нормализует мышечный тонус за счет ингибирования высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний, происходит блокировка передачи сигнала от нервной клетки к мышце. Нейротоксин вводят в сфинктер или детрузор во время цистоскопии. К недостаткам относят необходимость повторных манипуляций через 8-12 месяцев.

Прогноз и профилактика

При своевременном обращении и прохождении диагностики возможно избежать осложнений. Гиперактивный мочевой пузырь оказывает влияние на качество жизни женщин. Комбинированный подход эффективен у 92%, синдром рассматривают как хроническое расстройство, требующее длительного приема лекарств.

Профилактика включает активный образ жизни, отказ от никотина и алкоголя, контроль уровня сахара, сбалансированное питание. Препараты, которые могут спровоцировать симптомы гиперактивного расстройства мочеиспускания у женщины, должен назначать врач. Своевременная консультация специалиста при первом появлении урологических жалоб, выявление причины, адекватное лечение — значимые факторы для благоприятного прогноза.

Источник

Гиперактивность мочевого пузыря

Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) — клинический синдром, обычно проявляющийся симптомами учащенного мочеиспускания, никтурией, императивными позывами, приводящими или не приводящими к ургентному недержанию мочи, обусловленный непроизвольными сокращениями детрузора во время фазы накопления. Согласно рекомендациям Международного общества по удержанию мочи (2002) выделяют нейрогенную детрузорную гиперактивность (ранее определяемую как детрузорная гиперрефлекия) и идиопатическую детрузорную гиперактивность (нестабильность детрузора). Нейрогенная детрузорная гиперактивность является следствием неврологических заболеваний, таких, например, как рассеянный склероз, паркинсонизм.

Эпидемиология ГАМП

Общая распространенность симптомов гиперактивного пузыря, по различным оценкам [1], составляет 12-22%. Давно опровергнут стереотип, что гиперактивный мочевой пузырь — заболевание женщин. Недавно проведенное многоцентровое исследование в 6 европейских странах, основанное на опросе 16776 человек старше 40 лет, выявило наличие симптомов гиперактивного мочевого пузыря у 16,6% респондентов, среди которых 55% женщин и 45% мужчин. Количество больных старше 60 лет составило 62%. Если данные, полученные в исследовании, эстраполировать на все население стран, принимавших участие в исследовании, то предположительно симптомы ГАМП имеют 22 миллиона человек. Из 7048 опрошенных мужчин 16% сообщили о наличии симптомов ГАМП, 12% о наличии симптомов ДГП и 9% имели как симптомы ГАМП, так и симптомы, обусловленные ДГП. Недержание мочи отметили 31% мужчин с симптомами ГАМП. Причем выявлено, что мужчины гораздо реже, чем женщины, обращаются к врачам и стараются получить лечение по поводу своих симптомов [3].

National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE) — исследование, проведенное в США и основанное на телефонном опросе 5204 респондентов старше 18 лет. Согласно результатам исследования симптомы ГАМП выявлены у 16,9% опрошенных женщин и 16,0% мужчин, распространенность возрастала с возрастом опрошенных [4]. В США показатели распространенности ГАМП (16-17%) сравнимы с показателями распространенности сахарного диабета (6%) и депрессии (20%), что ставит ГАМП в ряд самых распространенных хронических заболеваний. Интересны данные [5], что даже в США количество пациентов с ГАМП, не получающих лечение, составляет 71%.

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о широкой распространенности ГАМП в популяции, при этом уровень и качество оказания медицинской помощи, к сожалению, остаются на низком уровне. Это обусловлено тем, что многие пациенты, страдающие от симптомов гиперактивного мочевого пузыря, по различным причинам (плохая информированность о возможности терапии, стеснение) не обращаются к врачу и стараются приспособиться к имеющимся трудностям, меняя свой привычный образ жизни. Между тем качество жизни пациентов значительно снижается. Изнуряющие симптомы делают невозможными длительные транспортные поездки, пациенты теряют возможность встречаться с родственниками и друзьями. Ночная поллакиурия нарушает нормальный сон. Еще более драматичным оказывается положение работающих пациентов, вынужденных постоянно испытывать чувство стыда в коллективе. Все это приводит к депрессии и полной социальной дезадаптации пациентов, страдающих ГАМП. В связи с этим не вызывает сомнения необходимость повышать информированность как населения, так и врачей о симптомах и возможностях терапии данного заболевания.

Читайте также:  Анальгетики при болях мочевого пузыря

Этиология ГАМП

Причины развития идиопатической гиперактивности детрузора носят комплексный характер и плохо изучены, но предполагается, что развитие этого состояния обусловлено повреждением проводящих нервных структур, изменениями в мышечной структуре детрузора и снижением порога афферентной иннервации пузыря. Исследования периферических нервов и пузырного рефлекса выявляют очаговую денервацию мочевого пузыря, увеличение сенсорных нейронов, гипертрофию клеток ганглиев и усиление пузырного рефлекса. При исследовании ткани детрузора определена повышенная спонтанная сократительная активность миоцитов. Можно выделить некоторые предрасполагающие факторы к развитию ГАМП: женский пол, пожилой возраст, часто ГАМП сочетается с такими состояниями, как синдром раздраженного кишечника, эмоциональные расстройства [6]. Более высокая предрасположенность женщин к развитию ГАМП и эмоциональным расстройствам в настоящий момент объясняется нарушением механизма серотониновой передачи в период гормональной перестройки. Женщины изначально имеют более низкий уровень серотонина в ЦНС, чем мужчины, и поэтому изначально предрасположены к развитию ГАМП. Симптомы ГАМП у пожилых больных обусловлены снижением эластичности, ультраструктурными изменениями и ишемией детрузора. Ишемия детрузора (как и обструкция) инициируют апоптоз гладкомышечных клеток и повреждение интрамуральных нервов. Связь между ишемией, обструкцией, возрастом и выраженностью симптомов ГАМП подтверждена экспериментально в исследовании, демонстрирующем пропорциональное снижение кровотока в детрузоре в зависимости от уровня декомпенсации [7]. Одной из наиболее общих причин нестабильности детрузора у женщин являются воспалительные заболевания мочевых путей, а у мужчин — инфравезикальная обструкция.

Диагностика ГАМП

Итак, симптомами данной патологии являются: учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки); ургентность (внезапные, сильные позывы к мочеиспусканию); недержание мочи. Диагноз гиперактивного мочевого пузыря основывается прежде всего на изучении жалоб, сборе анамнеза и изучении дневников мочеиспускания пациента, заполняемых на протяжении не менее 3 суток. Обязательное и тщательное заполнение дневника мочеиспусканий, который должен содержать информацию о времени и частоте микций, их объеме, наличии неудержимого позыва или недержания, о количестве используемых прокладок, количестве выпиваемой жидкости, является крайне важным как на этапе первичного обследования, так и для оценки эффективности того или иного вида лечения в дальнейшем. Дневник мочеиспусканий может быть свободной формы (в этом случае пациент отмечает только время и объем мочеиспускания) или специального образца, с заранее обозначенными временными интервалами и отдельной графой для пометки недержания или смены прокладки. Диагноз ГАМП устанавливается при условии наличия не менее 8 мочеиспусканий и/или не менее 2 эпизодов ургентного недержания мочи в течение суток. При сборе анамнеза важно уточнить наличие сопутствующих заболеваний, особенно неврологических и сахарного диабета. У женщин важен сбор гинекологического анамнеза, включающего информацию о наличии родов, оперативных вмешательств на органах малого таза. Желательным признается выполнение влагалищного исследования, ультразвуковых исследований почек, мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, анализа мочи, посева мочи и исследования неврологического статуса. При влагалищном исследовании важно оценить состояние слизистой влагалища и наружных половых органов. Наличие атрофических изменений слизистой говорит об эстрогенной недостаточности. Необходимо оценить положение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря; положение шейки матки и тела матки; наличие и форму цистоцеле и уретроцеле; наличие и степень ректоцеле. Целесообразно проведение кашлевого теста. Уродинамическим исследованиям, раннее признававшимся необходимым этапом в обследовании пациента с ГАМП, в настоящий момент отводится вспомогательная роль для случаев рефрактерных к терапии или при планировании оперативного лечения. Только половина больных, предъявляющих жалобы на императивные нарушения мочеиспускания, обнаруживают признаки гиперактивного мочевого пузыря в уродинамических тестах [1]. По мнению Nitti, уродинамическое исследование показано в следующих случаях: для пациентов, у которых после сбора анамнеза, физикального осмотра и выполнения простейших тестов постановка диагноза вызывает затруднения; при смешанном типе недержания мочи, когда клинически трудно определить, какой из компонентов доминирует в генезе недержания; у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами, сопутствующей и неврологической патологией; у пациентов с отрицательными результатами эмпирически назначенной терапии; когда планируется необратимое или потенциально тяжелое и болезненное лечение.

Лечение ГАМП

Несмотря на довольно широкую распространенность в настоящее время не разработаны оптимальные методы терапии ГАМП. Это связано, с одной стороны, с многообразием клинических проявлений, а с другой — с низкой эффективностью и большим количеством побочных эффектов имеющихся препаратов. На сегодняшний день существуют три основных направления в лечении ГАМП:

— фармакотерапия;

— немедикаментозное;

— хирургическое лечение.

Наиболее распространенными нехирургическими методами лечения являются поведенческая терапия, упражнения Кегеля. Они могут быть использованы в комбинации с медикаментозным лечением либо индивидуально. Цель этого вида лечения — научить больного контролировать работу своего мочевого пузыря, относиться к нему, как к непослушному ребенку, чье поведение должно тщательно контролироваться. Тренировка мочевого пузыря особенно эффективна у больных с ослабленными позывами к мочеиспусканию.

Пациент должен мочиться через определенные интервалы времени в течение дня, пытаясь увеличить временные промежутки. Упражнения Кегеля направлены на произвольное укрепление периуретральных и перивагинальных мышц и могут приводить к улучшению при ургентной патологии больного, особенно в молодом возрасте. По мнению многих авторов, поведенческая терапия является наиболее перспективным методом лечения императивного недержания мочи, так как она недорога и не имеет такого количества побочных эффектов, как лекарственная терапия или хирургическое лечение. К оперативным методам относят денервацию мочевого пузыря, кишечную пластику мочевого пузыря, миоэктомию детрузора.

Согласно рекомендациям ICS, при лечении больных ГАМП приоритетной является фармакотерапия. В таблице 1 перечислены препараты различных групп, использующиеся в настоящее время для лечения симптомов ГАМП.

Сегодня наиболее часто применяются антихолинергические препараты, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Является доказанным тот факт, что опосредованная ацетилхолином стимуляция М-рецепторов детрузора играет ведущую роль как при нормальных, так и при «нестабильных» сокращениях детрузора. Из известных в настоящее время пяти молекулярных подтипов М-рецепторов (табл. 2) особого внимания заслуживают М3, посредством которых осуществляется передача импульса на сокращение детрузора, и М2, воздействие на которые препятствует расслаблению его гладкой мускулатуры. Таким образом, блокада М2-холинорецепторов имеет существенное значение наряду с блокадой М3 в подавлении детрузорной гиперактивности. М2-рецепторы составляют примерно 2/3, а М3-рецепторы 1/3 мускариновых рецепторов мочевого пузыря [8]. В таблице 2 представлена локализация М-холинорецепторов в организме.

Широко применяемым в зарубежной и отечественной клинической практике препаратом является оксибутинин, который был разработан в 60-е годы XX века для лечения гипермоторики желудочно-кишечного тракта. Последующие исследования доказали его эффективность при подавлении неконтролируемых сокращений детрузора. Хотя в человеческом организме аффинность оксибутинина к М-рецепторам околоушных слюнных желез выше, чем к М-рецепторам мочевого пузыря, в многочисленных клинических исследованиях была доказана его эффективность при лечении ГАМП. При использовании немедленно освобождающейся формы оксибутинина из-за побочных эффектов только 18% больных продолжают лечение в течение первых 6 месяцев [9]. Среди побочных эффектов имеют место не только сухость во рту, но и нарушение четкости зрения, снижение тонуса гладкомышечных органов и связанные с этим торможение перистальтики кишечника и запоры, тахикардия, в отдельных случаях центральные эффекты (сонливость, головокружение) и др. Побочные эффекты приводят к необходимости титрования дозы (для оксибутинина — от 2,5 до 5 мг 3 раза в сутки). Высокая клиническая эффективность препарата в отношении симптомов ГД вызывает необходимость поиска путей улучшения его переносимости. В настоящее время исследуются формы для трансректального, внутрипузырного применения, изучаются способы стимуляции саливации.

Читайте также:  Может ли воспаление мочевого пузыря влиять на месячные

Широко применяется в России троспиума хлорид. Троспиум хлорид — четвертичный амин, не имеющий селективности в отношении подвидов мускариновых рецепторов. Для некоторых больных троспиум и оксибутинин одинаково эффективны, однако у троспиума меньше побочных эффектов. Препарат обладает большей гидрофильностью, чем оксибутинин, вследствие чего хуже проникает через гематоэнцефалический барьер, обеспечивая отсутствие побочных эффектов со стороны ЦНС. Эффективность и безопасность троспиума подтверждена в клинических исследованиях [10].

Первым препаратом, который был специально разработан для лечения симптомов ГАМП, стал толтеродин. Толтеродин — смешанный антагонист М2 и М3-холинорецепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью действия в отношении детрузора. Этот препарат в отличие от более селективного к М1- и М3-рецепторам оксибутинина не демонстрирует тропности к подтипам М-рецепторов и обладает в 8 раз более низкой специфичностью в отношении мускариновых рецепторов слюнных желез. Касаясь фармакокинетики толтеродина, необходимо отметить, что он метаболизируется ферментом CYP2D6 c образованием фармакологически активного 5-гидроксиметильного метаболита. В зависимости от активности этого фермента выделяют группы пациентов с пониженным или повышенным метаболизмом. У пациентов с недостаточностью CYP2D6 снижается клиренс и увеличивается период полувыведения препарата, а абсолютная биодоступность составляет 65%. Для большинства пациентов, метаболизм которых повышен, биодоступность составляет 17%. Безопасность, переносимость и клинический эффект препарата одинаковы вне зависимости от фенотипа. Эффективность и безопасность толтеродина в дозе от 0,4 до 5 мг 2 раза в сутки изучена во многих двойных слепых рандомизированных исследованиях, подавляющее большинство которых имело контрольную группу плацебо [Abrams P.,1998, Drutz H.,1998, Wein A., 1999]. В трех исследованиях препаратом сравнения выступал и оксибутинин. Анализ результатов показал, что клиническая эффективность толтеродина эквивалентна оксибутинину, а частота побочных явлений, таких как сухость во рту, в группах толтеродин — оксибутинин — плацебо была 39, 78 и 16% соответственно. Оптимальной оказалась доза 2 мг 2 раза в сутки. В связи с этим препарат выпускается в таблетках по 2 мг. Упаковка содержит 4 блистера по 14 таблеток. Противопоказания к приему препарата: задержка мочеиспускания, неподдающаяся лечению закрытоугольная глаукома, миастения, гиперчувствительность к толтеродину, тяжелый язвенный колит, мегаколон. В недавно проведенном мультицентровом 12-недельном исследовании толтеродин продемонстрировал значимое, показательное улучшение по всем анализируемым параметрам (ургентность, частота мочеиспускания, количество эпизодов недержания) уже через 5 дней приема [11].

Мы в урологическом отделении ГКБ № 60 уже более 3 лет назначаем толтеродин пациентам с гиперактивным мочевым пузырем. Мы исследовали толтеродин в дозе 2 мг 2 раза в сутки у 32 больных (26 женщин и 6 мужчин) с идиопатической детрузорной гиперактивностью. Средний возраст больных составил 56,8 лет. Результаты оценивались через 12 недель лечения, на основании анализа дневников мочеиспускания и анкет-опросников. После лечения среднее количество мочеиспусканий в сутки снизилось с 14,8±2,2 до 8,6±1,1, количество императивных позывов с 6,4±3,2 до 2,6±1,8, а эпизодов недержания мочи с 2,8±1,7 до 1,6±0,8. Результат лечения как хороший оценили 21 (65%), удовлетворительный 8 (25%), неудовлетворительный 2 (6,25%) больных. Отказался от лечения 1 (3,1%) больной в связи с развитием сухости во рту. Таким образом, согласно данным литературы и нашим собственным данным толтеродин зарекомендовал себя эффективным и безопасным препаратом, позволяющим значительно улучшить качество жизни пациентов.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных ГМП капсаицина и ресиниферотоксина [12]. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Действие этого ингибитора проявляется в первичном резком возбуждении (сенситизации) и последующей длительной невосприимчивости (десенситизации). Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств. Также сообщается об успешном применении в лечении больных ГАМП ботулинического токсина, вводимого в различные отделы детрузора [13]. Однако пока нет достаточного объема клинических данных, чтобы с большой определенностью характеризовать эффективность этого метода лечения.

Литература

1. Пушкарь Д.Ю.,Щавелева О.Б. Гиперактивный мочевой пузырь:эпидемиология, диагностика,сравнительная оценка медикаментозной терапии. — Фарматека- 2004-№16 [93],. — 26 с.

2. Milsom I, Abrams P, Cardoso L. et al.

How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed population -based prevalence study. Br J Urol Int 2001; 87:760-1

3. Irwin D, Milsom I, Kopp Z et al. Overactive bladder symptom prevalence and health-care -seeking behaviour among men in 16 European countries. European Urol Suppl 4(2005) №3 p60

4. Stewart W, Herzog R, Wein AJ et al. Prevalence and impact of overactive bladder in the US: Results from the NOBLE program. Neurol Urodyn 2001; 20:403-22.

5. Hall JA, Nelson MA, Meyer JW et al. Cost and resource associated with the treatment overactive bladder using retrospective medical care claim data. Managed Care Interface 2001;8:69-75

6. Steers W. Overactive bladder(OAB): What we thought we knew and what we

know today. Urol Suppl 1(2002) p3-10

7. Schroder A, Chichtster P, Kogan BA et al. Effect of chronic bladder outlet obstruction on the blood flow of the urinary bladder. J Urol 2001; 165:640-6

8. Andeon KE Potential benefits of Muscarinic M3 receptor selectivity. Urol Suppl 1(2002) p23-28

9. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V., et al. A new questoinnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynecol. 1997; 104: 1374-1379.

10. Wein A. Treatment of the overactive bladder: new studies with Trospium Chloride. ICS Annual Meeting. October 5-9.2003,Florence. Abstract.

11. Sussman D.,Carlsson M. Rapid onset of therapeutic efficacy for tolterodine in patient with overactive bladder: secondary analysis of a prospective open-label study.

European Urol Suppl 4(2005) №3 p60

12. Silva C., Rio M.E., Cruz F. Desensitation of bladder sensory fibers by intravesical resiniferotoxin, a capsaicin analogue: long-term results for the treatment of detrusor hyperreflexia. Eur Urol. 2002;38: 444-452

13. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Принципы диагностики и лечения гиперактивного мочевого пузыря. Вестник РГМУ-2004-№2(33)- с23.

Источник