Гиперактивный мочевой пузырь после операции простаты

Гиперактивность мочевого пузыря у пациентов с воспалением простаты вызвана перекрестной сенсибилизацией

Развитие гиперактивности мочевого пузыря у пациентов с воспалением предстательной железы обусловлено феноменом так называемой перекрестной сенсибилизации. Передача возбуждающих импульсов от простаты к детрузору мочевого пузыря происходит через первичные афферентные пути в тазовом нерве, которые содержат (раздвоенные) дихотомические афферентные окончания. К такому выводу пришла команда японских и американских ученых, после того как провела исследование на крысиной модели.

В научной литературе появляется все больше доказательств того, что воспаление одного тазового органа, например, мочевого пузыря или ободочной кишки, может приводить к нейрогенному воспалению или иррадиирующим болям в соседнем органе вследствие перекрестной иннервации.

Полагают, что существует три пути формирования перекрестной сенсибилизации между органами: 1) противоположно направленный (антидромный) аксонный рефлекс, который осуществляется через разветвляющиеся (дихотомические) окончания афферентных нейронов в ганглиях дорсальных корешков (ГДК); 2) висцеросоматическая конвергенция в спинном мозге; 3) взаимодействия нервных путей в головном мозге. нейронов с дихотомическими окончаниями в ГДК иннервируют и простату, и мочевой пузырь.

У мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) часто наблюдаются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), такие как увеличение частоты мочеиспусканий и ургентность. В качестве механизма, объясняющего развитие симптомов, специалистами была предложена индуцированная ДГПЖ обструкция выходного отверстия мочевого пузыря. Однако размер предстательной железы и тяжесть СНМП не всегда коррелируют друг с другом, а некоторые пациенты страдают от СНМП даже без увеличения простаты. Это позволяет предположить, что патогенезу СНМП способствуют множественные факторы. Специалисты считают, что определенную роль в развитии симптомов нижних мочевых путей может играть воспаление простаты.

В последние годы растет число сообщений о связи СНМП с воспалением предстательной железы у больных с ДГПЖ. Возможно, афферентная перекрестная сенсибилизация может быть другим механизмом, индуцирующим гиперактивность мочевого пузыря у пациентов.

Японские и американские специалисты смоделировали небактериальное воспаление предстательной железы у крыс, чтобы выяснить, каким образом оно может вызывать гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Для индукции воспаления в ткани простаты животных инъекционно вводился формалин.

Результаты эксперимента продемонстрировали, что гиперактивность мочевого пузыря, которая проявлялась учащением и уменьшением объема мочеиспусканий, наблюдалась в группе крыс с воспалением простаты и отсутствовала в группе контроля. Воспаление в тканях простаты, возникавшее после инъекций формалина, приводило к увеличению экспрессии фактора роста нервов (NGF) в уротелии мочевого пузыря, которая зависит от активации тазового нерва.

Вскрытие животных показало, что значительная часть нейронов в ганглиях дорсальных корешков была дважды меченой метками-красителями, изначально введенными в мочевой пузырь и простату.

Авторы заключили, что воспаление, локализованное в простате, вызывает гиперактивность мочевого пузыря, а перекрестная сенсибилизация между органами осуществляется через первичные афферентные волокна тазового нерва.

Источник: J Physiol. 2019 Apr;597(7):2063-2078. doi: 10.1113/JP277452.

Источник

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — наиболее широко применяемый метод

лечения рака предстательной железы (РПЖ), к сожалению, часто приводящий

к недержанию мочи, которое для многих пациентов становится фактором инвалидизации. Несмотря на то, что инвалидам в нашей стране бесплатно предоставляются средства реабилитации, такие как уропрезервативы, мешки для сбора мочи и так далее, тем не менее, для большой группы пациентов возникшее недержание мочи становится огромной социальной проблемой.

Недержанием мочи считается любая непроизвольная ее потеря.

Статистика недержание мочи после РПЭ

Согласно статистическим данным, только в течение января-февраля 2011 г. в НИИ урологии обратился 21 пациент с недержанием мочи после РПЭ. Таким образом, в среднем число обратившихся пациентов составляет 10 чел./мес.

Причем, обращает на себя внимание факт, что ни методика, ни авторство выполненной радикальной простатэктомии не влияют на частоту возникновения этого осложнения.

В январе 2011 г. журнал Американской медицинской ассоциации опубликовал следующие данные. Во-первых, операции, выполняемые по поводу РПЖ, сопровождаются серьезными побочными эффектами. Во-вторых, примерно 65% мужчин, перенесших РПЭ, имеют недержание мочи.

В настоящее время в Российской Федерации лишь формируется единый онкологический регистр. Поэтому, часто не представляется возможным оценить отдаленные результаты выполненного лечения, так как многие пациенты из регионов РФ не могут по ряду причин приехать на контрольное обследование. В

связи с этим, можно предположить, что процент больных, страдающих недержанием мочи после РПЭ приближается или даже больше 50%.

Поэтому стоит признать факт, что в последнее время недержание мочи после радикальной простатэктомии возрастает. И, что тоже важно, многие пациенты, которым была выполнена данная операция, не хотят оперироваться повторно. То есть, данной группе больных необходимо предложить консервативные методы коррекции развившихся послеоперационных осложнений.

Варианты нарушения уродинамики

Какие же уродинамические варианты нарушения мочеиспускания могут наблюдаться у данной группы больных? Самым частым осложнением является стрессовое недержание мочи. Также диагностируются гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи, зачастую имеющиеся у больного до операции и своевременно не диагностированные. Причем это связано не с дефектами обследования, а с тем, что далеко не всем пациентам перед планируемой РПЭ выполняется уродинамическое исследование.

В НИИ урологии уродинамическое исследование осуществляется пациентам, у которых есть симптомы состоявшейся нейропатии. Часть больных имеют смешанную форму недержания мочи, часть — обструктивное мочеиспускание различного происхождения: функциональная обструкция нейрогенного плана, механическая обструкция в виде формирующейся или уже сформировавшейся стриктуры уретры. Также у ряда больных наблюдаем нейрогенные нарушения

мочеиспускания, а у незначительного числа пациентов — гипотонию

мочевого пузыря (рисунок 1).

Рисунок 1. Уродинамическиеаспекты: объективизация и контроль

Если после радикальной простатэктомии выявлено недержание мочи и результаты проведенного уродинамического исследования диагностировали нейрогенную дис- функцию, то развившееся послеоперационное состояние у пациента связано не столько с операцией или дефектами техники ее выполнения, а с наличием нейрогенной дисфункции, которую необходимо корригировать именно как нейрогенное нарушение, а не как осложнение радикальной операции.

В данном случае широко применяется определение профильного внутриуретрального давления. Пациентам, перенесшим простатэктомию, очень легко оценить и функциональную длину сфинктерной зоны и потери давления

закрытия. Конечно, специалисты по уродинамике подобные сфинктерные нарушения связывают с самой операцией, так как, несмотря на нервосберегающую методику операции, так или иначе, в ходе ее выполнения пересекаются нервные

пучки, иннервирующие сфинктер мочевого пузыря. Поэтому необходимо, в первую очередь, восстановить давление закрытия сфинктера, чтобы избавить пациента от недержания мочи.

В 2011 г. на конгрессе в Вене «вспомнили» термин нестабильности уретры. Речь идет об уретрогенной императивности (рисунок 2).

«Уретра запускает ургентность»

Рисунок 2. Уродинамические аспекты

Сначала нестабильные сокращения развиваются в уретре, а далее — в детрузоре. Конечно, уродинамика, оставаясь центральным моментом диагностики недержания мочи, все- таки является не единственным обязательным исследованием. Требованием времени считается выполнение электромиографии. Оно может выполняться как в монорежиме, так и в сочетании с уродинамическими исследованиями (рисунок 3).

Рисунок 3. Диагностика — I

В НИИ урологии эти исследования выполняются одновременно, благодаря чему возможно оценить скоординированность и силу сокращений мышц тазового дна. К ряду других обязательных диагностических исследований относятся: ультразвуковое исследование; дневник мочеиспускания, который является не только инструментом диагностики, но и важным элементом поведенческой терапии; тест с прокладкой; применение анкетирования и визуальных аналоговых шкал, что является необходимым для объективизации и учета эффектов лечения; проведение оценки тазовогона (рисунок 4). Следует отметить, что необходимым является оценка эректильной функции, осуществляемая при анализе реакции на визуальную стимуляцию.

Рисунок 4. Диагностика — II

Методы неинвазивного лечения недержания мочи и СНМП

В первую очередь это поведенческая терапия, подразумевающая нормализацию питьевого режима, отказ от алкоголя и кофеинсодержащих продуктов, регулярное заполнение дневников мочеиспускания в течение длительного времени. Во-

вторых, это нормализация функции кишечника у пациента. Обязательным элементом консервативного лечения недержания мочи является выполнение упражнений для мышц тазового дна с помощью специальной аппаратуры для биологической обратной связи с электростимуляцией (рисунок 5). Упражнения мо-

гут выполняться как амбулаторно, так и в виде задания, которое пациент получает на дом.

Рисунок 5. Лечебная программа

К лекарственным методам лечения относится применение селективных антагонистов мускариновых рецепторов (холиноблокаторов); трициклических антидепрессантов ввиду их двойного действия: блокирование обратного захвата серотонина оказывает действие на сфинктер мочевого пузыря наряду с холинолитическим влиянием на детрузор.

Применение же альфа1-адреноблокаторов для лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии не является в настоящее время оправданным, так как вазодилятирующие свойства этих препаратов весьма сомнительны. И, кроме того, не имеет смысла расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, являющейся одной из зон удержания непроизвольного выделения мочи, а излишнее ее расслабление приводит только к усилению данного состояния.

Метод БОС

Метод БОС основан на электростимуляции мышц тазового дна, как для их распознавания, так и для сокращения миофибрилл. Для этого используются достаточно высокие частоты, которые обладают стимулирующим, а не расслабляющим действием. Электростимуляция проводится до достижения порога болевой чувствительности, после чего поочередно тренируются периоды расслабления и сокращения. Дополнительно назначается холинолитическая терапия.

Данный метод лечения имеет определенные уродинамические цели:

• тренировка мышц тазового дна с целью увеличения давления «зоны удержания», т.е. максимальное увеличение внутриуретрального давления в зоне сфинктера;
• применение М-холиноблокаторов для снижения детрузорного давления с целью создания положительной разницы между уретральным и везикальным (за счет

  блокады холинорецепторов).

Показания к подобной терапии ограничены при расстройствах чувствительности, когда у пациента нет контроля над тазовым дном. Требуется определенный интеллектуальный уровень пациента (у каждого третьего мужчины нет управляе- мости мышцами тазового дна). Помимо сеансов в клинике назначаем

«домашнее задание», как правило, не менее 500 сокращений в день. Необходим контроль эффективности не ранее, чем через шесть недель.

По данным НИИ урологии 2009 г. из 24 пациентов 83% сочли такое комбинированное лечение эффективным; сокращение эпизо- дов недержания мочи на 50% и более отмечено у 52% пациентов.

Важным моментом является прогнозирование недержания мочи:

• антропометрические данные;
• измерение толщины сфинктера с помощью ЯМРТ;
• изучение функций мышц тазового дна;
• использование метода БОС (рисунки 5, 6).

Рисунок 6. Диагностический потенциал БОС

Выводы

Таким образом, тазовые расстройства после радикальной простатэктомии могут быть объективно оценены исключительно с позиций уродинамики. А биологическая обратная связь с электростимуляцией, в сочетании с поведенческой

терапией, домашними тренировками, и, для некоторых групп медикаментозным лечением, является эффективным методом коррекции нарушений мочеиспускания после радикальной простатэктомии.

Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, недержание мочи, СНМИ, диагностика.

Keywords: proe cancer, proectomy, urinary incontinence.

Источник

25 декабря 2020

Опасность рака предстательной железы состоит в том, что в течение долгого времени болезнь может себя никак не проявлять. Часто мужчина обращается к врачу, когда новообразование уже находится в запущенном состоянии. В этом случае врач рекомендует проведение радикальной простатэктомии.

Суть операции состоит в полном удалении предстательной железы, а также участка мочеиспускательного канала и семенных пузырьков. Затем хирург сшивает мочеиспускательный канал с мочевым пузырем. После проведения простатэктомии мужчина испытывает не только физические неудобства в связи с процессом заживления, но и психологический дискомфорт из-за недержания мочи и эректильной дисфункции.

Восстановление мочеиспускания после удаления простаты

Недержание мочи относится к числу распространенных последствий простатэктомии. Это происходит из-за нарушения анатомии нервно-мышечных пучков малого таза. Потеря тонуса мускул, регулирующих мочеиспускание, приводит к тому, что они перестают сокращаться при наполнении мочевого пузыря, вследствие чего и происходит подтекание мочи.

В среднем возвращение к нормальной активности происходит спустя 3-6 месяцев после операции. Процесс восстановления мочеиспускания после простатэктомии проходит следующие стадии:

• 1-я стадия. После проведения операции в мочеиспускательный канал пациента устанавливается катетер. После того как спадет отек, его удаляют. В некоторых случаях катетер могут устанавливать на срок до 14 дней.
• 2-я стадия. После удаления катетера мужчина сталкивается с осознанием того, что он не может контролировать мочеиспускание. Важно не поддаваться панике и помнить, что это временное явление. Большинство пациентов возвращаются к офисной работе спустя всего 4-8 недель после проведения операции.

Лечение недержания мочи

Чтобы избежать неловких ситуаций, стоит приобрести специальные гигиенические средства (прокладки, взрослые подгузники, защитные накладки на автомобильное кресло, кровать, стулья).

Успешно пройти процесс восстановления мочеиспускания после простатэктомии помогут следующие рекомендации:

• Соблюдайте диету. В послеоперационном периоде стоит отказаться от кофеинсодержащих напитков, шоколада, алкоголя. Эти продукты мешают налаживанию связи между нервными волокнами и тканями мочевого пузыря и уретры. Постарайтесь соблюдать питьевой режим. Ежедневно употребляйте жидкость из расчета 30 мл на 1 кг веса. Такое количество воды обеспечит нормальное функционирование почек и поспособствует вымыванию из организма клеток, которые были повреждены в ходе операции.
• Выполняйте упражнения для укрепления мышц тазового дна. Ежедневная гимнастика позволит оперативно устранить нарушения, связанные с мочеиспусканием. Рекомендуется начать выполнять упражнения еще до начала операции. После удаления катетера возобновите занятия.

В течение первых 2 месяцев эффективным методом восстановления недержания мочи после удаления простаты считаются упражнения Кегеля. Если по истечении этого срока не наступают улучшения, врач может посоветовать физиопроцедуры, медикаментозное или хирургическое лечение.

Восстановление потенции после удаления простаты

По результатам исследований, после простатэктомии 44%-75% мужчин сталкиваются с проблемой эректильной дисфункции. Перед проведением операции с учетом данных анализов и тестов врач решает, проводить ли удаление лимфатических узлов. Их сохранение позволяет восстановить сексуальную функцию после хирургического вмешательства. С учетом того, что сосудисто-нервные пучки располагаются близко к предстательной железе, оставить их можно только в том случае, если это не минимизирует онкологический результат операции.

В среднем срок восстановления потенции после удаления простаты занимает до 2 лет. Успех и скорость реабилитации зависит от возраста пациента, общего состояния здоровья, уровня сексуальной активности до операции.

Чтобы как можно скорее восстановиться, не стоит откладывать возвращение к половой жизни. Сексуальную активность, как и лечение эректильной дисфункции, можно начинать примерно через 2 месяца после простатэктомии.

Важно пытаться вызывать эрекцию с помощью самостимуляции или стимуляции половым партнером, использовать специальные турникеты или кольца. Эти мероприятия можно сочетать с приемом лекарственных препаратов и инъекциями в половой член.

Если эти меры не приводят к положительному результату. Обсудите с врачом возможность протезирования полового члена. Обычно специалисты рекомендуют этот метод не раньше, чем через год после проведения операции.

Врачи клиники урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И. М. Сеченова (Государственный центр урологии) оказывают помощь пациентам, прошедшим простатэктомию. Не стесняйтесь обратиться к специалистам за помощью, мы обязательно вам поможем вернуться к полноценной жизни.

25 декабря 2020

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Все публикации…

Источник