Феохромоцитома в мочевом пузыре

Содержание статьи

Феохромоцитома мочевого пузыря

Феохромоцитома (ФХ) — гормонально-активная опухоль, исходящая из хромаффинной ткани симпатоадреналовой системы, секретирующая большое количество катехоламинов. Как правило, ФХ локализуется в мозговом слое надпочечников, вне надпочечников встречается менее чем в 15% наблюдений, чаще всего парааортально, исходит из ганглиев симпатической системы. При вненадпочечниковой локализации опухоль называют параганглиомой. ФХ мочевого пузыря очень редкий вариант локализации опухоли, который составляет менее 1% этих опухолей и менее 0,06% опухолей мочевого пузыря [4]. Мы наблюдали пациентку с ФХ мочевого пузыря, которой выполнили робот-ассистированную резекцию органа.

Больная В., 62 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 21.01.13 с жалобами на периодическое кратковременное повышение АД до 240-280/120-140 мм рт.ст., возникающее после мочеиспускания и дефекации, сопровождающееся головными болями, приливами к голове, учащенное, с резями мочеиспускание. Перечисленные симптомы беспокоят

в течение 12 лет. Вне кризов АД регистрировалось на уровне 130/90 мм рт.ст. Больную многократно обследовали амбулаторно, однако причина гипертонических кризов не была установлена. Увеличения размеров надпочечников не отмечалось, уровень катехоламинов и метанефрина в моче в пределах нормы. В 2000 г. обнаружено опухолевидное образование размером 6×6 мм в области шейки мочевого пузыря, при цистоскопии слизистая мочевого пузыря не изменена, признаков злокачественности опухоли не выявлено. Высказано предположение о лейомиоме мочевого пузыря. За прошедшие годы опухоль мочевого пузыря увеличилась в размерах, частота гипертонических кризов повысилась. При обращении в МНИОИ им. П.А. Герцена обследована в очередной раз. Уровень хромогранина А, суточного метанефрина, норметанефрина в пределах нормы, уровень норадреналина в моче через 20-30 мин после криза повышен в 2 раза. Диагностирована ФХ мочевого пузыря, больная направлена в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При поступлении состояние удовлетворительное. Аускультативно дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. АД 140/80 мм рт.ст. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Объемные образования не пальпируются. При вагинальном и ректальном осмотре патологических изменений не выявлено.

Проведено комплексное лучевое обследование. УЗИ: по задней стенке мочевого пузыря в мышечном слое шейки справа определяется опухолевидное образование размером 18×8 мм, с четкими контурами, неоднородное, гиперваскулярное (рис. 1).

Рисунок 1. Ультрасонограмма мочевого пузыря. Стрелкой указана опухоль. Заключение: образование стенки мочевого пузыря (по характеру васкуляризации возможна нейроэндокринная опухоль).

Мультиспиральная компьютерная томография с болюсным усилением: по контуру задней стенки мочевого пузыря определяется опухоль диаметром 18 мм, пролабирующая в просвет пузыря. Опухоль активно неравномерно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу исследования; в венозную фазу плотность образования снижается, в отсроченную фазу оно становится изоденсным (рис. 2).

Рисунок 2. Компьютерные томограммы органов малого таза. Стрелками указана опухоль. Заключение: опухоль малого таза, исходящая из стенки мочевого пузыря. По характеру контрастирования является нейроэндокринной опухолью.

Магнитно-резонансная томография: позади мочевого пузыря, ниже передней стенки тела матки, на расстоянии 25 мм от шейки мочевого пузыря определяется образование повышенного в Т2 МР-сигнала, размером 17×15×8 мм. Образование деформирует заднюю стенку мочевого пузыря. При динамическом сканировании образование выраженно накапливает контрастный препарат в артериальную фазу. В дальнейшем происходит его постепенное вымывание на протяжении 10 мин (рис. 3).

Рисунок 3. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза. Стрелкой указана опухоль. Заключение: образование, исходящее из задней стенки мочевого пузыря; характер накопления контрастного препарата свидетельствует о нейроэндокринной неоплазии (феохромоцитома?).

Данные лабораторных методов исследования: уровень хромогранина А 1,9 нмоль/л (норма менее 3,0 нмоль/л), метанефрина 227 мкг/сут (норма 25-312 мкг/сут), норметанефрина 323 мкг/сут (норма 35-445 мкг/сут). Уровень катехоламинов в моче через 20-30 мин после криза: адреналин 0,015 мкг/мг (норма 0,003-0,02 мкг/мг), норадреналин 0,093 мкг/мг (норма 0,01-0,045 мкг/мл), дофамин 0,19 мкг/мг (норма 0,05-0,25 мкг/мг).

С учетом клинико-инструментальных и лабораторных данных установлен диагноз: нейроэндокринная опухоль (феохромоцитома) задней стенки мочевого пузыря.

На догоспитальном этапе в течение 1 мес проведена предоперационная подготовка блокатором α1-адренорецепторов по схеме: кардура 4 мг/сут. На фоне приема препарата количество кризов и максимальные цифры АД уменьшились. За 4 сут перед вмешательством доза кардуры увеличена до 8 мг/сут, последний прием препарата был осуществлен за 90 мин до начала операции.

Выполнена робот-ассистированная резекция задней стенки (шейки) мочевого пузыря. Операция начата с цистоскопии. Во время исследования выявлено, что по задней стенке мочевого пузыря, между устьями мочеточников на расстоянии 5 мм от каждого из них располагается опухолевидное образование округлой формы, приподнимающее слизистую. Размер опухоли 19×10 мм. Слизистая над образованием не изменена, не смещается. Произведено стентирование правого и левого мочеточников. Затем в области пупка пунктирована брюшная полость, наложен пневмоперитонеум 10 мм рт.ст. В брюшную полость введен роботический лапароскоп. Во время диагностической лапароскопии видимых изменений органов брюшной полости не выявлено. Установлено три роботических троакара. Осуществлен докинг системы (подсоединение манипуляторов роботического комплекса к портам и установка инструментов) (рис. 4).

Рисунок 4. Схема расположения портов при робот-ассистированной резекции мочевого пузыря. К — порт для лапароскопа; А — ассистентский троакар; 1,2,3 — манипуляторы роботизированного хирургического комплекса. Длительность докинга 15 мин.

С использованием монополярных ножниц и биполярного зажима рассечена брюшина пузырно-маточного пространства до уровня правого и левого внутренних паховых колец. После четкой визуализации задней стенки мочевого пузыря и передней стенки шейки матки, а затем влагалища произведена мобилизация «в слое» до уровня шейки мочевого пузыря. Опухоль в области шейки мочевого пузыря не визуализировалась. Для уточнения локализации опухоли вновь выполнена цистоскопия. С использованием трансиллюминации удалось четко определить расположение опухоли и маркировать ее клипсой. С помощью монополярной и биполярной коагуляции на расстоянии 3 мм от края опухоли вскрыт просвет мочевого пузыря. Ориентируясь на устья стентированных мочеточников, произвели полнослойную резекцию мочевого пузыря с опухолью (рис. 5).

Рисунок 5. Интраоперационная картина. 1 — стент в мочеточнике; 2 — опухоль. Препарат удален в контейнере (рис. 6). Рисунок 6. Удаленная опухоль мочевого пузыря в разрезе. Дефект задней стенки мочевого пузыря ушит интракорпоральным двухрядным непрерывным швом через все слои нитью V-Loc, 3/0. После проведения гидравлической пробы на герметичность шва восстановлена брюшина пузырно-маточной складки обвивным швом. Длительность хирургического вмешательства без учета докинга (15 мин) составила 135 мин. Кровопотеря 20 мл.

Во время выделения шейки мочевого пузыря и ее резекции отмечали повышение АД до 160/90 мм рт.ст. После удаления опухоли гемодинамика нормализовалась.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Наркотические анальгетики потребовались однократно в первые часы после операции. На 2-е сутки состояние было удовлетворительным. Пациентка выписана на 8-е сутки после операции.

Данные гистологического исследования: опухоль имеет альвеолярное строение, представлена округлыми сравнительно мономорфными клетками с умеренным очаговым ядерным полиморфизмом. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли экспрессируют синаптофизин, хромогранин А, CD56. Индекс мечения с Ki-67 — единичные клетки. Заключение: феохромоцитома мочевого пузыря.

ФХ мочевого пузыря впервые описал в 1953 г. I. Zimmerman [8]. В настоящее время в литературе имеется около 300 наблюдений опухоли такой локализации [6]. Опухоль одинаково часто встречается у мужчин и женщин, может располагаться в любой части органа, но чаще локализуется в области треугольника мочевого пузыря. Клиническая симптоматика обусловлена повышенным выбросом катехоламинов и заключается в повышении артериального давления, головных болях, сердцебиении, головокружении, потливости. Патогномоничной особенностью опухоли является возникновение перечисленных симптомов после мочеиспускания или акта дефекации, реже после полового акта, поскольку сокращение мышц мочевого пузыря способствует выбросу в кровоток гормонов. Неспецифическими симптомами ФХ мочевого пузыря являются гематурия и рези при мочеиспускании [7]. В 17% наблюдений отмечается нефункционирующая опухоль, не сопровождающаяся клинической симптоматикой [1].

Скрининговым методом поиска является УЗИ мочевого пузыря, при котором в толще его стенки визуализируется васкуляризированная опухоль. При компьютерной томографии также выявляется опухоль в стенке мочевого пузыря, накапливающая контрастный препарат. Цистоскопия позволяет обнаружить эту опухоль в том случае, если она пролабирует в просвет пузыря или имеется изъязвление слизистого слоя. При цистоскопии, особенно при орошении стенки мочевого пузыря в проекции опухоли промывным раствором, возможны резкие перепады АД. Диагноз верифицируется при повышенном уровне метанефрина и норметанефрина в суточной моче, а также при повышенном уровне катехоламинов в моче.

Основным методом лечения ФХ мочевого пузыря является его резекция. В большинстве наблюдений операцию выполняют через лапаротомный доступ. При небольших размерах опухоли производят трансуретральную резекцию, но при этом возможны резкие перепады АД, высока вероятность перфорации стенки мочевого пузыря. Кроме того, описано 3 наблюдения робот-ассистированной резекции мочевого пузыря [2, 3, 5].

Таким образом, феохромоцитома мочевого пузыря является очень редким заболеванием. Такие его клинические проявления, как резкое повышение артериального давления, сердцебиение, головная боль после мочеиспускания, столь специфичны, что позволяют с высокой степенью достоверности поставить правильный диагноз, исходя из жалоб пациента. Имея настороженность в отношении этого заболевания, диагноз легко верифицировать при комплексном лучевом исследовании и цистоскопии. На сегодняшний день, по нашему мнению, операцией выбора при феохромоцитоме мочевого пузыря является робот-ассистированная полнослойная резекция мочевого пузыря.

Источник

Феохромоцитома — симптомы и лечение

ОнкологCтаж — 16 летКандидат наук

Медицинский центр «Арраус»

Медицинский центр аптечной сети «Здоровье»

Медицинский центр «Будь здоров»

Медицинский центр «Ринаблад» («Инвитро»)

ДНК клиника на 40 лет Победы

Клиника «Ситимед» на Кашириных

Городская больница №1 (ГКБ 1)

Медицинский центр «Кристалл» на Парковой

Дата публикации 2 марта 2018Обновлено 22 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Феохромоцитома — это злокачественная гормонально-активная опухоль, которая выделяет катехоламины: адреналин и в меньших количествах норадреналин. В 90 % случаев она образуется в мозговом веществе надпочечников. Основные симптомы заболевания: рост артериального давления, головная боль и повышенная потливость.

Ранее феохромоцитомы относили как к доброкачественным, так и к злокачественным опухолям, но по последней классификации (ВОЗ, 2017), они все считаются злокачественными [37].

Что такое надпочечники

Надпочечники — это парные эндокринные железы, расположенные над верхней частью почек. Каждый из них состоит из двух слоёв: коркового и мозгового. В корковом слое образуются кортикостероиды, среди которых — эстрогены и андрогены. В мозговом слое вырабатываются катехоламины: норадреналин, адреналин и дофамин [33].

Распространённость

Ежегодная заболеваемость феохромоцитомами составляет 0,4-9,5 случаев на 1 миллион населения [29]. Они могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего выявляются в 20-50 лет. Среди мужчин и женщин феохромоцитомы встречаются примерно с одинаковой частотой.

До 60 % опухолей обнаруживаются случайно при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости.

Причины феохромоцитомы

Единственная известная причина феохромоцитомы — наследственная предрасположенность [34].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы феохромоцитомы

Большинство симптомов вызвано избыточным производством катехоламинов с последующим их высвобождением в кровоток.

Клинические проявления

Основной симптом феохромоцитомы — артериальная гипертензия.

Другие признаки феохромоцитомы:

тахикардия;
стенокардия;
повышенное выделение липкого холодного пота;
резкое снижение артериального давления при принятии вертикального положения;
одышка;
сильная головная боль;
тошнота, рвота и запор;
боль в верхней части живота;
ухудшение зрения;
нарушения чувствительности — покалывание, жжение и ощущение «ползания мурашек» [35].

Катехоламиновые кризы

Катехоламиновый криз — это патологическое состояние, вызванное выбросом катехоламинов. При этом повышается артериальное давление, возникает головная боль и сердцебиения, усиливается потоотделение.

Катехоломиновый криз — наиболее опасное проявление феохромоцитомы, которое часто становится причиной тяжёлых осложнений: отёка лёгких, инфаркта миокарда, инсульта и смерти пациента. Чтобы предотвратить эти последствия требуется немедленное лечение [36].

Спровоцировать криз могут различные факторы — физические нагрузки, психоэмоциональные переживания, переохлаждения и т. д.

Феохромоцитома у беременных

Феохромоцитома при беременности встречается крайне редко. У 87 % пациенток она сопровождается значительным повышением артериального давления. Однако оно может расти и при гестационной гипертонии, преэклампсии и эклампсии, поэтому отличить гормонально-активную опухоль от этих заболеваний по клиническим симптомам очень сложно [7][8][11].

Феохромоцитому можно заподозрить при сочетании артериальной гипертензии с головной болью, сердцебиением, потливостью, повышенным уровнем глюкозы в крови и кардиомиопатией, а также при наличии следующих заболеваний и симптомов:

медуллярный рак щитовидной железы;
первичный гиперпаратиреоз (при деформации скелета);
ганглионейроматоз;
гемангиомы ЦНС и сетчатки;
рак почки;
кисты и нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы;
опухоль эндолимфатического мешочка среднего уха;
папиллярная цистаденома придатка яичка и широкой связки матки;
гиперпигментация подмышечной и/или паховой области;
пигментные пятна цвета «кофе с молоком»;
гамартомы радужной оболочки глаза (узелки Лиша) [8][9].

Патогенез феохромоцитомы

У пациентов с опухолями часто выявляется генетическая предрасположенность к их развитию. Появление феохромоцитом связано со следующими генам: протоонкогеном RET, генами супрессоров опухоли фон Гиппеля — Линдау (VHL), нейрофиброматоза типа 1 (NF1), TMEM127 и MAX, а также генами, кодирующими комплексные субъединицы сукцинатдегидрогеназы (SDHА, SDHB, SDHC и SDHD) и фактора её сборки (SDHAF1 и SDHAF2) [32]. Мутации в генах семейства SDH — наиболее распространённая причина наследственной формы заболевания.

Основные патофизиологические изменения в организме при феохромоцитоме связаны с высоким уровнем катехоломинов в крови. Они вырабатываются клетками опухоли, а некроз её ткани, изменение кровотока и другие причины приводят к их выбросу.

Взаимосвязь феохромоцитомы с другими опухолями

Обнаружена взаимосвязь феохромоцитомы с аденомой гипофиза, почечно-клеточным раком и опухолью желудочно-кишечного тракта. Эти открытия позволят с помощью молекулярно-генетического типирования выявить предрасположенность и предупредить развитие в будущем других опухолей. Такой подход называется персонализированной медициной.

Классификация и стадии развития феохромоцитомы

По локализации:

Надпочечниковые (90 % случаев):
двусторонние;
односторонние.
Вненадпочечниковые:
в околопозвонковых симпатических ганглиях — скоплениях нервных клеток, которые проходят по обе стороны спинного мозга;
в брюшной полости — 53 % вненадпочечниковых феохромоцитом выявляются в органе Цукеркандля, расположенном на брюшной аорте у начала нижней брыжеечной артерии [31];
в области шеи.

По клиническому течению:

Бессимптомная:
«немая» форма — артериальное давление и уровень катехоламинов в норме;
«скрытая» форма — повышенный уровень катехоламинов и нормальное артериальное давление.
Клинически выраженная форма:
пароксизмальная — артериальная гипертензия с кризами, возникает примерно у половины взрослых пациентов;
персистирующая — постоянная артериальная гипертензия, встречается у 50 % взрослых и у 60-90 % детей [30];
смешанная.
Атипичная форма:
с пониженным артериальным давлением;
в сочетании с гиперкортицизмом — повышенным уровнем глюкокортикоидов.

По тяжести течения:

лёгкое — бессимптомная форма или с редкими кризами;
среднее — частые кризы, но без осложнений;
тяжёлое — осложнения со стороны почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, развитие сахарного диабета.

Осложнения феохромоцитомы

острое нарушение мозгового кровообращения;
острый инфаркт миокарда;
отёк лёгких;
во время беременности: отслойка плаценты, гипоксия и задержка роста плода, его смерть и/или матери.

Помимо осложнений, причиной летального исхода при феохромоцитоме может стать распространение опухолевого процесса в другие органы. Чаще всего феохромоцитома метастазирует в кости и печень.

Диагностика феохромоцитомы

Лабораторные анализы

Самый надёжный лабораторный тест для выявления феохромоцитомы — определение уровня метанефринов мочи [11]. Для подтверждения диагноза феохромоцитомы значение метанефрина или норметанефрина должно минимум в два раза превышать верхнюю границу нормы. Однако его незначительное повышение может быть ложноположительным, особенно на фоне приёма метилдопы и лабеталола.

В большинстве случаев причиной ложноположительного результата является нарушение техники проведения исследования, что требует повторной сдачи анализов. При повторном незначительном повышении метанефринов возможно проведение подавляющего теста с клонидином [10].

Инструментальные методы исследования

Для визуализации феохромоцитомы применяется компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Также используется функциональная визуализация с помощью сцинтиграфии 123I-МИБГ (с метайодбензилгуанидином). При сцинтиграфии в организм вводят радиоактивные изотопы, испускаемое ими излучение позволяет получить двухмерное изображение.

Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью и помогает подтвердить диагноз в спорных случаях. Он предпочтителен для выявления метастазов феохромоцитомы или дополнительных параганглиом — опухолей вненадпочечниковой ткани, выделяющих катехоламины.

Новое направление функциональной диагностики — позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ) с препаратами 18F-FDOPA и 68Ga-DOTATATE. С их помощью можно обнаружить даже микроскопические опухоли, но эти методы ещё изучаются и широко не распространены.

Генетические тесты при феохромоцитоме

Наследственные мутации присутствуют у 30-100 % больных феохромоцитомой. По этой причине генетические исследования рекомендовано проводить всем пациентам с этой опухолью, и особенно беременным женщинам — это позволит информировать их о риске передачи ребёнку повреждённого гена [13][14].

Современные технологии позволяют выполнить экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с генетической диагностикой до имплантации и исключить рождение ребёнка с мутантным геном [12].

Дифференциальная диагностика

Проводится, прежде всего, с гипертонической болезнью, которая возникла по неизвестной причине. Чётких симптомов, позволяющих их различить, нет.

Лечение феохромоцитомы

Медикаментозное лечение

Лечение феохромоцитомы только хирургическое. Медикаментозная терапия используется для подготовки к операции. Для этого минимум за 10-14 дней до неё назначают безопасные селективные α-адреноблокаторы. Цель лечения — постепенно снизить артериальное давление, при необходимости плавно увеличивая дозу препарата [7][11][18]. Если, несмотря на приём α-адреноблокаторов, тахикардия сохраняется, то назначают β-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.

По возможности следует прекратить приём глюкокортикоидов, опиоидов, метоклопрамида, тиопентала, кетамина и эфедрина, так как они могут спровоцировать гипертонический криз [10][21].

Для лечения метастазов феохромоцитомы показана терапия радиоактивными изотопами, а именно 131I-МЙБГ (метайодбензилгуанидином, меченным йодом-131).

В большинстве случаев можно применять радиотаргетную терапию препаратами 177Lu-DOTA-octreotate и 90Y-DOTA-octreotate. В отличие от химиотерапии, которая воздействует на все клетки организма, таргетное лечение блокирует только определённые факторы роста опухоли.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения используется адреналэктомия — удаление одного или обоих надпочечников. Операция может проводиться:

ретроперитонеоскопическим доступом — хирургические инструменты вводятся через поясничную область без вскрытия брюшной полости;
лапароскопическим — через небольшие разрезы.

При больших размерах опухоли, метастазах и опухолевых тромбах допустима открытая операция. При выявлении двухсторонних феохромоцитом для снижения риска осложнений адреналэктомию можно выполнять в два этапа с интервалом в 2-3 месяца [26].

После двухсторонней адреналэктомии пациенты вынуждены пожизненно принимать заместительную терапию — глюкокортикоиды.

Противопоказания к операции

Удалить опухоль нельзя лишь в одном случае — когда она неоперабельная, то есть проросла в соседние органы, сосуды, имеется множество метастазов. В такой ситуации показана симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления.

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от возможности удалить феохромоцитому и её генетического профиля. Единственный надёжный метод лечения — полное удаление опухоли.

Наследственные мутации SDHB связаны с самым высоким риском метастазирования, имеют худший прогноз и более низкую продолжительность жизни, чем другие генетические нарушения.

Если феохромоцитома выявлена и удалена до того, как распространилась на другие органы, пятилетняя выживаемость составляет 95 %, при появлении метастазов — 34-60 % и, как правило, менее пяти лет, если они поражают печень или лёгкие [15].

Местное распространение опухоли является плохим прогностическим фактором, её неполное удаление или разрушение капсулы при операции может привести к рецидиву.

Поэтому до операции запрещено проводить биопсию любых новообразований надпочечников, чтобы не повредить капсулу опухоли, если она окажется феохромоцитомой.

Раннее генетическое тестирование на наследственные мутации поможет подобрать подходящие таргетные методы лечения метастазов.

Профилактика заболевания не разработана. Генетические тесты могут выявить мутантные гены, повышающие вероятность развития феохромоцитомы, а технология ЭКО поможет не передать их потомству.

Источник