Если у больного раком недержание мочи
Содержание статьи
омощь онкобольным при урологических нарушениях
Боль, дизурия (частое или болезненное мочеиспускание), недержание или задержка мочи, спазм мочевого пузыря и тому подобные симптомы у лиц с распространенными формами рака могут быть обусловлены как первичным опухолевым процессом, так и метастатическим поражением. Причинами подобных нарушений бывают также злокачественный опухолевый рост, вызывающий боль, механическое раздражение или спазм мочевого пузыря, сдавление спинного мозга, плексопатия, гиперкальциемия и другое. В результате противоопухолевого лечения развиваются постлучевой или лекарственный цистит, постлучевой фиброз, астенизация (инфекционные осложнения, неспособность к самостоятельному опорожнению кишечника). Сюда также относятся побочные действия мочегонных средств, а также сопутствующая патология: аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь, геморрагический диатез, болезни центральной нервной системы.
Урологические осложнения можно предотвратить следующими мерами:
— предоставить пациенту возможность при необходимости уединиться;
— проводить тщательную гигиену кожи в области гениталий;
— при использовании памперсов регулярно контролировать их чистоту (каждые 2 часа круглосуточно);
— следить за регулярностью опорожнения больным мочевого пузыря (каждые 2-3 часа);
— обеспечить, по возможности, процесс мочеиспускания у женщин в положении сидя, а у мужчин — стоя (это способствует полному опорожнению мочевого пузыря);
— контролировать прием достаточного количества жидкости.
При обширном местном распространении опухоли мочевого пузыря проводится катетеризация. У некоторых пациентов даже временная катетеризация мочевого пузыря может стать неразрешимой психологической проблемой. Поэтому необходимо терпеливо и доходчиво разъяснить, что цель процедуры — обеспечить максимальный комфорт пациенту. При атонии мочевого пузыря, постоянной его обструкции или недержании мочи, пролежнях, промежностных ранах показана длительная катетеризация мочевого пузыря.
Пациент должен следовать рекомендациям по уходу за катетером и дренажным мешком, соединяющимся с катетером. С целью уменьшения риска занесения инфекции следует дважды в день и после каждого акта мочеиспускания обрабатывать катетер и прилегающую к нему область гениталий:
- приготовьте емкость с теплой водой, салфетки, жидкое мыло;
- вымойте руки и обработайте их двукратно антисептическим раствором (70-градусным раствором спирта, 0,5-процентным раствором хлоргексидина биглюконата);
- смочите салфетку в теплой воде с жидким мылом;
- обработайте катетер салфеткой в направлении от уретрального отверстия (для предупреждения восходящей инфекции);
- смените салфетку и обработайте прилегающую к катетеру область гениталий;
- вымойте руки;
- наблюдайте и своевременно доложите врачу о появлении выделений вокруг катетера.
Аналогичную санитарную обработку проводят и по мере наполнения дренажного мешка, который крепится на бедре или голени пациента или же на раме кровати тяжелобольного неподвижного пациента. Катетер и дренажный мешок могут быть соединены в течение 5-7-ми дней. Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это особенно важно в ночное время. Нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, поскольку это может привести к нарушению оттока мочи по катетеру.
Опорожнение мочевого дренажного мешка:
- вымыть руки, надеть перчатки;
- поставить емкость для сбора мочи под отводной трубкой дренажного мешка;
- освободить отводную трубку от держателя;
- открыть зажим трубки, слить мочу в емкость (отводная трубка не должна прикасаться к стенке емкости для сбора мочи);
- закрыть зажим;
- протереть конец отводной трубки тампоном, смоченным 70-градусным спиртом (двукратно);
- закрепить отводную трубку в держателе;
- снять перчатки;
- убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.
Запомните! Пациент должен чаще пить для того, чтобы моча была менее концентрированной.
Рекомендуются соки, предпочтителен клюквенный, способствующий предупреждению инфицирования.
Регулярно осуществляйте уход за промежностью, спереди назад, с последующим просушиванием кожи.
Наблюдайте за состоянием кожи промежности, за количеством выделенной мочи, ее цветом, прозрачностью, запахом.
Сообщайте лечащему врачу о появлении боли в месте введения катетера, об изменениях в моче.
Периодическая катетеризация проводится для регулярного и эффективного опорожнения мочевого пузыря при нарушениях, вызванных ослаблением или отсутствием мышечного тонуса, а также в случае препятствия оттоку мочи. Частота катетеризации зависит от состояния функции мочевого пузыря и составляет 6-12 раз за сутки до 1 — 2-х раз в неделю. Пациенты могут научиться выполнять манипуляции по проведению катетеризации самостоятельно (самокатетеризация). Процедура выполняется с соблюдением асептики. Периодическая катетеризация выполняется с применением катетера Нелатона, представляющего собой цилиндрическую трубку с дренажными отверстиями.
Самокатетеризация женщины
:
- вымыть руки, уединиться;
- подмыться спереди назад в направлении ануса, чтобы избежать риска инфицирования;
- промокнуть область гениталий сухой чистой салфеткой;
- сесть на край жесткой кровати или на стул;
- поставить напротив кровати или стула зеркало так, чтобы были видны отверстие уретры и прилегающая область (можно определить нахождение уретры на ощупь);
- поместить между ног емкость для сбора мочи;
- обработать руки двукратно 70-градусным спиртом;
- вскрыть упаковку с катетером со стороны воронки;
- взять катетер в области воронки и нанести на него гель (если катетер не имеет смазывающего покрытия), не прикасаясь к катетеру;
- левой рукой развести большие губы в области гениталий, правой — медленно ввести в уретру катетер на глубину 4 — 5 см;
- опустить конец катетера в емкость для сбора мочи;
- после уменьшения оттока мочи начать медленно выводить катетер из уретры;
- вымыть и высушить руки, одеться.
Самокатетеризация мужчины
:
- вымыть руки, уединиться;
- помыть головку полового члена, слегка оттянув крайнюю плоть от мочеиспускательного канала вниз;
- промокнуть половой член сухой чистой салфеткой;
- сесть на край жесткой кровати или на стул (можно проводить манипуляцию стоя);
- поместить между ног емкость для сбора мочи;
- обработать руки двукратно 70-градусным спиртом;
- вскрыть упаковку с катетером со стороны воронки;
- взять катетер в области воронки и нанести на него гель (если катетер не имеет смазывающего покрытия), не прикасаясь к катетеру;
- левой рукой взять половой член, правой — катетер;
- плавно, медленно ввести катетер через уретру в мочевой пузырь;
- направить конец катетера в емкость для сбора мочи;
- вывести катетер медленно, когда отток мочи уменьшится, останавливаясь при возобновлении выделения мочи — обеспечение полного опорожнения мочевого пузыря;
- плотно закрыть отверстие воронки указательным пальцем правой руки до полного выведения катетера из уретры (предотвращение попадания мочи на одежду);
- не снимая пальца с воронки, поднести катетер к емкости для сбора мочи и освободить воронку, чтобы собравшаяся в катетере моча полностью вытекла;
- вымыть и высушить руки, одеться.
При невозможности трансуретральной катетеризации мочевого пузыря пациенту накладывается эпицистостома.
Источник
Помощь при отклонениях в работе мочевой системы
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Сестринское дело »» №5 2000 Паллиативная помощь
Мы продолжаем публиковать главы из книги «Паллиативная помощь онкологическим больным» под редакцией Айрин Салмон (см. «СД» №1- 4′ 2000 г.). Отклонения в работе мочевой системы достаточно часто возникают у пациентов с запущенной стадией онкологических заболеваний. Паллиативная помощь в таких случаях — тема сегодняшней публикации.
Непроизвольное мочеиспускание — достаточно распространенный симптом у пациентов с запущенной стадией рака. Причины могут быть самые разные. Это и неспособность сходить в туалет или использовать стульчак из-за слабости, боли и других симптомов, которые снижают подвижность; спутанное сознание, неадекватное отношение к действительности, сонливость, потеря интереса, депрессия и уныние. Непроизвольное мочеиспускание может быть следствием лучевого цистита и цистита, вызванного инфекцией; следствием спазма мочевого пузыря в результате механического раздражения (опухоль, катетер). К нему может привести задержка мочи с подтеканием, неврологическое заболевание, приводящее к атонии и потере ощущений, мочевой свищ, полиурия, гипокальциемия, сахарный диабет, уремия, применение диуретиков. Довольно распространенное явление, особенно у женщин — невольное испускание небольшого количества мочи при кашле, чихании и другом усилии.
Непроизвольное мочеиспускание может спровоцировать достаточно тяжелые осложнения (например, увеличивать риск развития пролежней). Чтобы их предотвратить, необходимо обследовать пациента, оценить ситуацию, установить причину или причины возникновения проблемы и попытаться их устранить.
Так, при наличии инфекции возможно применение триметоприма. Следует рекомендовать пациенту пить больше жидкости, например клюквенного сока (по180 мг 33%-го клюквенного сока два раза в день). Этот напиток увеличивает кислотность мочи и препятствует прилипанию бактерий к слизистой оболочке мочевого пузыря. Амитриптилин (25-50 мг на ночь) способствует повышению тонуса круговой мышцы (сфинктера). При лучевом цистите назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Хороший эффект может дать прием диуретиков по утрам. При задержке мочи следует использовать катетер.
Медицинская сестра должна приложить все усилия, чтобы предотвратить осложнения. Важно побуждать пациента вести максимально подвижный образ жизни, следить за состоянием его кожи — она должна всегда оставаться сухой и чистой. Если пациент пользуется памперсами, то следует каждые два часа (даже ночью) проверять, чистые ли они, при необходимости использовать защитные кремы. Следует убеждать пациента пользоваться туалетом, стульчаком или бутылью по возможности каждые 2-3 часа. Для того чтобы опорожнение мочевого пузыря было полным, пациент во время мочеиспускания должен находиться в привычном для него положении: женщины — сидя, мужчины — стоя. Медсестре следует держать под контролем симптом боли и принимать меры при первых признаках появления инфекции, в том числе и грибковой. В действиях медсестры пациент должен чувствовать доброту и симпатию. Необходимо позаботиться о том, чтобы больной находился в максимально комфортной обстановке, и надо обеспечить ему требуемое уединение. Чтобы предотвратить мочевой стаз, нужно убедить пациента пить подходящие жидкости (больные часто ошибочно полагают, что потребление жидкости может ухудшить ситуацию).
Для контроля над ситуацией медсестра должна вести записи о состоянии пациента и докладывать врачу обо всех изменениях в его состоянии.
Задержка мочи — также довольно распространенная проблема у онкологических больных. Причинами или способствующими этому состоянию факторами могут быть запоры, непроходимость кишечника, прямое или косвенное давление опухолей — таких, как опухоль простаты (доброкачественная или злокачественная). К задержке мочи могут привести осложнения неврологического характера (компрессия спинного мозга), применение некоторых препаратов (антихолинергических средств, иногда морфия), а также спинно-мозговая анальгезия и эпидуральная внутриоболочечная проводниковая анестезия. Неспособность принять удобное положение для мочеиспускания, недостаточное уединение, общая слабость, стеснительность пациента также могут стать причинами задержки мочи.
При появлении симптома задержки мочи следует установить и по возможности ликвидировать причину или причины возникновения ситуации. Может появиться необходимость, например, пересмотреть назначенные лекарственные препараты, чтобы устранить запор. При непроходимости кишечника возможно применение дексаметазона, чтобы уменьшить отек вокруг опухоли, или проведение хирургической операции, если это оправданно. В некоторых ситуациях следует поставить катетер (постоянный или временный, в зависимости от состояния пациента).
Катетеры могут устанавливаться на разный срок: от нескольких недель (для катетеров из латекса) до трех месяцев (для силиконовых катетеров). Медсестре необходимо удостовериться в том, что поставлен катетер нужного типа и все сделано согласно рекомендациям производителя. Если пациент катетеризирован, то следует внимательно следить за его гигиеной (промывать область промежности, ежедневно или по необходимости), а также убеждать пациента по возможности выпивать по 2 литра жидкости в день. Необходимо вести записи и докладывать врачу о любых изменениях в состоянии пациента, отклонениях от нормы и появлении осложнений (инфекция, закупорка катетера).
В составе мочи могут находиться инородные вещества, что способно привести к закупорке катетера. Если мочеиспускание происходит через мочеиспускательный канал, то, вероятно, катетер блокирован. В этом случае его необходимо промыть или поставить новый.
Если моча мутная, не имеет цвета, обладает неприятным запахом, а у пациента — спазм мочевого пузыря и / или жар, то скорее всего это признаки инфицирования. В этом случае пациенту назначают триметоприм, употребление большего количества жидкости (клюквенный сок), а катетер необходимо промывать или менять как можно чаще.
Уход за пациентом, которому поставили катетер, обязательно должен включать обучение больного самоуходу и правильному использованию катетера. Пациент должен знать, как работает катетер, уметь распознавать и предотвращать возможные осложнения. Следует убедить его употреблять достаточное количество жидкости, пить, если необходимо, клюквенный сок, сообщать медперсоналу о болевых ощущениях или дискомфорте, наблюдать за цветом, консистенцией мочи и ставить в известность медперсонал обо всех признаках отклонений от нормы. Такому пациенту необходима особенно тщательная личная гигиена (следует хорошо мыть руки и область вокруг мочеиспускательного канала).
Чтобы предотвратить инфицирование при установке катетера, медсестра должна строго следовать принципам асептики. Перед сменой мочеприемника и после нее следует тщательно мыть руки. Если присутствуют признаки инфицирования, то все манипуляции необходимо проводить в перчатках. Не нужно забывать о правилах асептики и при промывании блокированных отверстий катетера, находящихся в полости мочевого пузыря. Следует использовать «закрытую» систему сбора мочи (сделанный специально для этого мешок). Необходимо убедиться в том, что емкость была прикреплена к кровати в нужном положении — непозволительно, чтобы она лежала на полу.
Чтобы обеспечить пациенту максимальный физический и психологический комфорт, медсестре следует посоветовать ему прикрывать мочеприемник одеждой, протягивать его вдоль ноги или делать это самой. Когда мочеприемник подвешен к поручню кровати, можно прикрыть его покрывалом, если это смущает пациента и его посетителей. Следует повышать уровень самоуважения пациента, подбадривая и помогая ему с большим вниманием относиться к своему внешнему виду. При перекручивании трубки катетера может возникнуть ситуация, когда моча не идет по катетеру, а выливается на поверхность. Этого необходимо избегать.
Помимо недержания и задержки мочи в работе мочевой системы онкологических больных могут возникнуть и другие отклонения. Изменение цвета мочи может произойти в результате воздействия лекарственных препаратов или каких-то продуктов питания (свекла и ревень имеют свойство окрашивать мочу в красноватый цвет). Зеленый, желтый и белый цвета говорят о наличии гноя в составе мочи. Микроорганизм «псевдомонус аэронгиноза» делает цвет мочи голубым. Гематурия может быть следствием опухоли, хронического лучевого цистита или травмы после катетеризации.
Главной причиной спазма мочевого пузыря — временного, мучительного ощущения в надлобковой области и мочеиспускательном канале — является внутрипузырное или околопузырное раздражение вследствие онкологического заболевания. Причинами спазма мочевого пузыря могут быть также последствия облучения (лучевой фиброз), инфекционный цистит и др. Для лечения обычно используется обезболивание, уменьшение мускульной чувствительности (амитриптилин 25-50 мг на ночь), а также нестероидные противовоспалительные препараты.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Недержание мочи и СНМП у больных после лечения рака предстательной железы | Экспериментальная и клиническая урология
Радикальная простатэктомия (РПЭ) – наиболее широко применяемый метод
лечения рака предстательной железы (РПЖ), к сожалению, часто приводящий
к недержанию мочи, которое для многих пациентов становится фактором инвалидизации. Несмотря на то, что инвалидам в нашей стране бесплатно предоставляются средства реабилитации, такие как уропрезервативы, мешки для сбора мочи и так далее, тем не менее, для большой группы пациентов возникшее недержание мочи становится огромной социальной проблемой.
Недержанием мочи считается любая непроизвольная ее потеря.
Статистика недержание мочи после РПЭ
Согласно статистическим данным, только в течение января-февраля 2011 г. в НИИ урологии обратился 21 пациент с недержанием мочи после РПЭ. Таким образом, в среднем число обратившихся пациентов составляет 10 чел./мес.
Причем, обращает на себя внимание факт, что ни методика, ни авторство выполненной радикальной простатэктомии не влияют на частоту возникновения этого осложнения.
В январе 2011 г. журнал Американской медицинской ассоциации опубликовал следующие данные. Во-первых, операции, выполняемые по поводу РПЖ, сопровождаются серьезными побочными эффектами. Во-вторых, примерно 65% мужчин, перенесших РПЭ, имеют недержание мочи.
В настоящее время в Российской Федерации лишь формируется единый онкологический регистр. Поэтому, часто не представляется возможным оценить отдаленные результаты выполненного лечения, так как многие пациенты из регионов РФ не могут по ряду причин приехать на контрольное обследование. В
связи с этим, можно предположить, что процент больных, страдающих недержанием мочи после РПЭ приближается или даже больше 50%.
Поэтому стоит признать факт, что в последнее время недержание мочи после радикальной простатэктомии возрастает. И, что тоже важно, многие пациенты, которым была выполнена данная операция, не хотят оперироваться повторно. То есть, данной группе больных необходимо предложить консервативные методы коррекции развившихся послеоперационных осложнений.
Варианты нарушения уродинамики
Какие же уродинамические варианты нарушения мочеиспускания могут наблюдаться у данной группы больных? Самым частым осложнением является стрессовое недержание мочи. Также диагностируются гиперактивный мочевой пузырь и императивное недержание мочи, зачастую имеющиеся у больного до операции и своевременно не диагностированные. Причем это связано не с дефектами обследования, а с тем, что далеко не всем пациентам перед планируемой РПЭ выполняется уродинамическое исследование.
В НИИ урологии уродинамическое исследование осуществляется пациентам, у которых есть симптомы состоявшейся нейропатии. Часть больных имеют смешанную форму недержания мочи, часть – обструктивное мочеиспускание различного происхождения: функциональная обструкция нейрогенного плана, механическая обструкция в виде формирующейся или уже сформировавшейся стриктуры уретры. Также у ряда больных наблюдаем нейрогенные нарушения
мочеиспускания, а у незначительного числа пациентов – гипотонию
мочевого пузыря (рисунок 1).
Рисунок 1. Уродинамическиеаспекты: объективизация и контроль
Если после радикальной простатэктомии выявлено недержание мочи и результаты проведенного уродинамического исследования диагностировали нейрогенную дис- функцию, то развившееся послеоперационное состояние у пациента связано не столько с операцией или дефектами техники ее выполнения, а с наличием нейрогенной дисфункции, которую необходимо корригировать именно как нейрогенное нарушение, а не как осложнение радикальной операции.
В данном случае широко применяется определение профильного внутриуретрального давления. Пациентам, перенесшим простатэктомию, очень легко оценить и функциональную длину сфинктерной зоны и потери давления
закрытия. Конечно, специалисты по уродинамике подобные сфинктерные нарушения связывают с самой операцией, так как, несмотря на нервосберегающую методику операции, так или иначе, в ходе ее выполнения пересекаются нервные
пучки, иннервирующие сфинктер мочевого пузыря. Поэтому необходимо, в первую очередь, восстановить давление закрытия сфинктера, чтобы избавить пациента от недержания мочи.
В 2011 г. на конгрессе в Вене «вспомнили» термин нестабильности уретры. Речь идет об уретрогенной императивности (рисунок 2).
«Уретра запускает ургентность»
Рисунок 2. Уродинамические аспекты
Сначала нестабильные сокращения развиваются в уретре, а далее – в детрузоре. Конечно, уродинамика, оставаясь центральным моментом диагностики недержания мочи, все- таки является не единственным обязательным исследованием. Требованием времени считается выполнение электромиографии. Оно может выполняться как в монорежиме, так и в сочетании с уродинамическими исследованиями (рисунок 3).
Рисунок 3. Диагностика — I
В НИИ урологии эти исследования выполняются одновременно, благодаря чему возможно оценить скоординированность и силу сокращений мышц тазового дна. К ряду других обязательных диагностических исследований относятся: ультразвуковое исследование; дневник мочеиспускания, который является не только инструментом диагностики, но и важным элементом поведенческой терапии; тест с прокладкой; применение анкетирования и визуальных аналоговых шкал, что является необходимым для объективизации и учета эффектов лечения; проведение оценки тазовогона (рисунок 4). Следует отметить, что необходимым является оценка эректильной функции, осуществляемая при анализе реакции на визуальную стимуляцию.
Рисунок 4. Диагностика — II
Методы неинвазивного лечения недержания мочи и СНМП
В первую очередь это поведенческая терапия, подразумевающая нормализацию питьевого режима, отказ от алкоголя и кофеинсодержащих продуктов, регулярное заполнение дневников мочеиспускания в течение длительного времени. Во-
вторых, это нормализация функции кишечника у пациента. Обязательным элементом консервативного лечения недержания мочи является выполнение упражнений для мышц тазового дна с помощью специальной аппаратуры для биологической обратной связи с электростимуляцией (рисунок 5). Упражнения мо-
гут выполняться как амбулаторно, так и в виде задания, которое пациент получает на дом.
Рисунок 5. Лечебная программа
К лекарственным методам лечения относится применение селективных антагонистов мускариновых рецепторов (холиноблокаторов); трициклических антидепрессантов ввиду их двойного действия: блокирование обратного захвата серотонина оказывает действие на сфинктер мочевого пузыря наряду с холинолитическим влиянием на детрузор.
Применение же альфа1-адреноблокаторов для лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии не является в настоящее время оправданным, так как вазодилятирующие свойства этих препаратов весьма сомнительны. И, кроме того, не имеет смысла расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря, являющейся одной из зон удержания непроизвольного выделения мочи, а излишнее ее расслабление приводит только к усилению данного состояния.
Метод БОС
Метод БОС основан на электростимуляции мышц тазового дна, как для их распознавания, так и для сокращения миофибрилл. Для этого используются достаточно высокие частоты, которые обладают стимулирующим, а не расслабляющим действием. Электростимуляция проводится до достижения порога болевой чувствительности, после чего поочередно тренируются периоды расслабления и сокращения. Дополнительно назначается холинолитическая терапия.
Данный метод лечения имеет определенные уродинамические цели:
- тренировка мышц тазового дна с целью увеличения давления «зоны удержания», т.е. максимальное увеличение внутриуретрального давления в зоне сфинктера;
- применение М-холиноблокаторов для снижения детрузорного давления с целью создания положительной разницы между уретральным и везикальным (за счет
блокады холинорецепторов).
Показания к подобной терапии ограничены при расстройствах чувствительности, когда у пациента нет контроля над тазовым дном. Требуется определенный интеллектуальный уровень пациента (у каждого третьего мужчины нет управляе- мости мышцами тазового дна). Помимо сеансов в клинике назначаем
«домашнее задание», как правило, не менее 500 сокращений в день. Необходим контроль эффективности не ранее, чем через шесть недель.
По данным НИИ урологии 2009 г. из 24 пациентов 83% сочли такое комбинированное лечение эффективным; сокращение эпизо- дов недержания мочи на 50% и более отмечено у 52% пациентов.
Важным моментом является прогнозирование недержания мочи:
- антропометрические данные;
- измерение толщины сфинктера с помощью ЯМРТ;
- изучение функций мышц тазового дна;
- использование метода БОС (рисунки 5, 6).
Рисунок 6. Диагностический потенциал БОС
Выводы
Таким образом, тазовые расстройства после радикальной простатэктомии могут быть объективно оценены исключительно с позиций уродинамики. А биологическая обратная связь с электростимуляцией, в сочетании с поведенческой
терапией, домашними тренировками, и, для некоторых групп медикаментозным лечением, является эффективным методом коррекции нарушений мочеиспускания после радикальной простатэктомии.
Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, недержание мочи, СНМИ, диагностика.
Keywords: prostate cancer, prostatectomy, urinary incontinence.
Источник