Если кальций в норме может быть остеопороз

Остеопороз и гиперкальциемия. Пути решения проблемы

Остеопороз (ОП) — заболевание скелета, для которого характерны снижение прочности кости и повышение риска переломов [1]. Прочность кости является интегративным показателем двух наиболее важных причин — минеральной плотности костной ткани и качества кости (последнюю формируют архитектоника, обменные процессы, накопление повреждений, минерализация и т.д.) [2]. Общеизвестна роль кальция в формировании костной ткани. Однако несмотря на кажущееся взаимное исключение и рассогласованность в ряде случаев (по данным собственных наблюдений, не более 20-38%) наблюдается сочетание ОП и гиперкальциемии.

Гиперкальциемия — метаболическое состояние, характеризующиеся повышением общей концентрации кальция в сыворотке крови выше нормы (табл. 1).

Клинические проявления гиперкальциемии наблюдаются лишь при повышении уровня общего кальция до 12-14 мг/дл.

Алиментарный фактор в формировании патологической гиперкальциемии в настоящее время не актуален. Это обусловлено диетологическими пристрастиями и особенностями.

Суточное потребление кальция можно рассчитать при помощи формулы:

суточная потребность в кальции = кальций молочных продуктов (мг) + 350 мг.

При анкетировании пациентов, больных ОП, было выявлено:

• 45% принимали, по их мнению, достаточное количество кальция с продуктами питания. Однако при анализе пищевых дневников было отмечено, что всего 11% получают дневную норму кальция, 3% получают незна­чительное избыточное количество, а 86% не получают достаточного количества;

• 38% отметили, что «не доедают» продукты, богатые кальцием;

• 27% респондентов затруднились ответить.

Причины гиперкальцемии представлены в таблице 2. Клинические проявления гиперкальциемии отличаются многообразием (табл. 3).

Наиболее частой причиной гиперкальциемии является преобладание резорбции костной ткани над ее образованием, что приводит к развитию вторичного ОП. Таким образом, неоспорима взаимосвязь между ОП и гиперкальциемией.

Лечение гиперкальциемии, также как и ОП, носит патогенетический характер, так, параллельно с симптоматической терапией проводится комплекс диагностических мероприятий, направленных на верификацию причины.

Первичный гиперпаратиреоз является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Его частота возрастает через 30 и более лет после радиационного облучения шеи. Она также выше у женщин и в пожилом возрасте. Первичный гиперпаратиреоз существует в несемейной и семейной формах.

Гистологические исследования обнаруживают аденому паращитовидной железы почти у 90% больных, хотя при легкой гиперкальциемии (уровень кальция ниже 12 мг) иногда трудно отличить аденому от нормальной ткани железы. Остальные 10% случаев — это гиперплазия двух или более паращитовидных желез (7%) и рак паращитовидной железы (3%). Таким образом, у данной категории пациентов необходимо проводить хирургическое лечение — экстирпацию паращитовидной железы.

Основными патогенетическими направлениями в коррекции гиперкальциемии (табл. 4), что объединяется с ведением больных ОП, являются препараты:

• влияющие на костную резорбцию;

• подавляющие почечную реабсорбцию кальция;

• комплексного воздействия.

В ряде случаев для терапии гиперкальциемии используется гемодиализ.

В настоящее время бисфосфонаты являются «золотым стандартом», а также наиболее перспективными препаратами не только для лечения, но и для профилактики ОП. В России зарегистрированы препараты следующих групп бисфосфонатов: алендронат, ибандронат, золендроновая кислота, ризиндронат, азотсодержащие препараты [1]. К последней группе относится монокалиевая соль дигидрат 1-гидроксиэтилидендифосфорной кислоты. Ксидифон является синтетическим аналогом неорганического пирофосфата, способным взаимодействовать с кальцием на уровне клетки. Он восстанавливает нормальный минеральный обмен, предот­вращает избыточное выведение кальция из костей и отложение его в виде малорастворимых солей в мягких тканях и суставах. Также снижается количество и активность остеокластов. Важным влиянием препарата является возможность поддержания кальция в растворенном состоянии: это уменьшает возможность образования нерастворимых соединений кальция с оксалатами, мукополисахаридами и фосфатами, что способствует предупреждению рецидивов камнеобразования. Помимо этого, Ксидифон оказывает тормозящее действие на выделение медиаторов воспаления и аллергии — лейкопротеинов и фактора активации тромбоцитов, — снижает степень дегрануляции базофилов (явля­ется показателем уровня сенсибилизации), увеличивает содержание Т-супрессоров, снижает уровень иммуно-глобулина Е в плазме и трансмембранное перемещение ионов кальция в стимулированных лейкоцитах, что крайне важно при присоединении инфекции и склонности к камнеобразованию.

С середины 80-х годов ХХ в. проводились клинико-экспериментальные исследования [1,3-6,11-13] эффективности, безопасности и областей применения Ксидифона (табл. 5).

Ряд работ [7-10] продемонстрировали профилактическое воздействие Ксидифона на рецидивы мочекаменной болезни, отмечено местное анальгезирующее действие у больных с дисметаболическй нефропатией, остеохондрозом, прогрессирующим оссифицирующим миозите и невралгии, выведение ряда тяжелых металлов (хрома, висмута, кремния, свинца, бора и др.), уменьшение кристалурии, снижение липидурии и т.д. Таким образом, учитывая широкие терапевтические возможности бисфосфоната — Ксидифона, проведено анкетирование врачей следующих специальностей — эндокринологов, терапевтов, гинекологов, ревматологов и травматологов. Характеристика интервьюируемых представлена в таблице 6.

Всем врачам были заданы вопросы о применении Ксидифона в своей практике, основные результаты анкетирования представлены в таблице 7.

Читайте также:  Кто и что может обеспечить выполнение моральных норм

В ряде случаев низкая частота применения бисфосфонатов, по всей видимости, обусловлена особенностями выборки анкетируемого контингента. Однако в ряде случаев, например при лечении атеросклероза, причина кроется в недостаточной информированности врачей. Таким образом, целесообразно более активное использование всех современных препаратов, учитывая их фармакологические возможности.

Литература

1. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации / Под. ред. О.М. Лесняк, Л.И. Беневоленской. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010.

2. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevention, Diagnosis and Therapy. JAMA, 2000 № 287 р. 785-795

3. Вельтищев Ю.Е. Ксидифон — новое средство регуляции кальция в организме при патологии // Деп ВНИИМИ № 72-13-85. 1985. С. 180.

4. Вельтищев Ю.Е., Юрьева Э.А., Архипова О.Г., Алексеева Н.В. Способ диагностики гиперпаратиреоза у больных остеопороом и мочекаменной болезнью: Авт. свид. № 1347017.

5. Беляева Е.А. Остеопроз в клинической практике: от современного диагноза к рациональной терапии // Consilium Medicum. Т. 11. 2009. № 2. С. 13-16.

6. Ершова А.К. О применении препарата Ксидифон при нарушениях кальциевого обмена // РМЖ. 2010. №14 (378). С. 884-886.

7. Чалов М.Б., Архипова О.Г., Криницкая Л.В. и др. Антиканцерогенная активность Ксидифона у экспериментальных животных // Новый хелатирующий агент- Ксидифон. М., 1990. С. 70-74.

8. Козлов С.А., Карлов В.А., Селезнев В.И. и др. Применение Ксидифона в комплексной терапии эпилептических припадков // Новый хелатирующий агент — Ксидифон. М., 1990. С. 30-32

9. Дорофеева М.Ю., Юрьева Э.А., Темин П.А. Изучение эффективности ксидифона в лечении резистентных форм эпилепсии // Материалы VIII съезда педиатров России. М., 1998. С. 290-291.

10. Карлов В.А. Терапия нервных болезней. М., 1990.

11. Родионова С.С., Соловов В.Д., Дорохов В.В., Банаков В.В. Сравнительная оценка минеральной плотности костной ткани у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС методом ультразвуковой денситометрии // Настоящее и будущее костной патологии. М., 1997. С. 116-118.

12. Голованова Н.Ю., Лыскина Г.А., Шарова А.А., Им В.Л. Лечение и профилактика остеопороза у детей с диффузными болезнями соединительной ткани // https://www.sphera.aha.ru /mjmp/2000/11/r11-00-20.htm

13. Коренская Е.Г. Эффективность отечественного препарата Ксидифон в лечении остеопороза при системной красной волчанке в зависимости от показателей иммунного статуса: Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Волгоград, 2007.

Источник

Остеопороз

Остеопороз — это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, повышается их хрупкость и повышается риск переломов.

На начальных стадиях он может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены пожилые женщины.

Лечениеостеопороза состоит в лекарственной терапии, направленной на сохранение костной массы и стимуляцию образования новой костной ткани, в приеме препаратов кальция и витамина D, в выполнении комплекса специальных упражнений.

Синонимы русские

Первичный остеопороз, вторичный остеопороз.

Синонимы английские

Osteoporosis.

Симптомы

На ранних стадиях остеопороз обычно протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания могут появляться следующие признаки.

  • Ноющие боли в костях из-за переломов при микротравмах или при отсутствии очевидной травмы. При движении боль может усиливаться. Часто происходят переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника, бедер, запястий.
    • Переломы костей грудного и поясничного отделов позвоночника приводят к острой боли, локализованной в поврежденной области. Множественные переломы тел позвонков могут пвызывать кифоз (искривление, сутулость) грудного отдела позвоночника с одновременным усилением шейного лордоза («вдовий горб»), при этом появляются хронические ноющие боли в спине.
    • При переломах бедра возникает боль в бедре, отдающая в колено, пах, ягодицы.
    • При переломах костей рук появляется ноющая боль и ограничивается диапазон движений поврежденной кости.
  • Боль может сопровождаться мышечными спазмами, усиливающимися при движении.
  • Если переломы не являются множественными, острая боль обычно проходит через 4-6 недель. При множественных переломах она иногда сохраняется в течение нескольких месяцев или постоянно.
  • Уменьшение роста пациента.

Общая информация о заболевании

Остеопороз — это прогрессирующее заболевание скелета, при котором уменьшается плотность костей, они становятся более хрупкими, повышается риск переломов.

Остеопороз на начальных стадиях может протекать бессимптомно и часто диагностируется только после перелома при незначительной травме.

Заболеванию больше всего подвержены женщины пожилого возраста.

В норме костная ткань постоянно обновляется, при этом сохраняется баланс между формированием новой ткани и разрушением старой, то есть между процессами отложения и вымывания кальция. Активность остеобластов (клеток, отвечающих за образование костной ткани) и остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань), всасывание кальция в кишечнике, степень выведения его с мочой регулируется паратиреоидным гормоном, кальцитонином, эстрогенами, витамином D и др.

Читайте также:  Норма белка в моче при беременности в третьем триместре

Название

Где вырабатывается

Влияние на содержание кальция в костях

Паратиреоидный гормон

В околощитовидных железах — небольших органах, расположенных на шее сбоку от щитовидных желез

Понижает

Кальцитонин

В щитовидной железе и околощитовидных железах

Повышает

Эстрогены

В яичниках у женщин и в яичках у мужчин; в надпочечниках у обоих полов

Повышает

Витамин D

Поступает с пищей, образуется под воздействием ультрафиолетового излучения

Повышает

Кальцитриол

В почках

Повышает

Тестостерон

В яичках у мужчин, яичниках у женщин, в надпочечниках у обоих полов

Повышает

В молодом возрасте скорость образования новой костной ткани превышает скорость разрушения старой, в итоге происходит рост костей. Как правило, этот процесс завершается в 20 лет, когда достигается наибольшая костная масса, объем которой на 80 % зависит от генетических факторов. В 20-30 лет объем костной массы остается постоянным, после чего процесс образования новой костной ткани замедляется.

При остеопорозе существующая костная ткань разрушается быстрее, чем формируется новая. Если организм не обладает достаточным запасом костной массы, плотность костей уменьшается, они становятся хрупкими. Переломы могут происходить даже при микротравмах, при незначительных падениях.

Осложнения остеопороза не только вызывают сильную боль, но также могут приводить к инвалидности и к смерти.

Остеопороз бывает первичным и вторичным.

1. Первичный остеопороз составляет более 95 % случаев. Он может быть нескольких типов.

  • Идиопатический остеопороз является редким заболеванием, встречается у детей и у людей молодого возраста.
  • Остеопороз I типа (постменопаузальный) развивается в 50-75 лет, в 6 раз чаще у женщин, чем у мужчин. Он связан с дефицитом гормонов эстрогенов, отвечающих за формирование новой костной ткани. При данном типе остеопороза чаще всего случаются переломы позвонков и запястий.
  • Остеопороз II типа встречается, как правило, после 70 лет, у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Он развивается постепенно и связан со снижением концентрации кальция и витамина D. Часто приводит к переломам бедра, таза и позвонков.

    У пожилых женщин остеопорозы I и II типа часто сочетаются.

    2. Вторичный остеопороз составляет менее 5 % случаев заболевания. Риск его развития могут увеличивать различные врождённые заболевания, дефицит или избыток гормонов, недостаточное поступление с пищей питательных веществ, хронические заболевания, алкоголизм, курение, беременность и др.

    Причины остеопороза

    • Генетические заболевания
    • Почечная гиперкальциурия
    • Муковисцидоз
    • Болезнь Гоше
    • Гликогенозы
    • Синдром Марфана
    • Несовершенный остеогенез
    • Гемохроматоз
    • Эндокринные заболевания
    • Гипертиреоз
    • Сахарный диабет
    • Синдром Кушинга
    • Надпочечниковая недостаточность
    • Дефицит эстрогенов
    • Гиперпаратиреоз
    • Гипогонадизм
    • Воспалительные заболевания
    • Ревматоидный артрит
    • Системная красная волчанка
    • Состояния дефицита
    • Дефицит кальция
    • Дефицит магния
    • Белковая недостаточность
    • Дефицит витамина D
    • Целиакия
    • Недоедание
    • Мальабсорбция (нарушение всасывания питательных веществ)
    • Гематологические и опухолевые расстройства
    • Гемохроматоз
    • Гемофилия
    • Лейкемия
    • Серповидно-клеточная анемия
    • Рак костей, метастазы в кости
    • Прием некоторых лекарств (противосудорожных, антипсихотических, антиретровирусных)
    • Другие факторы
    • Алкоголизм
    • Курение
    • Беременность, лактация
    • Состояния иммунодефицита
    • Амилоидоз
    • Депрессия
    • Малоподвижный образ жизни
    • Рассеянный склероз
    • Хронические заболевания почек, печени

    Кто в группе риска?

    • Женщины.
    • Люди старше 50 лет.
    • Лица с наследственной предрасположенностью к развитию заболевания.
    • Люди астенического телосложения.
    • Лица со сниженным уровнем эстрогенов.
    • Женщины с поздним началом менструаций, ранним началом менопаузы; нерожавшие.
    • Женщины, страдающие аменореей (отсутствием менструаций).
    • Беременные, кормящие женщины.
    • Страдающие заболеваниями эндокринной системы.
    • Употребляющие кальций, витамин D в недостаточном количестве.
    • Недоедающие; больные анорексией.
    • Алкоголики.
    • Курящие.
    • Ведущие малоподвижный образ жизни.
    • Больные раком.
    • Принимающие некоторые лекарства (противосудорожные, системные стероиды, химиотерапевтические препараты, инсулин).
    • Страдающие депрессией.

    Диагностика

    Остеопороз может быть заподозрен у любого взрослого человека, перенесшего перелом при минимальной травме. Его нередко выявляют случайно при рентгенологическом исследовании, назначенном по другому поводу. Наиболее надежным методом диагностики остеопороза является определение минеральной плотности костей.

    Лабораторные исследования (проводятся в целях определения причин, вызвавших остеопороз)

    • Общий анализ крови. Уровень гемоглобина и эритроцитов может быть снижен, что указывает на развитие анемии. Исследование мазка крови под микроскопом позволяет выявить изменение формы эритроцитов, характерное для серповидно-клеточной анемии.
    • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Ее значительное повышение бывает признаком миеломной болезни.
    • Кальций в сыворотке. Повышение уровня кальция может указывать на наличие злокачественной опухоли или повышенную активность околощитовидных желез. Сниженный уровень кальция характерен для остеопороза второго типа.
    • Кальций в суточной моче. Этот анализ позволяет выявить врождённую почечную гиперкальциурию — состояние, связанное с нарушением выведения кальция почками.
    • Щелочная фосфатаза — фермент, который в больших количествах содержится в печени, костях и кишечнике.
    • Магний в сыворотке. Он необходим для нормального кальциевого обмена. Снижение уровня магния может влиять на усвоение организмом кальция.
    • Витамин D.
    • Тиреотропный гормон (ТТГ). Изменение его уровня может указывать на нарушение работы щитовидной железы.
    • Паратиреоидный гормон. Нормальная концентрация этого гормона позволяет исключить патологию околощитовидных желез как причину развития остеопороза.
    • Железо в сыворотке и ферритин. Значительное снижение уровня этих показателей может указывать на нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике.
    • Тестостерон и свободный тестостерон. Их недостаток также может приводить к развитию остеопороза.
    • Свободный кортизол в моче вырабатывается надпочечниками и влияет на костный обмен. Его повышенный уровень будет свидетельствовать о его чрезмерной выработке, что характерно для синдрома Иценко-Кушинга.
    • Электрофорез белков в сыворотке показывает распределение различных групп белков в крови и позволяет исключить миеломную болезнь.
    • Маркеры костного обмена. Часть из них отражает скорость образования костной ткани (щелочная фосфатаза, N-Остеокальцин), другие — скорость ее разрушения (гидроксипролин, бета-CrossLaps и рyris-D). Они могут использоваться для оценки риска переломов у женщин при климаксе, а также для ранней оценки эффективности лечения остеопороза.

    Другие методы исследования

    • Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) позволяет точно измерить плотность костей и оценить риск переломов. Наибольшей достоверностью обладает проведение ДРА в поясничном отделе позвоночника и шейки бедренных костей. Рекомендуется для планового проведения всем людям после 65 лет.
    • Денситометрия — простой способ определения минеральной плотности костей.
    • Количественная компьютерная томография скелета (ККТ). Еще один метод определения минеральной плотности костей. Она более дорогостояща, чем ДРА, и сопровождается более значительным облучением пациента.
    • Ультразвуковое исследование скелета (УЗИ). Его точность ткани ниже, чем у ДРА. Тем не менее оно часто используется при плановых медицинских осмотрах в силу своей небольшой стоиомсти.
    • Рентгенологическое исследование костей. Проводится для оценки целостности скелета при подозрениях на перелом.
    • Биопсия — взятие образца костной ткани для исследования его под микроскопом. Исследование проводится в диагностически сложных случаях и позволяет поставить диагноз «злокачественная опухоль костей».

    Лечение

    Целью лечения при остеопорозе является предовтвращение переломов и уменьшение болей. Для этого рекомендуется изменение образа жизни пациента, назначаются препараты кальция и витамина D, а также препараты, способствующие сохранению костной массы.

    • Изменение образа жизни подразумевает выполнение упражнений, повышающих силу мышц, прекращение курения, снижение употребления кофеина и алкоголя.
    • Пациентам с остеопорозом показан регулярный прием препаратов кальция и витамина D.
    • Лекарственные препараты
    • Бифосфонаты. Как правило, назначаются в первую очередь. Механизм их действия основан на снижении активности остеокластов (клеток, отвечающих за разрушение костной ткани).
    • Кальцитонин лосося. Также уменьшает активность остеокластов. Его внутривенное введение уменьшает боли при переломах. Для длительного применения используется назальный спрей.
    • Эстрогены. Препараты женских половых гормонов, способные замедлить процесс снижения плотности костей и уменьшить риск переломов. Они особенно эффективны для женщин в первые 4-6 лет после наступления менопаузы.
    • Паратиреоидный гормон. Единственный препарат, стимулирующий образование костной ткани. Обычно используется при высоком риске переломов у пациентов, плохо переносящих другие препараты.

    Профилактика

    • Главное — достаточное употребление кальция. Норма — 1000-1200 мг в день. Источники кальция: нежирные молочные продукты, петрушка, укроп, консервированные сардины, кунжут, мак. При необходимости назначаются препараты кальция.
    • Достаточное употребление витамина D, который способствует усвоению кальция. Как правило, люди получают его, находясь под солнечными лучами. При необходимости назначаются препараты витамина D.
    • Регулярные физические упражнения. Они позволят укрепить кости и мышцы, поддерживающие скелет.
    • Отказ от курения, умеренность в употреблении алкоголя.
    • Предотвращение падений (как правило, это актуально для пожилых людей) — ношение обуви на плоской нескользящей подошве. Также следует обезопасить квартиру от электрических проводов, ковриков, о которые можно споткнуться.

    Рекомендуемые анализы

    • Общий анализ крови
    • Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
    • Кальций в сыворотке
    • Кальций в суточной моче
    • Фосфатаза щелочная общая
    • Магний в сыворотке
    • Витамин D, 25-гидрокси (кальциферол)
    • Тиреотропный гормон (ТТГ)
    • Паратиреоидный гормон, интактный
    • Железо в сыворотке
    • Ферритин
    • Тестостерон
    • Тестостерон свободный
    • Свободный кортизол в моче
    • Белковые фракции в сыворотке
    • N-Остеокальцин (маркер костного ремоделирования)
    • Бета-CrossLaps (маркер костной резорбции)
    • Рyris-D (маркер резорбции костной ткани)

    Литература

    • Dan L. Longo, Dennis L. Kasper, J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Harrison’s principles of internal medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2011.
    • Corey Foster, Neville F. Mistry, Parvin F. Peddi, Shivak Sharma, The Washington Manual of Medical Therapeuticts (33th ed.). Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, 2010.
Читайте также:  Может быть температура у собаки в норме

Источник