Доступы к мочевому пузырю

17.01.2012
Рубрика: Урология
Обсуждение закрыто

Мочевой пузырь выполняет функцию накопления и периодического выведения мочи. Поэтому, с топографоанатомической точки зрения, он все время изменяет свою форму, размеры, расположение и взаимоотношение с другими, находящимися рядом органами и тканями. Мочевой пузырь расположен глубоко в тазу, прикрыт спереди, с боков и сзади костными образованиями, а также интимно связан с тазовыми отделами мочеточников, уретрой и внутренними половыми органами. Все это имеет прямое отношение к особенностям оперативных вмешательств.

Показаниями для операций на мочевом пузыре служат: заболевания мочевого пузыря, необходимость использования мочевого пузыря для доступа к юкставезикальным и интрамуральным отделам мочеточников, задней части уретры, предстательной железе и т.д. Поэтому среди всех операций, выполняемых на органах мочевой и половой системы, вмешательства на мочевом пузыре составляют около 20%.

Операции на мочевом пузыре, независимо от характера основного заболевания, требуют соблюдения некоторых, свойственных для операций на этом органе, принципов (доступов, способов отведения мочи и дренирования околопузырного пространства).

В клинической практике чаще всего требуется обнажение передней стенки мочевого пузыря, для чего используются разрезы: надлобковый срединный ( в том числе продленный вверх левее пупка), поперечный, дугообразный, парамедиальный или параректальный, клюшкообразный и якоревидный.

Показаниями для выбора доступа служат: характер заболевания, объем предстоящего вмешательства и состояние передней брюшной стенки. Наиболее часто в клинической практике используются нижняя срединная внебрюшинная лапаротомия и поперечный разрез. Все перечисленные разрезы позволяют осуществить доступ к мочевому пузырю как внебрюшинно, так и через брюшную полость.

Для сравнительно небольших операций бывает достаточно срединного надлобкового разреза. Если операция предполагает вмешательство наряду с мочевым пузырем и на органах брюшной полости, то такой разрез ведут кверху и выполняют нижнюю срединную лапаротомию. При необходимости одновременной перевязки внутренних подвздошных сосудов удобны поперечный и дугообразный разрезы. Эти же доступы, а также парамедиальный, параректальный и клюшкообразный, позволяют выполнить операцию на мочевом пузыре и околопузырных отделах мочеточников.

При повторных операциях на мочевом пузыре, в том числе с наличием мочепузырных свищей на передней брюшной стенке, направление разрезов может быть изменено в каждом конкретном случае, преследуя цель иссечь старые рубцы вместе со свищевым ходом. Удобны для этого окаймляющие разрезы, однако каждый раз следует оценить возможность и пути последующего закрытия кожного дефекта.

Подготовка к операции определяется общим состоянием больного, характером патологического процесса и объемом оперативного вмешательства. Премедикация выполняется по общим правилам. Перед операцией устанавливают постоянный катетер (лучше прямо на операционном столе), промывают мочевой пузырь и наполняют его 250 — 300 мл жидкости (раствор , фурацилина 1 : 5000, 2 — 3 % раствор борной кислоты и др.). Некоторые врачи рекомендуют наполнять мочевой пузырь газом. Больному на операционном столе придается положение с приподнятым тазом.

Обезболивание общее, перидуральная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, для выполнения которой используют 0,25 — 0,5% раствор новокаина или тримекаина. Обязательным условием успешного выполнения местной инфильтрационной анестезии является соблюдение принципа послойности и футлярности введения анестезирующего вещества. Если предполагается вмешательство на задней и боковых стенках мочевого пузыря, а также в зоне его шейки и устьев мочеточников, то в дополнение к изложенному предварительно вводят паравезикально 100 мл анестезирующего вещества путем пункции промежности под контролем пальца, введенного в прямую кишку.

Нижнесрединный доступ к передней стенке мочевого пузыря

Строго по средней линии между лобком и пупком рассекаются кожа и подкожная клетчатка до апоневроза. Отслаивать клетчатку от апоневроза в стороны от средней линии не следует. Также по средней линии рассекается апоневроз, прямые и пирамидальные мышцы разводят тупо, после чего обнажается поперечная фасция живота. Фасцию рассекают в поперечном направлении ближе к лобку и тупо отслаивают предпузырную клетчатку вместе с переходной складкой брюшины кверху, обнажая переднюю стенку мочевого пузыря, которую легко распознать по своеобразному рисунку перекрещивающихся в разных направлениях мышечных волокон. При необходимости ревизии брюшной полости или выполнении вмешательства на внутрибрю- шинной части мочевого пузыря целесообразно разрез продлить кверху и слева от пупка и произвести нижнюю срединную лапаротомию.

Поперечный и дугообразный разрезы после рассечения кожи и подкожной клетчатки предусматривают
и рассечение апоневроза по линии разреза кожи с последующим разведением в стороны (или пересечением) прямых мышц живота .

Техника цистотомии

Рассекать стенку пузыря по передней ее поверхности следует как можно выше, причем производить рассечение продольно, поперечно или в других более редко применяемых направлениях, наложив заранее две нити-держалки по сторонам от предполагаемого разреза. Перед рассечением стенки мочевого пузыря необходимо эвакуировать по уретральному катетеру из его полости жидкость. Иногда для удобства последующей работы накладывают дополнительно еще две держалки. При наличии троакара-расширителя цистотомия осуществляется путем пункции передней пузырной стенки и расширения отверстия браншами инструмента после удаления жидкости. Заканчивается операция наложением на рану мочевого пузыря двухрядных швов, для чего применяют различные швы. В качестве шовного материала используют рассасывающиеся нити (кетгут и др.). Первый ряд швов накладывают через все слои стенки мочевого пузыря с проколом слизистой оболочки у края разреза. Переднюю брюшную стенку зашивают послойно. Предпузырное пространство дренируют. После глухого ушивания раны пузыря производят проверку швов на герметичность.

Особенности дистотомии при невозможности предварительного наполнения мочевого пузыря. В одних случаях (травма уретры, стриктура уретры и др.) используют скопившуюся в мочевом пузыре мочу; в других — выполняют операцию на «пустом» мочевом пузыре, когда выделение и обнажение передней его стенки требуют применения специальных технических приемов. При наличии ранее наложенного надлобкового мочепузырного свища после удаления цистостомической трубки и иссечения кожно-мышечного рубца вводят желобоватый зонд в свищевой ход и рассекают его книзу. Дальнейшее выделение мочевого пузыря при наличии больших сращений его с окружающими тканями может быть облегчено путем введения в полость пузыря пальца или инструмента типа лопаточки Буяльского, ретрактора Юнга и др. Если свищевого хода на передней брюшной стенке нет, а малая вместимость мочевого пузыря не позволяет заполнить его жидкостью, то целесообразно при проходимой для инструментов уретре ввести в пузырь изогнутый буж типа Гюйона или металлический катетер и, выпячивая переднюю стенку мочевого пузыря клювом инструмента, выполнять мобилизацию органа.

Большие рубцовые сращения в полости малого таза вследствие патологического процесса или предшествующих операций вынуждают иногда хирурга во избежание повреждений органов брюшной полости рассечь париетальную брюшину в области переходной складки, отодвинуть кверху и отгородить петли кишок салфетками или тампонами и только тогда продолжать дальнейшую осторожную мобилизацию мочевого пузыря.

Среди технических приемов, облегчающих обширные хирургические вмешательства на мочевом пузыре, связанные с необходимостью его полной мобилизации, следует особое внимание уделить экстраперитонизации.

Техника экстраперитонизации. После обнажения передней стенки мочевого пузыря вначале тупо продолжают отслаивать околопузырную клетчатку по боковым его поверхностям до того места на верхушке пузыря, где брюшинный листок плотно соединен с мышечным слоем. Затем брюшину в области переходной складки рассекают поперечным разрезом и, потягивая мочевой пузырь книзу инструментом или держалками, постепенно надсекают брюшину далее по бокам и сзади с тем, чтобы на верхушке мочевого пузыря остался овальный участок брюшинного листка, а в переходной складке брюшины образовался соответствующий ему дефект. Дефект в брюшине зашивают узловыми швами или непрерывным швом, используя кетгут. Дальнейшая мобилизация задней и боковых поверхностей мочевого пузыря продолжается тупым путем с поэтапной перевязкой и пересечением кровеносных сосудов и тщательным гемостазом. Другие доступы к мочевому пузырю используются реже.

Промеж ностный, трансректальный, транссакральный, инфра- и, транссимфизарный могут оказаться полезными при хирургической обработке сочетанных повреждений мочевого пузыря (при повреждении одновременно с пузырем прямой кишки, крестца, костей таза, внутренних половых органов мужчины), а также для ликвидации промежностных, мочепузырно-прямокишечных и других свищей.

Возможные осложнения: нагноение раны, расхождение ее краев, образование мочепузырного свища, остеита лобковых костей, мочевого затека, перитонита. Возникновение перечисленных осложнений можно снизить до минимума правильной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением больного, а также соблюдением безупречной техники оперативного вмешательства.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Мочевой пузырь – полый орган, расположенный в малом тазу, служащий резервуаром для накопления и выведения мочи. Заболевания этого органа, требующие хирургического вмешательства, встречаются довольно часто (около 20% всех урологических операций – это операции на мочевом пузыре).

Операции на мочевом пузыре требуется проводить при его травматизации, задержке мочи, наличии полипов, камней, доброкачественных или злокачественных новообразований, свищах, язвенном цистите, эндометриозе, при других заболеваниях, которые не поддаются медикаментозной терапии.

Особенности операций на мочевом пузыре

Нормальное функционирование мочевого пузыря очень важно для полноценного качества жизни. Поэтому так важно при лечении этот орган сохранить.

К счастью, органосохраняющие операции на мочевом пузыре проводятся намного чаще, чем полное удаление. Этому отчасти способствует то, что почти все заболевания этого органа сразу проявляются симптомами и изменениями в анализах мочи. При своевременном обращении к врачу даже злокачественную опухоль легко выявить на начальной стадии.

Этот орган имеет естественное сообщение с внешней средой – мочеиспускательный канал. Через него можно проводить обследование и множество хирургических манипуляций.

Основные виды операций на мочевом пузыре

По характеру доступа все операции на мочевом пузыре делятся на:

• Открытые (с разрезом брюшной стенки).
• Эндоскопические (трансуретральные или трансвлагалищные).

Виды операций

1. Цистолитотрипсия и цистолитолапаксия (удаление камней).
2. Резекция мочевого пузыря.
3. Трансуретральная резекция.
4. Цистэктомия.

Обезболивание может быть общим, местным, также применяется спинномозговая анестезия. Метод обезболивания зависит от тяжести состояния пациента, наличия других хронических заболеваний, учитывается и предпочтения самого больного.

Основные этапы обследования перед операцией

Для уточнения диагноза, точной локализации патологии, размеров и строения опухоли необходимо провести:

• Ультразвуковое исследование органов малого таза. Наиболее простое и доступное обследование, которое дает первое впечатление о патологии. Кроме обычного чрезкожного может быть проведено трансуретральное, трансвагинальное или трансректальное УЗИ.
• Цистоскопия. Эндоскопическое обследование. Через уретру в полость пузыря вводится цистоскоп, который позволяет врачу обозревать внутреннюю поверхность органа, взять соскоб новообразования для гистологического исследования.
• Исследование мочи на атипичные клетки.
• Контрастная уроцистография.
• Компьютерная томография. Назначается для уточнения размеров, точной локализации опухоли, состояния соседних органов, лимфоузлов.
• Внутривенная урография мочевыводящих путей. Оценивается проходимость и состояние вышележащих отделов мочевого тракта
• При опухолях назначается также КТ всех органов брюшной полости для выявления отдаленных метастазов.

Совсем не обязательно, что все эти обследования необходимы каждому пациенту. Они назначаются индивидуально по мере углубления в диагноз.

Непосредственно перед любой операцией назначаются общие анализы крови и мочи, биохимические показатели крови, показатели свертывания, определение группы крови, рентген легких, определение антител к ВИЧ, сифилису, вирусным гепатитам, осмотр терапевта и узких специалистов при наличии хронических заболеваний.

При наличии воспалительного процесса назначается бакпосев мочи и по возможности лечение воспаления антибиотиками.

Настоятельно рекомендуется отказ от курения. За шесть часов до операции нельзя принимать еду и питье.

Цистолитолапаксия

Цистолитолапаксия – это удаление из мочевого пузыря камней. Проводится открытым методом при достаточно больших размерах конкрементов или путем цистоскопии. При трансуретральной операции в мочевой пузырь вводится специальный литотриптер. Существуют различные приспособления (механические, ультразвуковые, электрогидравлические, лазерные).

Камень дробится на мелкие осколки, которые затем вымываются и отсасываются специальным отсосом.

Резекция мочевого пузыря

Резекция мочевого пузыря – это вмешательство с целью удаления части органа, пораженной патологическим процессом.

Резекцию можно проводить двумя методами:

• Открытая резекция (частичная цистэктомия).
• Трансуретральная резекция (ТУР).

Открытая резекция

Доступ – разрез брюшной стенки. При расположении опухоли на задней стенке пузыря проводят нижнюю срединную лапаротомию и вскрытие брюшины. При переднебоковом расположении опухоли возможен дугообразный разрез в надлобковой области и внебрюшинный доступ.

Послойно рассекаются ткани, мочевой пузырь выводится в рану. Далее хирург рассекает его стенку и удаляет опухолевидные образования.

К данному способу резекции прибегают редко, в настоящее время он сильно уступает свои позиции трансуретральной резекции. Однако при крупных опухолях и дивертикулах данный метод незаменим. Открытая резекция позволяет тщательно провести ревизию прилегающих к пузырю органов, в случае поражения лимфоузлов удалить их.

Трансуретральная резекция (ТУР)

ТУР – это иссечение опухоли без разреза брюшной стенки.

Мочевой пузырь наполняется стерильным физраствором, затем через уретру в него вводят цисторезектоскоп, с помощью которого хирург и будет осуществлять удаление опухоли или полипа. Опухоль как бы соскабливается слой за слоем. Удаляются пораженные ткани с захватом здоровых. Материал отправляется на цитологическое исследование.

Все действия выполняются под зрительным контролем, так как все происходящее выводится на монитор. Помимо обычного хирургического способа ТУР, существуют также другие – лазерный, электрокоагуляционный, фотодинамический.

После операции в пузыре оставляется катетер.

Преимущества ТУР перед открытой резекцией:

• Меньше травмируются ткани.
• Меньше риск кровотечения.
• Быстрый период восстановления, меньше риск возникновения осложнений. Вставать и ходить можно уже через несколько часов после операции.
• Нет опасности расхождения швов.

Условия выполнения ТУР:

• Рак 1 стадии, когда опухоль не прорастает в мышечный слой.
• Размер опухоли не более 5 см.
• Отсутствие метастазов в лимфоузлы таза.
• Не поражен выходной отдел и мочеиспускательный канал.

После операции в течение первых суток проводят промывание пузыря антисептическими растворами. Катетер извлекается через несколько дней, иногда оставляется на несколько недель.

Полное заживление послеоперационной раны происходит в течение трех месяцев. Рекомендовано ограничение подъема тяжестей, воздержание от вождения автомобиля.

Рекомендована диета с исключением острого, соленого.

По отзывам пациентов, перенесших операцию ТУР:

• Во время самой операции боль не ощущается.
• Операция длится около часа.
• После вмешательства чувствуется умеренное жжение, могут быть спазмы и позывы помочиться.
• Несколько суток отмечается дискомфорт и жжение при мочеиспускании.
• Примесь крови в моче наблюдается около недели.
• Через несколько дней можно идти домой.

Цистэктомия

Цистэктомия – это радикальная операция, полное удаление мочевого пузыря, часто вместе с соседними органами. Это крайний шаг в урологии, производится тогда, когда оставление органа смертельно опасно для пациента.

Показания к цистэктомии

• Выраженная деформация мочевого пузыря.
• Кровотечение.
• Прорастание опухолью всех стенок пузыря (вторая и третья стадии рака).
• Инвазия опухоли в соседние органы.
• Быстро рецидивирующий поверхностный рак, который не удается излечить с помощью химиолучевой терапии.
• Рецидив опухоли после ТУР.
• Большие размеры опухоли (более 5 см).
• Локализация опухоли в области шейки, а также в пузырно-мочеточниковом треугольнике.

Противопоказания к операции

Проводить цистэктомию противопоказано при тяжелом общем состоянии пациента. В таких случаях возможно проведение паллиативных операций для устранения задержки мочи.

Ход операции

Доступ – надлобковый разрез. Далее рассекаются все связки мочевого пузыря, то есть проводится его мобилизация. Помимо этого, перевязываются и перерезаются все артерии, питающие мочевой пузырь, и вены, осуществляющие отток крови. Затем на тот отдел мочеиспускательного канала, который находится ближе к мочевому пузырю, накладывается зажим и он пересекается. Далее мочевой пузырь выводится в рану, отслаивается от прилежащих к нему органов и удаляется.

Видео: полостная цистэктомия – медицинская анимация

Осложнения операций

К осложнениям после операций на мочевом пузыре относятся:

• Кровотечение.
• Присоединение инфекции.
• Тампонада мочевого пузыря сгустками крови.
• Обструкция мочеточника.
• Образование стриктуры (сужения) мочеточников.
• Задержка мочи.
• Перфорация органа.
• Образование свищей.
• Рецидив рака.

Жизнь после удаления мочевого пузыря

Непосредственно после операции возникает необходимость выбора нового пути для отвода и сбора мочи.

Возможны несколько вариантов:

• Выведение мочеточников на кожу, в результате чего отток мочи происходит в мочеприемник, находящийся снаружи организма пациента. По мере необходимости мочеприемник нужно будет опорожнять, тщательно следить за его гигиеной и спустя какое-то время менять. Качество жизни таких людей значительно ухудшается: они испытывают трудности в гигиенических процедурах, у них резко повышается риск инфицирования почек, а также их преследует постоянный запах мочи.
• Пересаживание мочеточников в толстую кишку (например, в подвздошную или сигмовидную).
• Создание искусственного мочевого пузыря из части кишечника. При этом обосабливается участок кишечника, в который пересаживаются мочеточники, и формируется анастомоз (соединение) с мочеиспускательным каналом. Это дает возможность пациенту мочиться как обычно, и образ жизни больного практически не изменяется.

Примерно двое суток после операции не разрешается есть, так как в ходе цистэктомии может пострадать и кишечник, и необходимо время для его заживления. Острую, жареную и жирную пищу также желательно исключить. Готовить пищу лучше на пару без соли и специй.

Видео: о цистопластике для восстановления нормального мочеиспускания

Рак мочевого пузыря

Метод лечения рака зависит от стадии, а также от морфологической структуры опухоли. На начальных стадиях стараются проводить органосохраняющую операцию, при которой удаляется только опухоль. Как правило, для этих целей проводят упомянутую выше трансуретральную резекцию (ТУР).

После того, как опухоль будет удалена, проводят курсовую внутрипузырную терапию химиопрепаратами или иммунными препаратами: в мочевой пузырь вливают либо химиопрепарат, либо противотуберкулезную вакцину БЦЖ. Использование данной вакцины с этой целью применяется в медицине уже давно и обеспечивает почти нулевой процент рецидива опухоли.

Если же новообразование дало множественные метастазы в лимфоузлы таза, или опухоль проникла глубоко в стенку пузыря, то здесь встает вопрос о проведении химиотерапии и радикальной цистэктомии.

При радикальной цистэктомии мочевой пузырь удаляется вместе с околопузырной клетчаткой и тазовыми лимфатическими узлами. У мужчин удаляют также простату и семенные пузырьки, а у женщин – матку, придатки и переднюю стенку влагалища. Помимо этого, удаляется та часть мочеиспускательного канала, которая прилежит к мочевому пузырю.

Стоимость операций

При наличии показаний операция проводится бесплатно в урологических отделениях государственных клиник.

В частных клиниках стоимость операций сильно варьирует: стоимость трансуретральной резекции (ТУР) составляет от 95 до 125 тысяч рублей, открыто резекции – от 50 до 70 тысяч рублей, цистэктомии – от 100 до 200 тысяч рублей.