Доксазозин при недержании мочи

Клинические направления применения a–адреноблокатора доксазозина (Камирен) в лечении «симптомов нижних мочевых путей»

Введение Эпидемиологические массовые исследования показали, что приблизительно у 25% мужчин в возрасте 40 и более лет наблюдаются «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) от умеренной до тяжелой степени выраженности по Международной шкале оценки симптомов (I-PSS) [10].

Эпидемиологические массовые исследования показали, что приблизительно у 25% мужчин в возрасте 40 и более лет наблюдаются «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП) от умеренной до тяжелой степени выраженности по Международной шкале оценки симптомов (I-PSS) [10].

Наиболее часто СНМП — следствие заболеваний предстательной железы — доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) и воспаления простаты — хронического простатита (ХП), а также их осложнений, например, острой задержки мочеиспускания (ОЗМ) или послеоперационной дизурии. СНМП существенно нарушают качество жизни больных, нередко приводя к состоянию, когда «невозможно нормально жить и при необходимости трудиться».

В этом случае одной из основных задач становится улучшение качества жизни больного путем уменьшения или ликвидации СНМП, в частности, причиняющих наибольший дискомфорт, симптомов наполнения. Более того, лечение таких больных должно быть эффективным с точки зрения быстроты и долговременности купирования СНМП, уменьшение дискомфорта, восстановления качества жизни, с одновременной профилактикой осложнений функционального состояния почек.

Новые данные о патогенезе расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) позволили весьма успешно применять фармакотерапию, в частности a1-адреноблокаторы, при этом заболевании [1,3]. Сегодня доксазозин, тамсулозин, альфузозин являются препаратами первой линии, которые в принципе оказывают одинаково активное действие на a1А- и a1D-адренорецепторы, раздражение которых приводит к развитию расстройств мочеиспускания. Таким образом, применение вышеупомянутых a1-адреноблокаторов является патогенетическим лечением у больных ДГП. Тем не менее у каждого из них имеются свои особенности, которые используют клиницисты и практические врачи, особенно у лиц с ДГП и сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, для поддержания стабильности требуемого уровня артериального давления (АД).

Все a1А-адреноблокаторы не только снимают спазм гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, улучшая отток мочи (устраняется динамическая обструкция), но и положительно влияют на детрузор, приводя к восстановлению структуры и функции мочевого пузыря [1,3-5]. Вместе с тем отмечено, что применение a1-адреноблокаторов положительно влияет на СНМП и у мужчин без признаков инфравезикальной обструкции (максимальная скорость мочеиспускания (Q max) более 15 мл/с) [12], а также у женщин, страдающих расстройством мочеиспускания. Это позволило предположить, что действие a1-адреноблокаторов у больных хроническим простатитом обусловлено не столько влиянием на a1-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, сколько воздействием на детрузор и кровоток в малом тазу [2,8].

Длительный опыт применения a1-адреноблокаторов у урологических больных, помимо эффективности и безопасности симптоматического лечения нарушений мочеиспускания вследствие ДГП, показал, что практически не было отмечено ОЗМ у пациентов с ДГП, длительно принимающих a1-адреноблокаторы [13]. Более того, профилактический прием a1-адреноблокаторов за 5 дней до и 3 дня после хирургических операций у больных с ДГП, оперированных на других органах, позволил уменьшить риск ОЗМ в послеоперационном периоде: 2,7% против 19% в контрольной группе [9].

Более 30 лет a1-адреноблокаторы используют для лечения больных артериальной гипертонией. Именно у этих больных в 1976 г. M. Cain [11] впервые отметил возможность лечения a1-адреноблокаторами расстройств мочеиспускания при ДГП. Теперь уже ясно, что эти препараты могут быть применены для одновременного лечения ДГП и артериальной гипертонии, которая имеет место у 30% больных ДГП [4].

Вместе с тем сегодня ни у кого нет сомнений, что a-адреноблокаторы — первая линия лечения СНМП при ДГП. Если у больного с ДГП имеет место артериальная гипертония, в комплекс лечения артериальной гипертонии может быть включен a-адреноблокатор, который по своим свойствам обладает гипотензивным эффектом. При этом он должен легко титроваться по дозе с целью максимального использования его блокирующих свойств как на a1А-, так и a1D — рецепторы, но без проявления побочных реакций.

Данная работа посвящена результатам успешного применения еще одного представителя данной фармакологической группы — доксазозину (Камирен, «KRKA», Словения).

Камирен является a1-адреноблокатором пролонгированного действия, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Помимо снижения тонуса гладкомышечных структур простаты и шейки мочевого пузыря, препарат оказывает умеренное гипотензивное действие, способствует нормализации липидного обмена и регрессии гипертрофии левого желудочка.

Препарат не изменяет уровень простатоспецифического антигена (ПСА), что позволяет проводить диагностику рака простаты на любой стадии развития ДГП.

В данной работе оценивается эффективность доксазозина (Камирен) у пациентов, страдающих ДГП, в том числе с сопутствующей артериальной гипертензией, хроническим абактериальным простатитом/синдромом хронической тазовой боли (СХТБ).

Материалы и методы

В исследование включены 43 пациента с СНМП, разделенных на 3 группы.

1 группу составили 23 пациента в возрасте от 44 лет до 81 года с СНМП вследствие ДГП. Всем больным до начала исследования проводили стандартное урологическое обследование, включающее оценку симптоматики заболевания по Международной шкале IPSS, индекса качества жизни (QOL), объективную оценку акта мочеиспускания на основании урофлоуметрии, определение количества остаточной мочи (R), ультразвуковое исследование простаты и определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Критериями исключения служили: пациенты с раком простаты, хроническим бактериальным простатитом в фазе активного воспаления, с наличием в анамнезе синкопального состояния или ортостатической гипотензии, симптоматической гипертонии.

Исходные средние значения основных показателей качества мочеиспускания у больных группы были следующие: суммарный балл симптоматики по шкале IPSS составил — 17,4 баллов, QOL — 4,3, максимальная скорость потока мочи (Q max) — 8,1 мл/с, R — 113,6 мл, уровень ПСА — 3,1 нг/мл. Из 23 пациентов, включенных в исследование, у 15 — имелась артериальная гипертония. У всех пациентов контролировали в динамике АД и фиксировали показатели ЭКГ.

2 группу составили 9 пациентов в возрасте от 44 лет до 81 года, поступивших в клинику в экстренном порядке по поводу ОЗМ, обусловленной ДГП. У больных этой группы определяли время наступления самостоятельного мочеиспускания. Критериями исключения служили: наличие у больных с ОЗМ камней мочевого пузыря, макрогематурии, стриктуры уретры, невозможность катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером, опухоли мочевого пузыря, рака простаты, выраженных инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых органах, наличие в анамнезе операций на предстательной железе. Всем пациентам этой группы был установлен постоянный уретральный катетер с одновременным назначением Камирена.

3 группу составили 11 пациентов в возрасте 25-45 лет с хроническим абактериальным простатитом/СХТБ, с длительностью заболевания 2 и более года. Оцениваемые параметры: динамика симптомов по визуальной шкале и индексу тяжести симптомов у больных ХП — линейной шкале (в модификации НИИ урологии Минздрава РФ) до и после лечения, динамика симптомов заболевания по шкале симптомов XII Национального института здоровья (NIH CPSI) до и после лечения, максимальная скорость мочеиспускания (Q max), количество лейкоцитов при микроскопии секрета простаты, посев эякулята. Критериями исключения служили: увеличение количества лейкоцитов (12 и более) в секрете предстательной железы, наличие патогенных микроорганизмов в эякуляте. Исходные основные критерии: на момент включения в исследование 9 из 11 больных жаловались на боли в промежности и (или) крестцовой области, мошонке, 6 больных — на учащенное и болезненное мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, ночную поллакиурию от 2 до 4 раз. Средний показатель Q max по данным урофлоуметрии составил 11,9 мл/с.

Все пациенты получали Камирен. Лечение осуществляли приемом титрованной дозы по схеме для больных, лечившихся амбулаторно: по 1 мг — 7 дней, по 2 мг — 7 дней, по 3 мг — 7 дней, 4 мг — 90 дней. В стационаре дозу титровали быстрее, учитывая тщательность наблюдения, неоднократный контроль АД, что позволяло быстрее получить результат при ОЗМ и выраженной степени СНМП. Всем больным рассказывали о необходимости самоконтроля и профилактических мер после приема Камирена, который всегда назначали однократно за 2 часа до сна с целью снижения риска возникновения ортостатической гипотонии. Максимальная доза 4 мг в день не изменялась в течение 12 недель наблюдения при отсутствии признаков возможной ортостатической гипотонии в виде головокружения.

Результаты исследования

Из 23 больных 1 группы эффективная суточная доза Камирена составила у 10 больных- 4 мг, у 7 больных — 3 мг, у 4 больных — 2 мг. Улучшение качества мочеиспускания и уменьшение симптоматики ДГП отметил 21 пациент — 91,3%, получавший Камирен (средние по группе данные представлены в таблице 1).

У пациентов, принимавших Камирен, в среднем суммарный балл по шкале I-PSS снизился с 17,4 до 8,2. При этом качество жизни, оцениваемое больными по шкале QOL, возросло в среднем на 25,6% (до начала лечения — 4,3, а в конце исследования — 3,2). Увеличение максимальной скорости мочеиспускания на фоне лечения препаратом Камирен составило 26%. Количество остаточной мочи также претерпело существенные изменения. У 16 пациентов (70%) до начала лечения определялась остаточная моча в количестве 113,6 мл. В процессе лечения количество остаточной мочи сократилось на 44,1% и составило 63,5 мл. Все измерения проводились с помощью трансабдоминальной ультразвуковой эхолокации. Камирен оказал дополнительное антигипертензивное действие у всех больных. Его прием привел к снижению систолического АД (САД) на 10,2 мм рт.ст. (6,8%) и диастолического АД (ДАД) на 6,2 мм рт.ст. (7,1%) по сравнению с исходным уровнем (табл. 2).

Побочные явления были зарегистрированы у 6 больных, у 2 из них в начале лечения доза в 1 мг вызвала небольшую слабость, снижение АД, головокружение и ринит, которые удерживались в течение 2 дней приема той же дозы, что вынудило отказаться от приема Камирена. Важно, что эти 2 пациента были старше 67 лет. У 4 больных при приеме препарата в дозе 4 мг/сут. в начале лечения отмечалось легкое головокружение, которое в дальнейшем прошло самостоятельно. ЭКГ-признаков ишемии миокарда у больных выявлено не было.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение Камирена приводит к улучшению параметров мочеиспускания и снижения симптомов инфравезикальной обструкции у больных с СНМП вследствие ДГП.

У всех больных 2 группы суточная доза Камирена на следующий день была повышена до 2 мг. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в течение 5 суток увеличивали последующие дозы Камирена у 2 больных до 3 мг, до 4 мг — у 4, и до 8 мг у 2 пациентов. Из 9 больных у 8 (89%) после удаления уретрального катетера самостоятельное мочеиспускание восстановилось, из них: у 4 пациентов через 3, у 2 через 5 и еще у 2 — через 9 дней. Показания к удалению уретрального катетера определяли по количеству введенной в мочевой пузырь жидкости, вызывающей позыв к мочеиспусканию. Если это количество было не более 200-400 мл, то уретральный катетер удаляли. Даже при восстановлении самостоятельного мочеиспускания больному в дальнейшем рекомендовали прием Камирена по указанной схеме. У 2 больных после восстановления мочеиспускания количество остаточной мочи составило 80 мл, у 4 больных — 300 мл, а при повторном исследовании от 0 до 60 мл соответственно. У 2 больных остаточная моча после удаления уретрального катетера (в связи с болевыми ощущениями в уретре и повышением температуры тела до 37,2-37,4 градусов) была 500 мл, что потребовало интермиттирующей катетеризации, и у них доза Камирена была повышена до 8 мг в сутки. Через 9 дней от момента приема этой дозы количество остаточной мочи снизилось до 100 мл. 1 пациенту с невосстановившимся мочеиспусканием произвели троакарную цистостомию на 5 сутки госпитализации. У 2 пациентов с незначительным расширением верхних мочевых путей на фоне ОЗМ после успешной катетеризации мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания расширения верхних мочевых путей отмечено не было. Из побочных явлений только у 1 больного отмечалось однократное ортостатическое снижение АД (САД на 10 мм рт.ст., ДАД на 8 мм рт.ст.) в начале лечения при приеме Камирена в дозе 1 мг, которое сопровождалось выраженным головокружением и головной болью. Но уже на следующий день после приема препарата снижение АД составило 5 мм рт.ст. САД на 5 мм рт.ст. и ДАД на 3 мм рт.ст., что не оказывало отрицательного влияния на состояние больного. Существенных изменений на ЭКГ у больных зарегистрировано не было.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что Камирен увеличивает шанс восстановления самостоятельного мочеиспускания у больных с ОЗМ вследствие ДГП.

Улучшение качества мочеиспускания и уменьшение симптоматики отметили 10 пациентов (91%) с СНМП вследствие хронического абактериального простатита/СХТБ, получавших Камирен. После курса терапии Камиреном в 3 группе боли прекратились или уменьшились у 77,8% (7 из 9), мочеиспускание нормализовалось у 83,3% (5 из 6), средний показатель максимальной объемной скорости мочи по данным урофлоуметрии увеличился на 69% (с 11,9 до 20,1) (табл. 3). Изучение выраженности симптомов с использованием линейных шкал продемонстрировало суммарное уменьшение дизурии на 59% от исходного уровня, в то время как снижение интенсивности боли составило 86,4% (рис. 1). Столь выраженный симптоматический эффект Камирена обусловил значительное улучшение качества жизни пациентов с СХТБ. Было достигнуто двукратное улучшение (50%) показателя качества жизни по шкале NIH CPSI (рис. 2). Последний результат особенно важен тем, что ХП/СХТБ значительно ухудшает качество жизни больных. Побочные явления были зарегистрированы у 3 больных, у 2 из них при приеме препарата в дозе 4 мг/сут. У 1 пациента при приеме 3 мг/сут. в начале лечения отмечалось легкое головокружение, которое в дальнейшем прошло самостоятельно. ЭКГ-признаков ишемии миокарда у больных выявлено не было.

Обсуждение

Проведенное исследование показало высокую эффективность Камирена в лечении СНМП. Включение Камирена в стандарты лечения патогенетически обосновано, особенно у больных с ДГП и ее осложнениями в виде ОЗМ, хронического абактериального простатита/СХТБ. Эта эффективность выражалась в быстром устранении СНМП с улучшением показателей симптомов по шкале I-PSS, QOL, урофлоуметрии и снижения остаточной мочи, нередко до «0» мл. Также Камирен является эффективным и безопасным препаратом как средство монотерапии при ДГП, сопровождающейся СНМП, так и при сочетании ДГП с артериальной гипертонией. Следует особо подчеркнуть роль Камирена в восстановлении мочеиспускания у больных с ОЗМ, вследствие ДГП. Возможно, не последнюю роль в этом сыграло время поступления больного в клинику, так как большинство из них поступило в первые сутки ОЗМ, и катетеризация мочевого пузыря с установкой постоянного уретрального катетера была им выполнена в стационаре с одновременным назначением Камирена. Учитывая, что a1-адреноблокаторы могут влиять на течение воспалительного процесса лишь опосредованно, можно утверждать, что у пациентов с хроническим абактериальным простатитом/СХТБ и с СНМП назначение Камирена в комплексе с противовоспалительной, иммуномодулирующей и физиотерапией приведет к более выраженному положительному эффекту лечения, а больным с СХТБ вне обострения Камирен можно рекомендовать как препарат для монотерапии в лечении СНМП [8]. Обращает внимание хорошая переносимость Камирена лицами пожилого возраста, небольшое число неопасных побочных эффектов, а также возможность получить хороший эффект при СНМП с сопутствующей артериальной гипертонией.

Заключение

a1-адреноблокатор Камирен (доксазозин) обладает высокой клинической эффективностью при лечении пациентов с СНМП, вследствие ДГП и ее осложнения в виде ОЗМ, хронического абактериального простатита/СХТБ, при сочетании ДГП с артериальной гипертонией. Специфические для означенной патологии достоинства Камирена: быстрое и эффективное устранение СНМП; длительный период полувыведения, позволяющий назначать препарат 1 раз в сутки; не вызывает значимого снижения АД; хорошая переносимость пожилыми пациентами; низкая частота развития побочных эффектов; предупреждение прогрессирования заболеваний и его осложнений и, как следствие этого — улучшение качества жизни больных с СНМП.

Литература

1. Мазо Е.Б. Достижения в медикаментозном лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Материалы симпозиума «Новый взгляд на патогенез и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мировой опыт». М. 2002: 7-10.

2. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И., Григорьев М.Э. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ 2001; т.9, № 23.

3. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Медикаментозная терапия альфа-адреноблокаторами в урологии. Мед. консилиум 2002; 7: 377-381.

4. Сивков А.В., Аполихин О.И. Альфа1-адреноблокаторы в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мед. консилиум 2002; 7: 381-384.

5. Савенков М.П., Иванов С.Н. Роль гемодинамических реакций при выборе альфа1-адреноблокатора для лечения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Материалы симпозиума «Новый взгляд на патогенез и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Мировой опыт». М. 2002: 11-18.

6. Сивков А.В., Суриков В.Н., Ивлева А.Я. Сравнительная оценка безопасности применения различных альфа1-адреноблокаторов у больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы по данным суточного мониторирования артериального давления. Материалы всероссийской конференции «Мужское здоровье». М. 2003:91-92.

7. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты ? — адреноблокаторами — М., 1998 — С. 80 — 98.

8. Дьяков В.В., Говоров А.В. Опыт длительного применения Тамсулозина (Омник) у больных хроническим простатитом. // Урология. — 2002. — № 5. С. 10-12.

9. Аляев Ю.Г., Борисов В.В, Мельников А.В. Применение ??1 адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной задержки мочи.// В кн: Актуальные вопросы урологии: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А. В. Вишневского, Казань. 17 ноября 2000 г., с. 47- 52.

10. Djavan B. Benign proic hyperplasia in the new millenium. Br. J. Urol., 2005; 15: 33-34.

11. Cain M., Pfau A., Perlberg S. The use of alpha-adrenergic blockers in benign proic obstruction. Br. J. Urol., 1976 ;48: 255-263.

12. Lepor H., Nieder F., Feser J. et al.// Urol. — 1997 -Vol. 49. — P. 476 — 480.

13. Lukacs B. Incident of acute urinary retention, surgery and drop-outs in 3228 BPH patients treated 3 years with alfuzosin.// J. Urol.- 1998 — Vol. 159. — P. 255.

Источник