Диоксидин инстилляции в мочевой пузырь

Содержание статьи

Внутрипузырная терапия хронического цистита

Яков Борисович Миркин. Врач-уролог отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России.

«Урология сегодня» № 6 (22) 2012

Внутрипузырная терапия хронического цистита вообще и бактериального в частности давно привлекает внимание урологов, как в России, так и за рубежом.

Действительно, у местной терапии есть преимущества:

Возможность создать достаточно высокую концентрацию препарата в месте введения.
Минимизация системных побочных эффектов.
Обеспечение комплаенса, поскольку процедуры обычно проводит лечащий врач.
Некоторые препараты вообще невозможно ввести иным путем (ботулинический токсин, резинифератоксин, гиалуроновая кислота, диоксидин, димексид и пр.).

Однако есть и недостатки:

Отсутствие стандартов внутрипузырной терапии.
Необходимость регулярной катетеризации в процессе лечения.
Недостаточное время воздействия.

За рубежом в основном применяются смеси глюкокортикоидов, анестетиков и протекторов уротелия (гепарин, гиалуронат натрия). Например, R. Moldwin рекомендует коктейль из 20 мл 0,5 % маркаина, 20 мл 2 % лидокаина, 10 000 ЕД гепарина, 40 мг триамцинолона и 80 мг гентамицина.

Видимо, урологическому сообществу еще предстоит разработать методические рекомендации для внутрипузырной терапии. Возможно, имеет смысл создать рабочую группу или экспертный совет.

А пока, давайте попробуем разобраться в основных целях и принципах внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита.

Диоксидин инстилляции в мочевой пузырь Во-первых, это патогенетическая терапия. Основным возбудителем цистита до недавнего времени считалась E. coli (рис. 1), точнее ее уропатогенные штаммы, обладающие инструментами вирулентности: гиалуронидазой для разрушения гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря и фимбриями для прикрепления к уротелию.

Перорального применения фторхинолонов было вполне достаточно для ее элиминации. Однако, в последнее время доказана возможность образования микробных ассоциаций в уротелии, защищенных биопленками. Такие микроколонии могут содержать несколько десятков видов микроорганизмов (в том числе анаэробов) с разделением функций. Проникновение в них антибиотиков при системном применении затруднено (рис. 2).

Диоксидин инстилляции в мочевой пузырь

Таким образом, потенциальный препарат для внутрипузырной антибактериальной терапии должен обладать широким спектром действия, проникать в уротелий и микроколонии.

Во-вторых, необходимо в короткие сроки купировать болевой синдром и поллакиурию. Для этого можно использовать местные анестетики (лидокаин, маркаин) или М-холинолитики.

В-третьих, представляется целесообразным сформировать местный иммунитет.

В четвертых, необходимо восстановить поврежденный уротелий.

И наконец, в пятых — восстановить гликозаминогликановый слой мочевого пузыря, препятствующий адгезии бактерий (рис. 3).

Диоксидин инстилляции в мочевой пузырь

Одним из главных недостатков внутрипузырной терапии является слабая адгезия препаратов к уротелию. То есть, они выводятся из мочевого пузыря вскоре после введения. Следовательно, необходимо обеспечить длительную адгезию, минимум 24 ч. Понятно, что такое продолжительное воздействие должен обеспечивать целый комплекс препаратов. Однако, фармакохимическое взаимодействие в таком «коктейле» достаточно трудно спрогнозировать и оценить. Кроме того, на разных этапах терапии требуется различное воздействие, которое, кстати, зависит еще и от динамики патологического процесса.

Поэтому совместно с группой биохимиков, которую возглавляет проф. Н.Д. Олтаржевская, мы решили разработать комплекс препаратов для внутрипузырной терапии хронического бактериального цистита.

В основу легла концепция 3 этапов терапии цистита.

Первый этап — антибактериальная и симптоматическая терапия. Для этого мы выбрали комбинацию антибактериального препарата широкого спектра действия диоксидина и анестетика лидокаина. Для усиления адгезии к уротелию мы использовали альгинат натрия (рис. 4). Этот полисахарид обеспечивает длительное действие диоксидина и лидокаина.

Диоксидин инстилляции в мочевой пузырь

Был проведен эксперимент in vitro по сравнению степени адгезии к коллагеновой мембране раствора гиалуроната натрия и комбинации гиалуроната натрия с альгинатом натрия. Степень адгезии композиции с альгинатом была соответственно в 8 раз выше, продолжительность действия также была больше. Таким образом, симптомы (боль и поллакиурия) исчезали через несколько минут после введения. Длительность действия составила от 24 до 48 ч.

Данная композиция (диоксидин, лидокаин, альгинат натрия) зарегистрирована под названием Колетекс-АДЛ. В урологии применяется под торговой маркой УРОЛАЙН-АДЛ (шприцы объемом 20 мл.).

Что касается усиления диффузии в уротелий — этого можно добиться использованием димексида (ДМСО).

Поскольку в различных клинических ситуациях возможно использование различных методик, было решено не добавлять димексид в Колетекс-АДЛ, а создать отдельную композицию на основе димексида и альгината натрия (Колетекс-Д/УРОЛАЙН-Д). При необходимости во время инстилляции можно через тот же катетер ввести димексид.

Второй этап — репаративная и иммунокоррегирующая терапия. Для этого принято решение использовать комбинацию дерината и альгината натрия, так как деринат обладает следующим комплексом свойств.

В качестве иммуномодулятора:

модулирует активность фагоцитов и прежде всего макрофагов;
нормализует показатели клеточного иммунитета;
нормализует показатели гуморального иммунитета.

В качестве репаранта и цитопротектора:

предупреждает альтерацию, связанную со свободно-радикальным повреждением клеток;
проявляет антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства;
обладает высокой репаративной и регенераторной способностью. Для увеличения адгезионных свойств раствора также был применен альгинат натрия. Данный препарат зарегистрирован под названием Колетекс-ДНК/УРОЛАЙН-ДНК.

Третий этап — восстановление гликозаминогликанового слоя уротелия. Основным компонентом гликозаминогликанового слоя является гиалуроновая кислота (УРО-ГИАЛ (гиалуронат натрия)).

Таким образом, трехэтапная внутрипузырная терапия хронического бактериального цистита с использованием альгината натрия для усиления адгезии и пролонгации действия, димексида или внутрипузырного электрофореза с целью увеличения диффузии препаратов в уротелий, является перспективным способом лечения этой патологии. Необходимо проведение дополнительных исследований, оценивающих ее эффективность и безопасность.

Источник

Инстилляции: когда, кому и для чего?

В амбулаторной урологии, наверное, второй излюбленной процедурой после массажа предстательной железы, являются инстилляции лекарственных средств в мочевой пузырь. Причем выполняется эта процедура и мужчинам, и женщинам любого возраста, а спектр заболеваний вообще с трудом поддается перечислению — и хронические циститы, и простатиты, и уретриты, и дизурии неясной этиологии. Возможно урологи таким образом выражают свои большие надежды на местную терапию. До недавнего времени вводимых препаратов было мало — протаргол, облепиховое масло, гидрокортизон, они применялись как отдельно, так и в составе «болтушек». В последние год-два стали появляться препараты, которые предназначены специально для внутрипузырной терапии и характеризуются созданием высокой концентрации действующего вещества на поверхности уротелия. Тем не менее, для выполнения инстилляций лекарственных веществ в мочевой пузырь должны быть строгие показания. Мы задали вопросы, касающиеся инстилляций, известному урологу, имеющему большой практический опыт лечения заболеваний нижних мочевых путей д.м.н., проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Любови Александровне Синяковой.

— Любовь Александровна, как Вы считаете, есть ли место внутрипузырным инстилляциям (ВИ) в современной урологии?

— Безусловно, ВИ являются эффективным методом лечения, чаще всего в составе комбинированной терапии.

— Кому, каким пациентам, с какой патологией показаны ВИ?

— Как правило, это пациентки с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, поствоспалительными изменениями в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, больные интерстициальным циститом. Отдельную группу составляют больные с опухолями мочевого пузыря, которым показана БЦЖ-терапия, внутрипузырное введение препаратов после трансуретральной резекции мочевого пузыря.

— Есть ли противопоказания для ВИ?

— Противопоказаниями для ВИ являются острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры.

— Какие осложнения могут возникнуть после ВИ? Как их устранить?

— ВИ могут вызвать обострение хронического уретрита, рецидивирующего цистита у женщин, уретральную лихорадку у мужчин, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса — развитие восходящего пиелонефрита, также может возникнуть рефлюкс. Для профилактики развития осложнений необходимо строго соблюдать показания к выполнению ВИ, не нарушать методику, по показаниям проводить антибактериальную профилактику.

— Применяются ли ВИ у мужчин для лечения простатита, уретрита, цистита и т. д.? Какие осложнения у них могут возникнуть?

— ВИ используются в основном у женщин с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.

— Есть ли патоморфологическое обоснование применения ВИ?

— Для решения вопроса о необходимости выполнения ВИ обязательным условием служит выполнение цистоскопии с биопсией, поскольку одной цистоскопии для принятия решения о выборе метода лечения недостаточно. Одним из морфологических обоснований для применения инстилляций является наличие плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения с признаками хронического воспаления в подслизистом слое, что исключает истинную лейкоплакию, являющуюся «предраком», подтверждает наличие поствоспалительных изменений в мочевом пузыре. Существуют также морфологические признаки интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря, при котором также показаны ВИ.

— Какие препараты применяют с целью ВИ?

— Гепарин, диметилсульфоксид (ДМСО), диоксидин. При раке мочевого пузыря — противоопухолевые препараты, вакцина БЦЖ.

В настоящее время появились препараты гиалуроновой кислоты — например, Уро-гиал, который показал положительные результаты при лечении хронических циститов, в том числе интерстициальных.

— Надо ли выполнять цистоскопию и биопсию с целью подтверждения диагноза до ВИ? Можно ли ограничиться только цистоскопией?

— Для оценки эффективности ВИ необходимо, прежде всего, оценивать клиническую картину, анализировать динамику симптомов заболевания. Так как ВИ чаще всего используются в составе комбинированной терапии, вопрос о цистоскопии решается индивидуально.

— Как Вы относитесь к инстилляциям протарголом? Почему их нежелательно применять?

— К использованию протаргола я отношусь отрицательно. Проведены экспериментальные исследования, которые выявили развитие склеротических изменений в мочевом пузыре на фоне указанных ВИ.

Таким образом, можно определить следующие положения по ВИ:

Цель ВИ: восстановление муцинового слоя, регрессия плоскоклеточной метаплазии.
Показания: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, поствоспалительные изменения в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, интерстициальный цистит, рак мочевого пузыря.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры, опухоли мочевыводящих путей.
Осложнения ВИ: обострение хронических воспалительных процессов в мочеполовых путях (хронический уретрит, простатит, цистит), при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса — восходящий пиелонефрит.
Препараты для ВИ:

Уро-гиал, гепарин, лидокаин, диметил-сульфоксид, кеналог, гидрокортизон, лонгидаза.

Материал подготовлен В. А. Шадеркиной

УС №1(17) 2012

Источник

Использование композиции Тизоль с диоксидином в лечении хронических циститов у детей — ООО «Олимп» Екатеринбург

А.Е. Пигарева, Н.А. Цап, С.Ю. Комарова, Н.П. Федорова, С.А. Мельникова, О.А. Костина, П.Л. Основин

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», Областная детская клиническая больница №1,

Детская городская клиническая больница №9 (г. Екатеринбург)

Актуальность проблемы

Цистит — инфекционно — воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистого слоя мочевого пузыря с нарушением его функции является одним из наиболее частых проявлений инфекции мочевой системы у детей. Считается, что при остром цистите преимущественно поражаются слизистый и подслизистый слои, тогда как хронический воспалительный процесс затрагивает и более глубокий мышечный слой. Заболевание встречается у детей любого возраста и обоего пола, причем у девочек в 3- 5 раз чаще, чем у мальчиков, и главным образом, в возрасте от 4 до 12 лет. Ведущее место при возникновении первичного хронического цистита у девочек принадлежит анатомо — топографическим особенностям их мочеполовой системы: короткой уретре, близкому анатомическому расположению влагалища, ануса к наружному отверстию мочеиспускательного канала. Это создает благоприятные условия для распространения микрофлоры из этих органов в просвет мочевого пузыря. Для возникновения цистита, помимо проникновения бактерий в мочевой пузырь, необходимо влияние комплекса других факторов: грипп, ОРЗ, ветряная оспа, ФНК, авитаминозы, атопический дерматит, мацерации промежности и слизистой оболочки половых органов также хронические запоры. Важную роль в развитии цистита играют функционально- обструктивные нарушения уродинамики, врожденные и приобретенные заболеваниях верхних и нижних мочевых путей, таких как ПМР, УГН, ГН, клапан уретры. Способствуют этому и различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия).

В отделении урологии ОДКБ №1 в течение года проходят лечение 110 детей с хроническими циститами из них 32 ребенка с плоскоклеточной метаплазией эпителия, в возрасте от 3 до 17 лет. В 85% случаев хронический цистит сочетается с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и пузырно- мочеточниковым рефлюксом, в 10% — с гидронефрозом и уретерогидронфрозом и в 5% — сочетание цистита с МКБ, экстрофией мочевого пузыря и другими пороками мочеполовой системы. По половому признаку патология характерна для девочек и составляет 98%. Клинические проявления цистита определяются прежде всего его формой и течением, а также возрастом ребенка. Наиболее типичными жалобами являются следующие: нарушение ритма мочеиспускания, энурез, неудержание мочи, боли в нижних отделах живота и поясничной области.

При лабораторном исследовании в общем анализе мочи выявляется стойкая лейкоцитурия и бактериурия, в общем анализе крови- лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы. При бактериологическом исследовании мочи в большинстве случаев выявляется E.coli, в титре более 105. Помимо общеклинических обследований, в стандарт обследования включается урофлоуметрию, по показателям которой выявляется нарушения ритма мочеиспусканий.

Основным методом диагностики циститов является эндоскопическое исследование- цистоскопия и биопсия слизистой мочевого пузыря. Эндоскопическая картина представлена отечной и гиперемированной слизистой мочевого пузыря, выраженным сосудистым рисунком и трабеккулярностью, буллезными разрастаниями. Гистологически определяются лимфангиоматоз, лимфоидные фолликулы со светлым центром размножения и плоскоклеточная метаплазия эпителия.

Материалы и методы

За период с 1999 по 2009 гг. в отделение урологии с диагнозом хронический цистит находилось на лечении 808 детей в возрасте от 5 до 18 лет, причем 98% составляли девочки. Характерными жалобами являются нарушение суточного ритма мочеиспусканий, энурез, неудержание мочи, рецидивирующие инфекции мочевой системы.

Всем детям проводилось комплексное лечение, которое включало антибактериальную терапию с учетом чувствительности или уроантисептики, сосудистую, метаболическую, антиоксидантную, иммунномоделирую-щую терапию, физиотерапевтические процедуры на область мочевого пузыря (электрофорез с цинком, эуфиллином, прозерином, ДМСО с фурадонином, амплипульс, МЛТ, ионофорез с тизолем, парафин- озокеритовые аппликации).

Основным методом лечения пациентов с хроническим циститом считается эндовезикальное введение композиционного препарата тизоля с 0,1% раствором диоксидина. Введение композиции осуществляется после опорожнения мочевого пузыря через уретральный катетер с помощью шприца в количестве 10 мл. с экспозицией 60 минут. Затем ребенку предлагается самостоятельно помочиться. Курс лечения составляет 10-14 дней. Применение этих препаратов позволяет в большинстве случаев добиваться длительной ремиссии пиелонефрита уже после первого курса внутрипузырных инстилляций, тогда как при ранее применявшейся схеме лечения требовалось 2-3 курса консервативного лечения. Кроме того, проведение инстилляций с тизолем позволяет избежать назначения дорогостоящих антибиотиков. В 75% наблюдений эффективность подтверждена стерильными посевами мочи. Нормализация клинико-лабораторных и эндоскопических данных наблюдается у 52% девочек, у 30% — после двух курсов лечения и у 18% — после трех курсов. Повторный эндоскопический и лабораторный контроль проводился через 3-4 месяца.

Таким образом, применение лекарственной композиций тизоля с диоксидином в лечении хронического цистита привело к уменьшению количества курсов с 5-6 до 2-3 и продолжительности самих курсов с 20-24 дней до 14. Отмечается высокая эффективность лекарственной композиции у подавляющего большинства детей (74 %) с хроническим циститом. Рекомендуется более широкое применение композиций тизоля в детской практике.

Источник

Инстилляции: когда, кому и для чего?

Любовь Александровн Синякова

Д.м.н., проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, зам. декана хирургического факультета

l.a.sinyakova@mail.ru

В амбулаторной урологии, наверное, второй излюбленной процедурой после массажа предстательной железы являются инстилляции лекарственных средств в мочевой пузырь. Причем выполняется эта процедура и мужчинам, и женщинам любого возраста, а спектр заболеваний вообще с трудом поддается перечислению — и хронические циститы, и простатиты, и уретриты, и дизурии неясной этиологии. Возможно, урологи таким образом выражают свои большие надежды на местную терапию. До недавнего времени вводимых препаратов было мало — протаргол, облепиховое масло, гидрокортизон, они применялись как отдельно, так и в составе «болтушек».В последние год-два стали появляться препараты, которые предназначены специально для внутрипузырной терапии и характеризуются созданием высокой концентрации действующего вещества на поверхности уротелия. Тем не менее, для выполнения инстилляций лекарственных веществ в мочевой пузырь должны быть строгие показания. Мы задали вопросы, касающиеся инстилляций, известному урологу, имеющему большой практический опыт лечения заболеваний нижних мочевых путей, д.м.н., проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Любови Александровне Синяковой.

— Безусловно, ВИ являются эффективным методом лечения, чаще всего в составе комбинированной терапии.

-Кому, каким пациентам, с какой патологией показаны ВИ?

— Как правило, это пациентки с рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, поствоспалительными изменениями в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, больные интерстициальным циститом. Отдельную группу составляют больные с опухолями мочевого пузыря, которым показана БЦЖ- терапия, внутрипузырное введение препаратов после трансуретральной резекции мочевого пузыря.

— Есть ли противопоказания для ВИ?

— Противопоказаниями для ВИ являются острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры.

— Какие осложнения могут возникнуть после ВИ? Как их устранить?

— ВИ могут вызвать обострение хронического уретрита, рецидивирующего цистита у женщин, уретральную лихорадку у мужчин, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса — развитие восходящего пиелонефрита. Для профилактики развития осложнений необходимо строго соблюдать показания к выполнению ВИ, не нарушать методику, по показаниям проводить антибактериальную профилактику.

— ВИ используются используются в основном у женщин с воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей.

— Есть ли патоморфологическое обоснование применения ВИ?

— Для решения вопроса о необходимости выполнения ВИ обязательным условием служит выполнение цистоскопии с биопсией, поскольку одной цистоскопии для принятия решения о выборе метода лечения недостаточно. Одним из морфологических обоснований для применения инстилляций является наличие плоскоклеточной метаплазии эпителия мочевого пузыря без ороговения с признаками хронического воспаления в подслизистом слое, что исключает истинную лейкоплакию, являющуюся «предраком», подтверждает наличие поствоспалительных изменений в мочевом пузыре. Существуют также морфологические признаки интерстициального цистита / синдрома болезненного мочевого пузыря, при котором также показаны ВИ.

— Какие препараты применяют с целью ВИ?

— Надо ли выполнять цистоскопию и биопсию с целью подтверждения эффективности проведенного лечения?

— Как Вы относитесь к инстилляциям протарголом? Почему их нежелательно применять?

Таким образом, можно определить следующие положения по ВИ:

Цель ВИ: восстановление муцинового слоя, регрессия плоскоклеточной метаплазии.
Показания: рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей, поствоспалительные изменения в мочевом пузыре по типу лейкоплакии, интерстициальный цистит, рак мочевого пузыря.
Противопоказания: острые воспалительные заболевания мочевых путей, стриктуры уретры.
Осложнения ВИ: обострение хронических воспалительных процессов в мочеполовых путях (хронический уретрит, простатит, цистит), при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса — восходящий пиелонефрит.
Препараты для ВИ: Урогиал, гепарин, лидокаин, ДМСО, гидрокортизон.
Нельзя использовать протаргол!
Не применяют инстилляции для лечения простатитов, уретритов у мужчин!
Рекомендованная литература: О.Б. Лоран, А.В. Зайцев «Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин»;О.Б. Лоран, Л.А. Синякова, И.В. Косова «Рецидивирующие инфекции мочевых путей»

Беседовала В. Шадёркина, врач-уролог

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (2 голосов)

Источник