Дифференциальный диагноз опухоли мочевого пузыря

Сложности в диагностике рака мочевого пузыря в большинстве случаев возникают вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях. Точная диагностика рака мочевого пузыря позволяет определить стадию заболевания, степень распространения опухолевого процесса, что, безусловно, важно для выбора вида лечения.

Среди диагностических методов важное место занимает цитологическое исследование мочи. В диагностике низкодифференцированных опухолей и внутриэпителиального рака эффективность его равна 95%, а в диагностике высокодифференцированных опухолей — только 10—50%. Цитологическое исследование мочи необходимо при цистоскопическом выявлении аномалий слизистой оболочки, не имеющих макроскопического характера опухоли. В отличие от гистологического метода для цитологического исследования требуется значительно меньшее количество материала, из которого можно быстро, в течение нескольких минут приготовить цитологический препарат (мазок, отпечаток). Данное исследование является полезным и в определении резидуальной опухоли после проведения трансуретральной резекции и может служить прогностическим фактором рецидива рака. 

Необходимо отметить, что частота ложноотрицательных результатов при использовании данного метода достигает 20%, в 1—12% случаев получают ложноположительные результаты, что связано с атипией уротелия, воспалением или изменениями, вызванными лучевой или химиотерапией. 

С появлением современных методик, позволяющих определить антиген опухоли мочевого пузыря с помощью исследования опухолевого антигена мочевого пузыря (bladder tumor antigen) или NMP 22, чувствительность и специфичность исследования мочи повышаются. 

С помощью проточной цитометрии определяют содержание ДНК в клетках, что является диагностическим и прогностическим фактором в отношении прогрессирования и рецидивирования опухоли. Чувствительность проточной цитометрии примерно в 1,5 выше обычного цитологического исследования (40%). Данный метод позволяет определять количество анеуплоидных клеток, повышенную пролиферативную активность, что свидетельствует о наличии рака мочевого пузыря. 

Анеуплоидные популяции клеток обычно выявляют при низкодифференцированном и внутриэпителиальном раке и обусловливают самый неблагоприятный прогноз (частота рецидивов 87%, прогрессии 60%), в то время как диплоидные — при высокодифференцированных формах рака мочевого пузыря (частота рецидивов 34%, прогрессии 2%). 

Количественный анализ флюоресцентного изображения — цитологическая методика, которая заключается в количественном определении содержания ДНК в отдельных клетках. Приданной методике используется флюоресцентный микроскоп, соединенный с компьютером, для получения автоматического изображения ядра каждой клетки и определения флюоресценции, которая пропорциональна содержанию ДНК. Таким способом количественный анализ флюоресцентного изображения определяет отдельные клетки, в которых изменено содержание ДНК, что характерно для злокачественых новообразовании. 

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря производится путем трансабдоминального, трансректального или трансуретрального сканирования. Не во всех случаях возможна убедительная диагностика глубины инвазии опухоли при ультразвуковом исследовании, в чем данный метод уступает компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Ультразвуковое исследование также имеет существенные ограничения в распознавании опухолей, располагающихся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры. Чувствительность и специфичность трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике поверхностных опухолей мочевого пузыря составляет примерно 54—72% (рис. 1, а, б). 

Рис. 1. а — экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой; б — нисходящая цистограмма того же больного после операции.

Трансректальное ультразвуковое исследование позволяет практически в 100% случаев определять степень инвазии опухоли, если последняя располагается в шейке мочевого пузыря или треугольнике Льето, но малоинформативно при поражении боковой стенки и верхушки мочевого пузыря — 55,5%. 

Трансуретральное ультразвуковое сканирование является наиболее инвазивным в этой группе методов. Точность этого метода превышает таковую при других видах сканирования, однако уступает точности цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Необходимо помнить, что ряд вторичных изменений (инкрустация опухоли или гематома) может давать ложное представление об объеме и характере поражения. 

Ультразвуковое исследование также малоинформативно в диагностике опухолей небольших размеров, опухолей в трабекулярной стенке мочевого пузыря и при микроцистите.

Совершенствование ультразвукового оборудования привело к созданию аппаратов, позволяющих получить трехмерное изображение мочевого пузыря (3D-режим), что облегчает диагностику объемных поражений мочевого пузыря.  

Компьютерная томография является одним из точных и специфичных методов диагностики при раке мочевого пузыря. Ограничениями для метода являются опухоли мочевого пузыря размером менее 1 см и опухоли малых размеров нежно-ворсинчатой структуры. Так как рентгенологическая плотность опухоли и стенки мочевого пузыря одинакова, при компьютерной томографии не удается разграничить поверхностные опухоли (Та, Т1) от инвазии в стенку мочевого пузыря (рис. 2). 

Рис. 2. а — ультразвуковая картина поверхностной опухоли мочевого пузыря; б — трехмерная ультразвуковая картина опухоли мочевого пузыря.

Роль экскреторной урографии возрастает в случаях обнаружения опухоли мочевого пузыря и изменений со стороны верхних мочевых путей (пислоказия и коэктазия и др.). Последние могут быть связаны с поражением опухолевым процессом мочеточника и чашечно-лоханочной системы, так как известно что опухоль верхних мочевых путей и опухоль мочевого пузыря по морфологической структуре идентичны. Изменения верхних мочевых путей может быть обусловлено также сдавлением либо прорастанием опухолевого новообразования в устье мочеточника.

Опухоль мочевого пузыря при выполнении экскреторной урографии расслаивается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограммe. Однако данное исследование позволяет выявить лишь 60% опухолей мочевого пузыря. Поэтому в подобных ситуациях необходимо проведение цистоскопического исследования в сочетании с уретеропиелоскопией — наиболее информативным методом в выявлении опухолей верхних мочевых путей. При невозможности выполнения последней, можно прибегнуть к ретроградной пиелоуретрографии.

Однако компьютерная томография предоставляет важную информацию в экстравезикальном распространении опухоли (стадии Т3b, Т4), наличия отдаленных метастазов (рис. 3).

Рис. 3. Компьютерная томограмма поверхностной опухоли мочевого пузыря

В областях, смежных с мочепузырно-простатической или мочепузырно-влагалищной частью органа, отмечается недостаточная дифференцировка слоев, это снижает диагностические возможности компьютерной томографии в oпределении опухолевого процесса в этих областях.  

Компьютерная томография не может дифференцировать опухолевую ткань лимфатического узла от его гиперплазии. Вовлечение лимфатических узлов в опухолевый процесс возможно только при размерах лимфоузла более 1,5 см. Точность компьютерной томографии в определении метастазов в лимфатические узлы составляет от 70 до 90%, при этом ложноотрицательные результаты наблюдаются в 25—40% случаев, ложноположительные — в 15%. Биопсия или аспирационная цитология, проведенная под контролем компьютерной томографии, является методом, альтернативным диагностической лимфаденэктомии и посредством открытого оперативного доступа или лапароскопии. 

Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ по сравнению с другими источниками получения изображения при диагностике рака мочевого пузыря: возможность получения многоплоскостного изображения, отсутствие ионизирующего излучения, высокая разрешающая способность при распознавании внутренних структур. Магнитно-резонансная томография превосходит по диагностической ценности компьютерную томографию и ультразвуковое исследование в определении стадии рака мочевого пузыря. Методика позволяет лучше визуализировать верхушку мочевого пузыря, треугольник Льета прямую кишку, предстательную железу и семенные пузырьки, надежно распознает опухоли мочевого пузыря размером более 1,5 см. Для оценки слизистой оболочки мочевого пузыря и инвазии опухоли в окружающую орган жировую ткань используются Т1-взвешенные изображения, в то время как для определения инфильтрации мышечного слоя органа — Т2-взвешенные изображения (рис. 4). 

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография. Опухоль мочевого пузыря

Магнитно-ядерный резонанс обладает большей диагностической значимостью в определении метастазов в лимфатические узлы. Частота выявления поражения лимфоузлов при компьютерной томографии составила 48%, при использовании магнитно-ядерного резонанса — 94%. Однако оба метода не позволяют различить микрометастатическое поражение лимфатических узлов. 

Цитоскопическое исследование является основным диагностическим пособием при первичном и рецидивном раке мочевого пузыря, несмотря на появление новых мало- и неинвазивных способов диагностики (компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, цитологическое исследование, ДНК-проточная цитометрия, различные скрининг-тесты и др.). С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолевых образований мочевого пузыря, макроскопическую структуру опухоли (папиллярная или плотная), расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, изменения слизистой оболочки органа. 

Эндоскопическое определение макроскопической формы опухоли мочевого пузыря позволяет заподозрить конкретную гистологическую форму опухоли и тем самым определить объем необходимого оперативного вмешательства (рис. 5). 

Рис. 5. Папиллярная опухоль мочевого пузыря. 

Динамическая цистоскопия заключается в тщательном визуальном исследовании мочевого пузыря при его постепенном наполнении и опорожнении. Заполнение органа жидкостью под действием гидростатического давления позволяет постепенно осмотреть все стенки органа. Передняя стенка мочевого пузыря может быть наиболее эффективно осмотрена при незначительном наполнении органа и отсутствии «воздушных пузырей» в поле зрения. В каждом случае необходимо достигать наибольшего наполнения мочевого пузыря, что дает возможность, во-первых, определить истинную емкость органа при условии выполнения исследования под общим обезболиванием и, во-вторых, оценить истинный объем опухоли и количество макроскопически сохранной слизистой оболочки в случаях обширного множественного экзофитного роста. 

При выполнении динамической цистоскопии особое внимание уделяется степени подвижности стенок мочевого пузыря в области расположения опухоли (либо участка, подозрительного на опухоль) и смежных с ней зон органа. Выполнение этого приема позволяет определить ригидность стенки мочевого пузыря при его гидростатическом заполнении (опорожнении), которая, как правило, встречается у больных раком мочевого пузыря в стадии Т3-Т4. 

Фиброцистоскопия производится с помощью гибких эндоскопов. Использование подобного инструмента особенно оправдано в диагностике заболеваний мочевого пузыря у мужчин. 

Гибкие эндоскопы выгодно отличаются от жестких тем, что значительно уменьшают дискомфорт и болевые ощущения, возникающие при использовании жесткого инструментария. Технические возможности этих эндоскопов обеспечивают беспрепятственный осмотр всей поверхности мочевого пузыря. 

Биопсия мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухолевых клеток. Различают «холодную» биопсию, производимую специальными эндоскопическими щипцами, и трансуретральную биопсию, выполняемую с помощью трансуретральной резекции петлевым электродом. Обе методики имеют преимущества и недостатки. 

При выполнении «холодной» биопсии не нарушается структура полученной ткани, что облегчает последующий гистологический анализ. Биопсия мочевого пузыря предполагает получение материала не только из самой опухоли мочевого пузыря, но и из разных участков неизмененной слизистой оболочки органа, непосредственно прилежащих к опухоли, и других стенок мочевого пузыря. Подобная «ступенчатая» биопсия представляет информацию о распространенности опухолевого процесса, однако частота обнаружения в биопсийных образцах, взятых из не измененной на глаз слизистой дисплазии или внутриэпителиального рака, составляет всего лишь 15- 20%. Для установления стадии заболевания данный вид биопсии недостаточно точен, так как с его помощью можно получить лишь поверхностные участки опухоли, в то время как для определения инвазии мышечного слоя опухоли необходимо исследование более глубоких слоев, полученных из основания опухоли и подлежащих тканей.

Трансуретральная биопсия более информативна для определения стадии заболевания, что важно для разработки тактики лечения. Биопсия заключается в последовательном удалении всей экзофитной части опухоли, поверхностного и глубокого мышечного слоя, краев резецированной поверхности. Данная методика дает возможность получить большой по объему гистологический материал и с большей достоверностью оценить истинную стадию опухолевого процесса и степень морфологической дифференцировки опухолевых клеток.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностных опухолей мочевого пузыря — фотодинамическая диагностика. 

Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 ч до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-AJIK), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухолевых тканей при воздействии поляризованного синего света (рис. 6, а, б, в).

Рис. 6. а — папиллярная опухоль мочевого пузыря в белом свете; б — свечение опухоли в фиолетовом свете; в — очаг внутриэпительного роста непосредственно вблизи основной опухоли

Эндоскопическое вмешательство с использованием фотодинамической диагностики имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией, выполняемой в стандартном белом свете. Применение флюоресцентной цистоскопии позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и тем самым оптимизировать диагностику эндоскопического исследования при опухолевом процессе мочевого пузыря (рис. 7). 

Рис. 7. Тангенциальное свечение

Дифференциальная диагностика

Опухоли мочевого пузыря необходимо дифференцировать от патологических процессов, которые при цистоскопии имеют большое сходство с опухолью, а иногда и неотличимы от нее. К таким процессам относят туберкулезные или сифилитические опухолеподобные грануляции в мочевом пузыре, туберкулезные и простые язвы мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки практически не отличается от таковой при раке мочевого пузыря. Дифференциальный диагноз труден, требуется всестороннее обследование больного. 

При дифференцировании опухолей мочевого пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия. 

У детей, особенно у девочек, дифференциальную диагностику проводят прежде всего с хроническим циститом. Трудности для диагностики представляют случаи сочетания опухоли с хроническим циститом. У этих детей предварительно проводится противовоспалительная терапия, направленная на ликвидацию цистита, и при повторной смотровой цистоскопии в условиях уменьшения воспалительного процесса удается достаточно точно установить или отвергнуть диагноз. 

Опубликовал Константин Моканов