Диарея с недержанием мочи

Источник

Энкопрез у детей и взрослых

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Кроме таких известных проблем, как запор и диарея, может наблюдаться непроизвольное опорожнение кишечника — энкопрез. В разделе симптомов и признаков МКБ-10 данной аномалии дефекации присвоен код R15. В то же время, в ее V разделе (в подрубрике поведенческих и эмоциональных расстройств, которые возникают, в основном, у детей и подростков) энкопрез неорганической этиологии имеет код F98.1.

То есть данное отклонение может быть признаком различных патологических состояний.

Эпидемиология

Исследователи считают, что распространенность недержания кали или энкопреза в популяции составляет 0,8-7,8%; [1] энкопрез у взрослых часто возникает в пожилом возрасте (на фоне серьезных физических и/или психических нарушений). У мужчин энкопрез отмечается в 3-6 раз чаще, чем у женщин. В Соединенных Штатах уровень распространенности функционального энкопреза в 4% был обнаружен в ретроспективном обзоре у четырехсот восьмидесяти двух детей в возрасте от 4 до 17 лет, посещавших клинику первичной медико-санитарной помощи. Энкопрез был связан с запором у 95% детей в этом исследовании. [2], [3]

Функциональный энкопрез чаще встречается у детей младшего возраста (распространенность 4,1% у детей в возрасте от 5 до 6 лет и 1,6% у детей от 11 до 12 лет), и большинство детей обращаются за медицинской помощью в возрасте от 7 до 12 лет. [4]

При хроническом запоре у детей до 12-ти лет в 25-40% случаев наблюдаются те или иные проблемы в аноректальной зоне, а на долю невротического энкопреза приходится от 15 до 20% случаев. Энкопрез обычно происходит в дневное время, и следует учитывать органические причины, если врач встречает пациента, у которого только ночной энкопрез. [5]

Причины энкопреза

Ключевые причины непроизвольной дефекации (в неподходящих или неположенных местах) или недержания кала, также называемого медиками энкопрезом, фекальной или аноректальной инконтиненцией, следует рассматривать, учитывая типы или виды энкопреза, классифицируемые в различных вариантах. [6]

Так, выделяют функциональный или истинный энкопрез, этиологию которого связывают с врожденными или приобретенными аноректальными патологиями (негативно влияющими на тонус сфинктеров прямой кишки), нарушениями моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника, атонией мышц тазового дна или проблемами иннервации прямой кишки и анального канала, при которых ослабевает рефлекторный контроль его сфинктеров. [7]

Энкопрез как последствие запоров определяется как ложный энкопрез (или ретенционный), в основе которого лежит скопление в прямой кишке вовремя не выводимых каловых масс.

С возрастом повышается риск неврологических расстройств и дегенеративных заболеваний (старческой деменции), нарушений энтеральной нервной системы с частичной или полной утратой способности контролировать стул нормальной консистенции, а также проблем с пищеварением и развитием постоянных запоров, из-за которых также может возникать энкопрез у пожилых. [8]

Читайте также — Влияние возраста на развитие запоров

Возможны психологические причины неконтролируемой дефекации. В таких случаях диагностируют не связанный с функционированием каких-либо органов — неорганический энкопрез или хронический невротический энкопрез. Этот тип считается поведенческим состоянием при слишком раннем (до достижения двух лет) приучении ребенка к горшку или ошибках родителей, приучающих детей к туалету в категорично-императивном стиле, а также в случаях общей неблагоприятной для психики ребенка обстановки (постоянном стрессе, грубом обращении, страхе перед наказанием и т.п.). [9]

Предполагают, что именно при наличии данных факторов у детей старше четырех лет могут появиться такие симптомы, как недержание мочи (энурез), запор с энкопрезом, психогенный или психический энкопрез (в некоторых случаях с навязчивым страхом дефекации). Больше информации в материалах:

• Неврологические и психические причины запоров
• Психогенный запор
• Нарушение поведения у детей

Кроме того, энкопрез у детей может наблюдаться при врожденных пороках развития, например, расщелине позвоночника (spina bifida), крестцово-копчиковой тератоме или дермоидной кисте; при травмах спинного и нарушении функций головного мозга — при детском церебральном параличе (ДЦП) или синдромах с когнитивным дефицитом. И у таких детей, как правило, наблюдается и ночной энкопрез.

При отсутствии анатомических аномалий, неврологических и поведенческих проблем причиной энкопреза в детском возрасте является хронический запор у детей.

Факторы риска

Среди факторов риска, которые могут привести к частому неконтролируемому опорожнению кишечника, определяемому как стойкий энкопрез, отмечают:

• наличие хронического геморроя в тяжелой форме — с нарушением сокращения ректальных сфинктеров;
• проктит, а также образование трещин ануса, перианальной фистулы (свища) или рубцов в дистальной части прямой кишки (анальном канале);
• пролапс и выпадение прямой кишки;
• заболевания кишечника воспалительного характера и синдром раздраженного кишечника;
• перенесенные оперативные вмешательства на аноректальной области (в первую очередь, геморроидэктомию и сфинктеротомию);
• переломы таза;
• травмы позвоночника со сжатием или защемлением корешков нервных волокон крестцового отдела спинного мозга, например, при синдроме конского хвоста;
• злокачественные опухоли позвоночного столба и метастазы в область позвоночника;
• спинальную мышечную атрофию;
• инсульт, рассеянный склероз;
• расстройства психики. [10]

Риск энкопреза у мужчин повышается после лучевой терапии рака предстательной железы или простатэктомии, у женщин — после акушерских травм или перинеотомии (рассечения промежности) во время родов. [11]

Патогенез

Лучше всего изучен патогенез энкопреза функционального и обусловленного хроническими запорами.

Основная проблема запоров заключается в перерастяжении прямой кишки каловыми массами, скопившимися в ее расширенной (ампулярной) части. Из-за этого снижается мышечный тонус ее стенки и мышц анальных сфинктеров, а нервные рецепторы становятся менее чувствительными — с развитием общей ректальной гипочувствительности и нарушением или притуплением висцерального ощущения растяжения прямой кишки и необходимости дефекации. [12]

В то же время непроизвольно функционирующий (сознанием не управляемый) внутренний анальный сфинктер (один из двух запирательных клапанов прямой кишки) расслабляется, и более жидкая часть кала, протекая между его твердыми фрагментами, закупоренными в толстой кишке, выходит наружу — без позывов к испражнению. [13]

Дисфункцией внешнего анального сфинктера (произвольного, то есть управляемого сознанием) объясняется невозможности его полного закрытия, в частности, из-за геморроидальных узлов, анальных трещин и т.п. [14]

При нарушениях иннервации прямой кишки и анального канала механизм недержания связан с дисфункцией симпатического и/или парасимпатического нерва, и в таких случаях при заполнении прямой кишки передача соответствующих импульсов через ректальные афферентные пути блокируется, а внутренний анальный сфинктер при этом остается в расслабленном состоянии. В научных исследованиях время прохождения через толстую кишку находится в пределах нормы; однако было показано, что существует некоторое ограничение расслабления внешнего сфинктера во время дефекации. Общая патофизиология этого паттерна энкопреза до сих пор не ясна. [15]

Кроме того, к развитию непроизвольной дефекации может приводить ослабление мышц тазового дна и повреждения иннервирующих его нервов (полового и ветвей S3 и S4 тазового сплетения). [16]

Симптомы энкопреза

В зависимости от уровня дисфункции анальных сфинктеров отмечают три степени энкопреза. Когда неконтролируемая дефекация происходит при флатуленции — выходе кишечных газов, то это первая степень. И ее первые признаки — частые или постоянные следы кала на нижнем белье. Эти состояние может медленно прогрессировать.

И если выделяется значительный объем несформированного (жидкого) кала, то это считается второй степенью его недержания (которую часто принимают за диарею). А при третьей степени из постоянно расширенного анального отверстия происходит экскреция твердых каловых масс. [17]

Нередко энкопрез сочетается с запором и ночным энурезом. При запорах может наблюдаться снижение аппетита, боли в животе и при дефекации. [18]

У детей с энкопрезом неорганической этиологии могут проявляться симптомы дефицита внимания, гиперактивности, плохой координации и некоторые другие признаки минимальной мозговой дисфункции. [19]

Осложнения и последствия

Осложнения непроизвольного опорожнения кишечника — раздражение и мацерация кожи перианальной области. А негативные последствия затрагивают психическое состояние людей, снижают качество их жизни, самооценку, вызывая не только стыд и унижение, но и чувство собственной ущербности, замкнутость, хроническую депрессию.

При значительной степени нарушения дефекации ограничения жизнедеятельности могут привести к невозможности учиться или работать, то есть, практически наступает инвалидность.

Специалисты считают энкопрез одним из тех симптомов, которые создают психологический барьер для оказания медицинской помощи, поскольку люди с данной проблемой зачастую стесняются обращаться к врачу. [20]

Диагностика энкопреза

К какому врачу обратиться при наличии данной проблемы? Взрослым — к проктологу или неврологу, а если этот симптом наблюдается у детей — к педиатру, детскому гастроэнтерологу, неврологу или психиатру. [21]

Выявление точных причин энкопреза — главная задача, которую должна решить диагностика, для чего изучается анамнез пациентов, их рацион, уточняются принимаемые лекарства и др. [22]

Сдаются общие анализы крови и кала, но могут потребоваться и другие лабораторные исследования.

Стандартная инструментальная диагностика включает: аноскопию; УЗИ органов брюшной полости; динамическую МРТ таза; колоноскопию; эндоскопическое ректальное УЗИ; электромиографию наружного анального сфинктера (сфинктерометрию) и мышц тазового дна (аноректальную манометрию); эвакуаторную проктографию. [23]

Для определения неорганической природы недержания кала у детей и наличия психологических и эмоциональных проблем необходимо исследование нервно-психической сферы.

Дифференциальная диагностика

Лечение энкопреза

В случае энкопреза с запорами лечение начинают с очищения толстого кишечника и смягчения стула.

Для этого в течение указанного врачом периода времени ежедневно (лучше всего вечером) делается клизма при энкопрезе (взрослым — сифонная). Также применяются слабительные средства:

• ректальный суппозитории с глицерином и другие свечи от запора;
• Гутталакс и другие капли от запора;
• слабительные на основе полиэтиленгликоля (Макрогол, Лавакол, Форлакс, Форлакс при энкопрезе у детей), а также средства с лактулозой, в частности, Нормазе, Дюфалак при энкопрезе у детей. [25]

Подробнее см. — Слабительные средства для детей

Для повышения тонуса анального сфинктера назначают такие лекарства, как Лоперамид или Имодиум. [26]

Возможно, кому-то лучше помогут народные средства, например, лекарственные растения против запоров.

Медики предупреждают, что такое домашнее лечение энкопреза — с соблюдением всех рекомендаций лечащего врача — процесс достаточно длительный, но без него вернуть нормальный мышечный тонус растянутому толстому кишечник невозможно. И предупреждают, что в течение для ребенку следует сидеть на унитазе по 10-15 минут в определенное время (для развития рефлекса) и обязательно — после каждого приема пищи. [27]

Кстати, о пище. Рекомендуемая специалистами диета при энкопрезе должна включать богатые клетчаткой продукты, также следует употреблять достаточное количество воды. Более детально в публикации — Диета при запорах [28]

Если аноректальная инконтиненция возникает из-за психологических проблем, то не обойтись без психотерапевтического вмешательства, и требуется профессиональная поведенческая терапия — психокоррекция эмоциональных расстройств личности при энкопрезе. [29]

Когда причина недержания кала связана с нарушение мышечного тонуса тазового дна может применяться электростимуляция. Также для укрепления мышц тазового дна, в частности, поднимающих анус musculi levator ani и образующей наружный сфинктер заднего прохода musculus sphincter ani externus) — рекомендуется регулярно выполнять специальные упражнения. Все подробности в материале — Упражнения Кегеля для укрепления мышц. [30]

В случаях врожденных или приобретенных аноректальных патологий может потребоваться хирургическое вмешательство. [31]

Прогноз

Наиболее благоприятен прогноз для детей с энкопрезом, развивающемся по почве хронических запоров, однако лечение недержания кала, [32] связанного с психологическими или эмоциональными проблемами, может быть долгим.

Источник