Диагноз стрессовое недержание мочи
Содержание статьи
Стрессовое недержание мочи
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Категории МКБ: Непроизвольное мочеиспускание (N39.3)
Разделы медицины: Акушерство и гинекология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
Стрессовое недержанием мочи — это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. [1]
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Стрессовое недержание мочи
Код протокола:
N39.3
Сокращения, используемые в протоколе:
RW — реакция Вассермана
TVT-O — синтетическая петля с проводниками для трансобтураторной имплантации
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
СНМ — стрессовое недержание мочи
УД — уровень доказательности
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭКГ — электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи стационаров.
Достоверность доказательств:
Уровень A: (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации, базирующиеся на результатах отдельных РКИ обеспечивают более низкий уровень (Уровень 1b).
Уровень В: рекомендации базируются на результатах клинических исследований, но более низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).
Уровень C: рекомендации базируются на результатах серии случаев или низкокачественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной группы).
Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов без четкой критической оценки или на знании физиологии.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Классификация
Клиническая классификация:
• легкая степень тяжести — только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления — бег, сильный кашель;
• средняя степень тяжести — потеря мочи при спокойной ходьбе, легкой нагрузке;
• тяжелая степень — больные полностью теряют мочу при перемене положения тела
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить: основные (обязательные) и дополнительные обследования)
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, билирубин)
• коагулограмма
• группа крови и резус-фактор
• ВИЧ
• RW
• гепатит С
• гепатит В
• ЭКГ
• клинический анализ мочи
• УЗИ органов малого таза
• консультация терапевта
• гинекологическое исследование
• проведение кашлевого теста
• исследование объема остаточной мочи
• заполнение дневника мочеиспусканий (приложение №4)
• заполнение опросников по качеству жизни (приложение №3)
• ультразвуковое исследование мочевого пузыря
• бактериологическое исследование мочи
• исследование мазков для выявления специфической и неспецифической инфекции
• мазок на онкоцитологию
Дополнительные обследования (при рецидиве недержания после оперативного лечения синтетической петлей)
• цистоскопия
• уретроскопия
• ультразвуковое исследование уретры
• ультразвуковое исследование почек
• компьютерная томография органов малого таза
• измерение скорости потока мочи (урофлоуметрия)
• цистометрия
• профилометрия внутриуретрального давления
Диагностические критерии
Жалобы: на подтекание мочи при физической нагрузке
Физикальное обследование: гинекологическое обследование влагалища в зеркалах для исключения моче-полового свища, положительный кашлевой тест, стрессовый тип недержания мочи по дневникам мочеиспускания.
Лабораторные исследования: клинический анализ мочи для исключения хронического воспаления мочевого пузыря.
Инструментальные исследования: УЗИ мочевого пузыря для определения пузырно-уретрального угла и гипермобильности уретро-везикального сегмента, определение объема остаточной мочи для исключения обструкции уретры в послеоперационном периоде.
Показания для консультации специалистов: терапевт с целью подготовки к оперативному лечению, анестезиолог.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводится с ургентным недержанием мочи.
| Симптомы | Гиперактивный мочевой пузырь | Стрессовое недержание мочи |
| Частые позывы (более 8 раз в сутки) | Да | Нет |
| Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться) | Да | Нет |
| Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию | Обычно | Редко |
| Способность вовремя добраться до туалета после позыва | Нет | Да |
| Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чиханье и др.) | Нет | Да |
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Цель лечения: устранение стрессового недержания мочи за счет создания перегиба уретры в средней трети хирургическим путем
Немедикаментозное лечение: упражнения Кегеля, физиотерапия, уретральный девайс [5,6,7,8] [УД А].
• цефазолин
• кетопрофен
• цефазолин
• раствор натрия хлорида 0,9%
• раствор Рингера
• желатин
• фенилэфрин
• норэпинефрин
• пропофол
• фентанил
• атропин
• дифенгидрамин
• ропивакаин
• лидокаин
• трамадол
• метронидазол
• раствор рингера
• надропарин кальций
Хирургическое лечение: плановая операция при стрессовом типе недержания мочи средней и тяжелой степени[9,10] [УД А].
Показания к экстренной операции:
нет
Противопоказания к операции:
общие к проведению оперативных вмешательств: обострение хронических воспалительных заболеваний, хронические заболевания экстрагенитальных органов в фазе обострения, наличие противопоказаний к внутривенному наркозу или спинальной анестезии.
Требования к проведению операции:
Операция проводится в специализированном стационаре при наличии обученного гинеколога или уролога. Наркоз — внутривенная тотальная анестезия, при противопоказаниях к внутривенному наркозу, при ожирении показана спинальная анестезия.
Для проведения операции необходим стандартный набор инструментов для пластической влагалищной операции и одноразовый набор «Синтетическая петля с проводниками для трансобтураторной имплантации».
Пациентка укладывается на операционный стол с разведенными и согнутыми в бедренных и коленных суставах ногами. Проводится обработка кожи промежности, наружных половых органов, слизистой влагалища раствором «Повидон-йод».
Петлевая уретропексия свободной синтетической петлей TVT-O
Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея. В асептических условиях после предварительной разметки и инфильтрации физиологическим раствором хлорида натрия производится разрез слизистой влагалища 1 см под средней третью уретры, формируются парауретральные каналы, по металлическому направителю через внутренние обтураторные мышцы, мембраны обтураторных отверстий, наружные обтураторные мышцы с помощью проводников проводится проленовая лента, устанавливается под средней третью уретры без натяжения. Чехлы с ленты удаляются. Разрез слизистой влагалища ушивается викриловыми швами.
Профилактические мероприятия: исключить вагинальные роды крупным плодом, рекомендовать проведение гимнастики Кегеля пациенткам с единичными эпизодами стрессового недержания мочи, проведение кашлевого теста пациенткам старше 40 лет во время ежегодного профилактического осмотра гинеколога
Дальнейшее ведение: соблюдение физического и полового покоя в течение 1 месяца после операции, осмотр гинеколога амбулаторного этапа через 1 месяц после операции, проведение кашлевого теста.
Индикаторы эффективности операции:
• отрицательный кашлевой тест
• остаточная моча < 100 мл
• отсутствие значимых гематом в парауретральной и параметральной клетчатке (по УЗИ)
• отсутствие выраженной воспалительной реакции (клинически и лабораторно)
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Пропофол (Propofol) |
| Ропивакаин (Ropivacaine) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Фенилэфрин (Phenylephrine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Плановая госпитализация: стрессовый тип недержания мочи, снижающий качество жизни пациентки и требующий оперативного вмешательства [1,2][УД A]
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1) Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. Management. //Edition 2005. Vol. 2. P. 1314-1315. 2) First Steps in the Management of Urinary Incontinence in -Dwelling Older People. A clinical practice guideline for primary level clinicians. //Third Edition. 2010. P. 148. 3) Price DM, Noblett K. Comparison of the cough stress test and 24-h pad test in the assessment of stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. 2012. Vol.23, N 4. P. 429-433. 4) Srikrishna S, Robinson D, Cardozo L. Qualifying a quantitative approach to women’s expectations of continence surgery.// Int Urogynecol J Pelvic Dysfunct. 2009. Vol.20, N 7. P. 859-65. 5) Herderschee R, Hay-Smith EJC, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ. Feedback or biofeedback to augment pelvic muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2011:7:CD009252. DOI: 10.1002/14651858.CD009252. 6) Dumoulin C, Hay-Smith J. Pelvic muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010:1:CD005654. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub2. 7) Payne CK. Conservative management of urinary incontinence: behavioral and pelvic therapy, urethral and pelvic devices. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 69. 8) Neumann P, Morrison S. Physiotherapy for urinary incontinence. Aust Fam Physician. 2008 Mar;37(3):118-21. 9) Nilsson, C-G., Palva, K., Aarnio, R., Morcos, E., Falconer, C. Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence.// International Urogynecology Journal. 2013. Vol. 24. P. 1265-1269. 10) Groutz A, Rosen G, Gold R, Lessing JB, Gordon D. Long-term outcome of transobturator tension-free vaginal tape: efficacy and risk factors for surgical failure.// J Womens Health (Larchmt). 2011. Vol. 20, N 10. P.1525-1528.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Укыбасова Талшын Мухадесовна — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии;
2) Лущаева Елена Владимировна — врач высшей категории, АО «ННЦМД» акушер — гинеколог отделения женских болезней
Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует.
Указание условий пересмотра протокола: через 3 года или при появлении новых доказательных данных.
Рецензент:
Султанова Жанна Умирзаковна — д.м.н., главный врач Республиканского Научного Центра охраны здоровья матери и ребенка, город Алматы.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro», «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Источник
Как лечить стрессовое недержания мочи
Понедельник, Март 26, 2018
С недержанием мочи вынужденно сталкиваются не только дети, но и взрослые. Причин может быть множество, и в зависимости от факторов, провоцирующих проблему, существуют различные виды недержания. Рассмотрим, что такое стрессовое недержание мочи, встречающееся примерно у 40% женщин и у 1-24% мужчин. Более точные сведения собрать вряд ли возможно, учитывая деликатность проблемы и нежелание пострадавших обращаться за помощью, особенно когда речь идет о представителях сильного пола.
Итак, о стрессовом недержании говорят при развитии состояния, в котором напряжению мышц пресса и внутрибрюшному давлению, повышающемуся при нагрузках физического характера, сопутствует непроизвольное истекание мочи, не поддающееся контролю. Эту проблему можно назвать тройственной, поскольку она вызывает урологический, неврологический и гинекологический дискомфорт. Обычно проявлять себя заболевание начинает после сорока лет, а у старшего поколения от этой проблемы страдает едва ли не каждый второй или третий представитель обоих полов.
Важно. Несмотря на частоту развития, ошибка считать эту болезнь естественным процессом, она требует лечения, причем на ранних этапах развития оно намного проще и не требует обязательного хирургического вмешательства.
Различия протекания болезни у мужчин и женщин
Стрессовое недержания мочи чаще наблюдается у женщин, но не минует мужчин и детей. Если же рассматривать причины заболевания, к воздействующим факторам относятся:
У женщин
- Нарушенная функциональность сфинктера, что часто наблюдается после сложных родов, перенесенных оперативных вмешательств в сфере гинекологии. Подобным образом может сказаться крупный плод, узкий таз роженицы, разрывы мышечной ткани дна таза, использование акушерских щипцов. Несомненно, в определенной мере поврежденные ткани восстанавливаются, но результат этого процесса может оказаться недостаточным. Подобные проблемы наблюдаются более, нежели в 60% случаев.
- Повышенные нагрузки физического характера, под воздействием которых не только ослабляются мышцы дна таза, но и изменяется положение органов. Такая ситуация возникает примерно в 15%.
- Гормональные сбои в результате климакса ведут к стрессовому недержанию приблизительно в 7%. Причиной может стать нехватка эстрогенов и атрофические изменения, в результате чего изнашивается как кожный покров, так и связки, отвечающие за удержание урины в пузыре.
- К стрессовому недержанию приводят уретриты или циститы хронического течения, бронхиальная астма, сопровождающаяся растущим внутрибрюшным давлением и вызывающая перерастяжение связок в области уретры.
- Развитие проблемы может наблюдаться на фоне избыточной массы тела, регулярных запоров, проведения лучевого лечения.
У мужчин
- Чаще всего — в 5-19% случаев — стрессовое недержание возникает как результат оперативных манипуляций в области предстательной железы из-за онкологии органа.
- В 1-2% виновна аденома простаты — и в этом, и в предыдущем случае происходит повреждение сфинктерного механизма.
- Причина патологии может заключаться в ослаблении мышечной ткани таза, в результате чего провисает мочевой пузырь, сдавливается его шейка и изменяется положение органа.
- Поражения ЦНС на фоне инсультов, нарушенного мозгового кровообращения, болезни Паркинсона, различных травм спинного либо головного мозга.
- Болезни мочевыводящих протоков инфекционного характера — уретрит, простатит или цистит.
- Наличие мочекаменной либо почечнокаменной болезни.
- Хронические стрессовые состояния, развитие психических патологий.
- Побочные явления при назначении транквилизаторов или антидепрессантов, мочегонных средств, антигистаминных препаратов и веществ, оказывающих воздействие на тонус мышечной ткани.
- Врожденные аномалии мочеполовой системы и генетические нарушения.
У детей
Причины возникновения патологии обычно включают усилия, при которых нарастает внутрибрюшное давление — смех, натужный кашель, сильное чихание. Как и у взрослых, стрессовое недержание у малышей обусловлено слабостью мышц дна таза наряду с уретральным сфинктером.
Степени недержания мочи
В зависимости от симптоматики и тяжести состояния существует несколько степеней этого патологического явления:
- При легкой степени недержание наблюдается на фоне кашля или чихания, при физическом напряжении, при этом пузырь должен быть достаточно полным.
- При средней степени подтекание происходит во время бега, при резком вставании.
- В тяжелых состояниях для проявления недержания достаточно просто пройтись, проблема может возникнуть даже в состоянии покоя.
Какие бывают методы лечения
На начальном этапе методы лечения достаточно просты, оперативное вмешательство, как правило, не требуется, обходятся консервативными мероприятиями, немедикаментозными и медикаментозными:
- При помощи упражнений Кегеля укрепляют мышечные ткани.
- Во влагалище могут вводиться специальные устройства, стимулирующие функциональность органов электрическими импульсами.
- БОС-терапия проводится при помощи датчиков, прикрепленных к телу пациентки. Они передают сигнал на монитор при напряжении и расслаблении промежности, ориентируясь на получаемое изображение, женщина учится управлять мышцами таза.
- Еще один метод укрепления мышечного аппарата — помещение во влагалище грузиков, которые требуется удерживать там при помощи мышечной силы. По мере укрепления мышц вес грузиков наращивают, что позволяет выработать навыки самоконтроля при мочеиспускании.
- В качестве лечебных мероприятий рекомендуется нормализовать массу тела, избегать курения, провоцирующего кашель, тяжелых физических нагрузок.
- Медикаментозная терапия предполагает использование антидепрессантов, гормональных препаратов, эстрогенов.
На поздних этапах редко удается обойтись без оперативных методик. Современная медицина отдает предпочтение лечению с помощью слинговой уретропексии синтетической петлей. При таком вмешательстве петля после введения ее в организм пациентки размещается под уретрой — средней частью органа — что позволяет натянуть ее до требуемого состояния. Хирург производит необходимую корректировку и фиксацию петли. Операция может быть проведена при задействовании местной анестезии. После проведения процедуры рецидив возможен в 10-20%.
Помимо петли могут применяться гидрогели, которые вводят в зону сфинктера. Такие вещества поддерживают слабые мышцы в нужном тонусе, организуя эффект запирания. Но у этого метода имеются определенные недостатки — био-совместимость препаратов слишком низка, к тому де они быстро рассасываются и могут перемещаться в тканях.
Также для устранения патологического состояния применяют переднюю кольпорафию, уретроцистоскопию, имплантируют искусственный сфинктер. Этот перечень можно дополнять и дальше, поскольку разработано свыше 200 методов оперативного вмешательства при этом типе недержания.
Следует заметить, что методы лечения мужчин во многом похожи на те, которые применяют в случаях, когда речь идет о представительницах слабого пола. Мужчинам может быть назначена тренировка мышечной ткани дна таза при помощи гимнастики Кегеля, задействован метод БОС — биологической обратной связи. Применяют поведенческую терапию, достаточно активно используют нейро-модуляцию, основанную на базе электростимуляции, для чего нервные волокна, отвечающие за функциональность механизма мочеиспускания, стимулируют очень слабыми разрядами электротока. Особенно эффективной является стимуляция сфинктеров, мышечной ткани дна таза.
Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия предполагает назначение препаратов:
- тонизирующих работу определенных мышц;
- улучшающих в органах мочеполовой системы микроциркуляцию крови;
- стабилизирующих контроль центральной нервной системы над работой мочевыводящих протоков;
- обладающих противовоспалительными и противомикробными свойствами;
- способных регулировать гормональный фон.
Показана физиотерапия, назначение диеты в целях регуляции массы тела. Как показывает практика, большая часть видов недержания может быть устранена посредством одних лишь консервативных методов, но при условии своевременного вмешательства.
Оперативной медицина
Что касается оперативной медицины, может быть применена:
- Инъекционная методика с введением агентов для увеличения объема.
- Использование стволовых клеток.
- Применение слинговых систем из синтетических материалов — такие петли фиксируют винтами из титана, прикрепляя их к лобково-седалищным ветвям.
- Использование регулируемых слинговых систем с регулятором в виде постоянного подкожного имплантата, самофиксирующего слинга.
- При задействовании системы ProACT на шейку пузыря помещают специальные баллоны, регулирование объема производится при помощи помещенных в мошонку титановых портов.
- Один из чаще всего используемых методов — применение искусственного мочевого сфинктера, хотя операция по внедрению отличается дороговизной и требует от хирурга обширного опыта по проведению подобных операций. Следует учитывать и повышенный риск инфицирования наряду с возможностью уретральной атрофии, учитывая продолжительное воздействие повышенного давления на орган.
Что касается лечения маленьких пациентов, хирургическое вмешательство применяют при врожденных нарушениях — задействуют пластику уретры, ушивание свищей пузыря, сфинктеропластику и прочие операции. Если проблема протекает на фоне воспалительных патологий, назначают консервативную терапию пиелонефрита, уретрита либо цистита. В случае, когда недержанию способствуют психические расстройства, необходимо посещение детских психологов и психиатров, а при недостаточной функциональности нервной системы задействуют ноотропные препараты.
Не менее важно исключить из жизни ребенка стрессовые ситуации, ограничить употребление различных напитков перед отходом ко сну, задействовать принудительную побудку в ночное время с высаживанием на горшок. К наиболее эффективным физиотерапевтическим методикам относят диатермию, магнитотерапию, дарсонвализацию, электрофорез, электростимуляцию пузыря и прочие.
Записаться на прием урогинеколога
Источник