Цистэктомия при раке мочевого пузыря
Содержание статьи
Как проводят цистэктомию мочевого пузыря?
Цистэктомия мочевого пузыря относится к радикальным методам лечения в нем опухолей и злокачественных образований. При операции удаляют часть мочевого пузыря вместе с опухолью и делают пластику мочеточников, при которой наращивается их протяженность. Для искусственного мочеотведения пришивают мочеточники к передней поверхности брюшины, выводя жидкость наружу.
Загрузка …
Если возникает необходимость и поражены соседние ткани, то у мужчин при цистэктомии удаляются лимфоузлы в паху, семенные пузырьки и предстательная железа. Параллельно иссекается верхняя часть уретры. У женщин удаляются придатки, передняя стенка влагалища и матка.
Только такое масштабное удаление органов позволяет избежать распространения метастазов.
Показания к операции
Радикальная цистэктомия – хирургическое лечение раковых образований, которое назначают в следующих случаях:
- при интенсивном росте опухоли в мочевом пузыре, когда иное лечение неэффективно, в том числе и химиотерапия;
- при распространении и прорастании в мочевой пузырь опухолей из соседних систем и тканей, к примеру, когда поражена предстательная железа и яичники, эндометрия и шейка матки у женщин, из кишечного тракта;
- при деформациях полости, когда существенно уменьшаются её размеры из-за цистита, больших габаритов доброкачественных образований или иного травмирования;
- при сильно выраженной потере крови или кровотечении;
- при рецидиве рака после трансуретральном иссечении при помощи эндоскопа;
- при большом количестве папиллом на слизистых оболочках пузыря во избежание преобразования в злокачественное образование.
В случае если опухоль не растет быстро и протекает бессимптомно, то можно сделать цистэктомию частично, локализовав её в части мочеполового органа, где находится образование.
Противопоказания к операции
Противопоказания к операции могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютные:
- особо тяжкое состояние человека из-за интоксикации от рака или осложнениями в виде инсульта, сердечной недостаточности, паралича, сопровождающегося дисфункцией области таза;
- при метастазах в мозге, легких и печени;
- при недержании мочи стрессового характера;
- при болезнях крови, из-за которых снижена свертываемость.
Относительные:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | проблемы со сфинктором шейки пузыря, когда показатель запирательного давления меньше 30 см.вод.ст |
| 2 | при метастазах в соседних лимфоузлах меньше 5 см диаметром |
| 3 | при местастазах в региональных лимфоузлах и междоузлиях |
| 4 | при расположении опухоли в треугольнике мочевого пузыря |
Если есть относительные противопоказания, то можно использовать комплексно химиотерапию и лучевой метод.
Подготовка к операции
От уровня подготовки пациента к операции зависит не только её протекания, но и постоперационное восстановление. Именно по этим причинам необходимо особо тщательно исследовать анализы и обследования иных специалистов, обследовавших пациента на предмет данной патологии.
За месяц до планируемого вмешательства необходимо исключить кофе, чай, алкоголь и табак. За неделю многим необходимо пропить антибиотики и иные противовоспалительные препараты, чтобы исключить патологию в микрофлоре мочевого пузыря. Некоторым следует прекратить прием тромболитиков (Кардиомагнил, Кардиаск).
За три дня до операции рацион переводят на полужидкую форму с клетчаткой. Перед операцией дозволяется пить только воду. Как правило, схему вмешательства знает врач, который и должен выписать рекомендации пациенту по режиму дня и питания. Только после изучения и получения данных советов можно подписать согласие.
Если при операции будут формироваться ходы для вывода мочи в кишечник, выделяться часть кишки для пластики органа, а также планируется создание свищевых входов, то нужно подготовить должным образом кишечник. Для этого в течение трех дней делается клизма сифонного типа для полного очищения, а также принимаются настои для замедления моторики кишечного тракта.
Для профилактики отлично себя зарекомендвали бифидо- и лактобактерии. Накануне вечером проводится бритье волос промежности, над лобком и около половых органов. Ночью и в течение утра не допускается прием жидкости.
Необходим общий наркоз, поэтому важен осмотр врача-анестезиолога, который проверяет данные по ЭКГ, измеряет давление и узнает об аллергии на препараты. Если есть протезы в полости рта, их необходимо изъять.
Экстренное вмешательство
Опухоль при раке мочевого пузыря чаще всего возникает у мужчин старше 60-ти лет. Лечение и обследование пациента проводится в ускоренном темпе, поскольку необходимо хирургические манипуляции оставлять как крайний метод воздействия на патологию. Часто на фоне болезни возникают кровотечения, что очень ослабляет человека. В таком случае необходима операция по эустренным показаниям.
На полную подготовку времени не остается, диета не соблюдалась требуемое время. В таком случае необходимо очистить желудок зондом, промыв его от остатков пищи. Клизмы ставят с небольшим количеством жидкости, чтобы не допустить усиления кровотечения.
Обязательно делают ЭКГ и обследование терапевтом, который проверяет группу крови и её резус-фактор, уровень электролитов, общий анализ крови и мочи, тесты печеночных проб, остаточный азот. Осмотр анестезиолога такой же, как и в плановом режиме.
Ход операции
Цистэктомия проводится в строго выверенной последовательности:
- ставят катетер в мочевой пузырь;
- над лобком разрезают кожу в виде якоря или дуги, что позволяет быстро перевязать артерии в подвздошной области для устранения кровотечения;
- часть брюшины отслаивается или удаляется, пузырь вскрывают и проводят его обследование, перевязывают сосуды;
- задние и боковые стенки выделяют, при этом у мужчин освобождают семенные пузырьки и предстательную железу от тканей;
- мочеточник перерезается на 3 см выше опухоли и удерживается фиксаторами. Внутрь трубок ставят катетеры;
- семя выводящие протоки перевязываются, как и мочевой пузырь, который при этом сдвигается назад;
- в лобковой части мышц предстательные и пузырные их части пересекаются, как и связки с обеих сторон, часть уретры удаляют возле простаты;
- вынимают мочевой пузырь.
В брюшине останавливается кровотечение перевязкой сосудов, ушивают дефект брюшины. Послойно накладывают швы на кожу и мышцы. Катетеры для отведения мочи выводятся на поверхность, ставится дренаж в тазу и в полости брюшины для обследования после операции. Вводят антибиотики.
Осложнения после операции
После цистэктомии наиболее опасными считают следующие последствия:
- дефекты прямой кишки;
- кровь из тазовых сосудов;
- инфицирование брюшины и возникновение перитонита;
- задержка вывода мочи из-за непроходимости мочеточника, возможно, забит мочеиспускательный канал;
- возникновение свищевых ходов;
- рецидив новообразования.
Способы формирования отвода мочи
После операции необходимо правильно сформировать пути вывода мочи. Для этого применяют несколько способов, которые зависят от ряда факторов:
- возраст пациента;
- квалификация лечащего хирурга;
- согласие и пожелание пациента;
- постоперационное состояние;
- осложнения после химиотерапии и комплексной лучевой;
- прогнозы развития опухоли.
Самые распространенные в хирургии – два способа, практикуемые урологами:
- метод Брикера, когда накладывается наружная уростома или связывается с кишкой;
- метод Штудера, при котором формируется искусственный мочевой пузырь.
Метод Брикера более универсальный, но стараются по возможности сделать Штудеровский способ. Он подходит не всем, в частности, запрещен при следующих факторах:
- хроническая почечная недостаточность;
- дисфункция печени из-за цирроза или гепатита в хронической форме;
- патологии кишечника, его дисфункция;
- дефекты уретры, её удаление целиком или частично;
- интеллектуальное снижение способностей пациента;
- курс лучевой интенсивной терапии;
- неврологические заболевания.
Создание искусственного мочевого пузыря противопоказано пациентам старше 70 лет, поскольку присутствует старческая слабость сфинктера, что повышает недержание мочи. Женщинам удаляют всю уретру при цистэктомии, что осложняет установку искусственного органа.
Особенности послеоперационного периода
После проведения цистэктомии пациент остается в клинике в отделении интенсивной терапии. Если не возникает осложнений, его переводят в урологическое отделение. Вставать и двигаться разрешено со второго дня после операции.
Специалисты рекомендуют заняться дыхательными упражнениями против возникновения пневмонии застойного типа. Если есть необходимость, врач может прописать внутримышечные антибиотики.
В течение трех недель вывод мочи осуществляется через катетер, дренаж можно удалить через несколько дней при условии отсутствия в нем выделений. Питание и жидкость пациент получает при помощи устанавливаемых систем, поскольку работа кишечника в первые дни не осуществляется. Как только перистальтика восстанавливается, можно питаться самостоятельно.
Как правило, госпитализация длится около 12 дней, выписка пациента осуществляется с катетером в мочевом пузыре. Его удалят через 10 дней, для чего человек должен сам подойти в отделение.
Другие виды цистэктомии
При наличии высокотехнологичного оборудования в некоторых клиниках традиционный вариант цистэктомии заменяется на радикальный способ лапароскопии. Цистэктомия лапароскопического типа делается также под общим наркозом. В брюшной полости делаются надрезы, в которые вводят лапароскоп с камерами.
Специальные инструменты позволяют аккуратно перевязывать сосуды, выделяя и вырезая мочевой пузырь. Проведение операции, как и подготовка к ней, ничем не отличаются от классического варианта. После проведения цистэктомии восстанавливают отток мочи.
Ещё одна разновидность цистэктомии – нервосберегающая, она отличается повышенным контролем за нервными концами, которые отвечают за связь половых органов со спинным мозгом, что формирует сексуальную функцию у мужчин. Ее проводят чаще всего в случае молодого возраста пациента при обязательном отсутствии метастаз. Операция может предотвратить возможную импотенцию за счет сохранения нервных окончаний в пещеристых телах половых органов.
Самостоятельный уход в постоперационном периоде
Пациент после операции должен привыкнуть к катетеру и мочеприемнику, научиться опустошать и заменять резервуар. Для того чтобы предупредить осложнения, необходимо отслеживать появление неприятных симптомов, вовремя дать о них знать лечащему врачу:
- повышенная температура и постоянный озноб, что означает проникновение инфекции;
- сильные боли нарастающего типа, отеки и краснота в месте стом;
- гнойные выделения или сочащаяся кровь из стом или шва после операции;
- тошнота и потеря аппетита, рвотные позывы;
- неприятный запах урины;
- кашель и боли в грудине;
- постоянная одышка даже от незначительных нагрузок.
Оперативное вмешательство при лечении рака не является единственным способом. Хирургические кардинальные методы решения проблемы – это не только цистэктомия. Часто врачи сочетают различные виды лечения с химиотерапией или лучевой, ориентируясь на степень тяжести заболевания и его распространенность в организме. Чем меньше метастаз, тем больше шансов у больного на пути к выздоровлению.
YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.
Загрузка…
Источник
Радикальная цистэктомия рака мочевого пузыря
Радикальная цистэктомия остается основным методом хирургического лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП), а также случаев неудачного внутрипузырного лечения либо при прогрессировании поверхностных форм в степени дифференцировки или стадии заболевания.
Цистэктомия может использоваться в качестве мультимодалыюй терапии у тех, кто перенес неоадъювантную химитерапию, и у пациентов при рецидиве после альтернативных видов терапии, таких как лучевая в комбинации с химиотерапией.
Удаление мочевого пузыря (МП) иногда показано пациентам с доброкачественными заболеваниями, травмой или лучевым повреждением нижних мочевыводящих путей. Независимо от показаний, хирургический доступ и послеоперационное ведение идентичны,
В литературе описаны различные способы отведения мочи. Клинический опыт последних двух десятилетий демонстрирует, что ортотопическое отведение мочи технически выполнимо с хорошими функциональными, косметическими и физиологическими результатами и может быть операцией выбора при отсутствии явных противопоказаний.
Создание ортотопического резервуара требует использования здорового сегмента кишки достаточной длины, полной детубуляризации и использования уретры с интактным сфинктером. Хотя предоперационные характеристики могут использоваться для выделения пациентов низкой группы риска поражения уретры, перед ортотопической пластикой показана интраоперационная биопсия со срочным гистологическим исследованием шейки МП у женщин и апикальной части простатической уретры у мужчин.
Положительная биопсия предполагает риск резидуальной опухоли и является показанием к тотальной уретрэктомии и альтернативному методу отведения мочи.
Большое количество литературных данных подтверждают ценность различных форм ортотопических резервуаров, получаемых из тонкой кишки, толстой и их комбинаций. Smith и соавт. убедительно продемонстрировали, что хороший функциональный результат — длительное сохранение верхних мочевых путей, разумный интервал между мочеиспусканиями и удержание мочи — больше зависит от создания резервуара адекватного объема, высокой комплаентности и бережного сохранения сфинктерного механизма, чем от сегмента кишки или выбираемой конфигурации.
Выбор резервуара должен оставаться на усмотрение хирурга, конфигурация и адаптация к анатомическим особенностям пациента — с учетом опыта выполнения подобной операции. Необходимость создания уретерорезервуарного анастомоза в настоящее время по антирефлюксной методике сомнительна.
В работах последних лет указывается, что стерильный рефлюкс в условиях закрытой системы резервуара низкого давления не влияет на почечную функцию. Кроме того, анастомозы с рефлюксом менее склонны к обструкции и могут безопасно использоваться у взрослых пациентов без ущерба для верхних мочевых путей.
Наконец, существует несколько дискутабельных моментов: может ли ортотопическая деривация мочи использоваться у пациентов с пораженными лимфатическим узлами при местно-распространенном процессе из-за опасения отсрочки адъювантной химиотерапии, при трудностях в проведении химиотерапии или механическом сдавлснии резервуара опухолью.
Накопленный опыт показывает физиологическую выгоду от вмешательства с запланированной ортотопической пластикой и отсутствие проблем, связанных с назначением дополнительной терапии или рецидивом опухоли у пациентов в высокой группе риска.
Отбор пациентов и предоперационная подготовка
Пожилой возраст не является сам по себе противопоказанием к цистэктомии и ортотопической пластике, но связан с более высокой частотой кардиопульмональных и других сопутствующих заболеваний, которые должны быть диагностированы перед операцией.
Консультация смежных специалистов необходима для подбора предоперационной лекарственной терапии. При отсутствии явных сопутствующих заболеваний пожилые пациенты обычно имеют меньшие физиологические резервные возможности и меньшую толерантность даже к небольшим осложнениям, чем более молодые пациенты.
Показано механическое очищение кишечника препаратом фортране за 1 сут (день) перед операцией. Проводится внутривенное введение цефалоспоринов III поколения и метронидазола перед операцией и в последующие 48 ч после операции. Приборы для перемежающейся компрессии используются для профилактики глубоких венозных тромбозов. Эпидуральный катетер вместе с помпой используется пациентами для послеоперационного обезболивания.
Рис. 3.13. Положение пациента на спине. Срединный разрез от пупка до лонного сочленения (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)
Рис. 3.14. Вскрытие брюшины на уровне пупка, мобилизация урахуса (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, ОН, 2006)
Затем устанавливают самоудерживающийся ретрактор (Omni-Tract). Используя урахус как держалку, мочевой пузырь подтягивают кпереди и брюшину рассекают по бокам от латеральных пупочных связок до уровня внутреннего кольца пахового канала (рис. 3.15).
Рис. 3.15. Рассечение брюшины по бокам (Cleveland Clinic Foundation Cleveland, OH; 2006)
Семявыносящий проток пересекают между зажимами рядом со стенкой таза (рис. 3.16).
Задний листок брюшины приподнимают и рассекают в краниальном направлении (рис. 3.17), обнажая мочеточники на перекресте с подвздошными сосудами.
Рис. 3.16. Пересечение и перевязка семявыносящего протока (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Рис. 3.17. Рассечение заднего листка брюшины (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Далее мочеточники мобилизуют проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения, на достаточном протяжении, чтобы в дальнейшем анастомоз с резервуаром был наложен без натяжения (рис. 3.18).
Рис. 3.18. Мобилизация мочеточников проксимально, с сохранением периуретерального кровоснабжения (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Дистальные концы мочеточников (1-2 см) отсекают и отправляют на срочное гистологическое исследование для исключения CIS.
Мобилизация пузыря вышеуказанным способом позволяет хорошо визуализировать общие, наружные и внутренние подвздошные сосуды, запирательную ямку и облегчает выполнение тазовой лимфаденэктомии. Принимая во внимание, что цистэктомия будет выполнена даже при наличии пораженных лимфатических узлов, лимфаденэктомию можно произвести после удаления МП.
Границы лимфаденэктомии, основанные на клинико-морфологическом анализе результатов и лечебной выгоды от расширенной лимфодиссекции, включают паховую связку дистально, стенку таза латерально до генитофеморального нерва, переднюю поверхность внутренних подвздошных сосудов и бифуркацию аорты. Всю фиброзно-жировую ткань вокруг общих и наружных подвздошных сосудов удаляют, лигируют проксимальные и дистальные части пакетов лимфатических узлов, что помогает избежать лимфоцеле.
Внутритазовая фасция латеральнее предстательной железы (ПЖ), предварительно освобожденная от жировой клетчатки, определяет нижнюю часть боковой сосудистой ножки мочевого пузыря. Эти ножки содержат в себе верхние пузырные артерии, облитерированныс пупочные артерии и соответствующие вены и располагаются под углом 45° от МП к внутренним подвздошным сосудам (рис. 3.19).
Рис. 3.19. Верхние пузырные артерии и вены (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Всю ножку можно обычно определить при проведении зажима или пальца между ее нижней поверхностью и мочевого пузыря (рис. 3.20). что облегчает лигирование и рассечение между клипсами (рис. 3.21).
Рис. 3.20. Проведение зажима между сосудистой ножкой и мочевым пузырем (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Рис. 3.21. Лигирование (а) и пересечение (б) сосудистой ножки мочевого пузыря между клипсами (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Мочевой пузырь далее отводят кпереди и выполняют разрез брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (рис. 3.22).
Рис. 3.22. Рассечение брюшины в проекции прямокишечнопузырного углубления (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Затем открывают непосредственно пространство между задней стенкой МП и передней поверхностью прямой кишки, позади сменных пузырьков и ПЖ.
Подготовка уретры к анастомозу между неопузырем и уретрой подобна той, которая используется при радикальной простатэктомии, и оставшаяся часть операции идентична. Внутритазовую и латеральную тазовую фасции вскрывают, дорзальный венозный комплекс лигируют проксимально и дистально и пересекают.
Сосудисто-нервные пучки отделяют от ПЖ с двух сторон и уретру отсекают по передней полуокружности с наложением анастомотических швов. Заднюю часть уретры отсекают. Боковые сосудистые ножки семенных пузырьков, которые соединяются с задними ножками мочевого пузыря, перевязывают и препарат удаляют (рис. 3.23).
Рис. 3.23. Лигирование и пересечение боковых сосудистых ножек семенных пузырьков (Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, ОН, 2006)
Преимущество этой техники над антеградной — удобство в апикальной диссекции при наличии опыта в радикальной простатэктомии, лучшее сохранение сосудисто-нервных пучков и меньший риск повреждения прямой кишки. Главное неудобство заключается в необходимости ранней обработки дорсальной вены, что связано с высокой вероятностью кровотечения. После удаления макропрепарата необходим тщательный гемостаз.
Нервосберегающая техника
Если пациент является кандидатом для нервосберегающей радикальной цистэктомии, выполняют ретроградную диссекцию, подобную технике нервосберегающей радикальной простатэктомии. Сосудисто-нервные пучки редко поражаются при нераспространенном первичном РМП.
Целесообразнее выполнять нервосберегающую радикальную цистэктомию при ортотопическом отведении мочи. При малейшем подозрении на поражение сосудисто-нервного пучка выполняют его широкое иссечение (рис. 3.24, 3.25).
Рис. 3.24. Схематичное изображение левой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)
Рис. 3.25. Вид мочевого пузыря после широкого иссечения правой задней ножки мочевого пузыря (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)
В большинстве случаев сохранение сосудисто-нервных пучков во время цистэктомии технически выполнимо, так как переходно-клеточная карцинома редко прорастает в ПЖ. Некоторые авторы рекомендуют предварительно лигировать сосудистые ножки и дорсальный венозный комплекс перед мобилизацией задней стенки МП. Иногда у тучного пациента трудно продолжать антеградную диссекцию, хотя это легко выполнить у худых пациентов.
При ретроградной диссекции вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки. Дорсальный венозный комплекс перевязывают и пересекают, после чего отсекают уретру. Если показана уретрэктомия, уретру мобилизуют до симфиза для облегчения промежностной диссекции.
При планировании континентного отведения мочи выполняют срочное гистологическое исследование простатического отдела уретры и апекса ПЖ, чтобы проверить состояние уретрального края. В случае выявления аденокарциномы рассматривают альтернативный метод. Наружный стриарный сфинктер уретры пересекают (рис. 3.26).
Рис. 3.26. Предстательная железа смещена кверху путем тракции за уретральный катетер (а); вид после удаления мочевого пузыря (б). Сохраненный сосудисто-нервный пучок слева (Walsh Р.С., Schlegel P.N. Radical cystectomy. In: Marshall F.F., ed. Textbook of Operative Urology. Philadelphia, W.B. Saunders, 1996)
Сосудисто-нервный пучок отделяют от ПЖ и оставшуюся часть ножек перевязывают и отсекают. Иногда используют эндоскопический ротикулярный степлер со скобами 3 мм и больше для отделения ножек в глубине таза (рис. 3.27). Толстая лигатура, завязанная вокруг уретры на уровне апекса ПЖ. предотвращает подтекание мочи после пересечения уретры. Макропрепарат удаляют. При уретрэктомии целесообразно разделить стриарный сфинктер и мобилизовать сзади боковые сосудисто-нервные пучки от уретры дистально.
После того как макропрепарат удален, открывается малый таз: прямая кишка, культя уретры, дорсальный венозный комплекс и сохраненные сосудисто-нервные пучки.
В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Опубликовал Константин Моканов
Источник