Ципрофлоксацин при недержании мочи
Содержание статьи
Ципрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможности
Комментарии
Опубликовано в журнале «Фарматека»
И.И. Деревянко
НИИ урологии МЗ РФ, Москва
Синтез соединений из группы фторхинолонов, осуществляемый в широких масштабах с целью поиска новых антимикробных препаратов, проводится свыше 15 лет. За указанный период в этом ряду химических веществ были разработаны высокоэффективные лекарственные средства, которые с успехом применяются для лечения различных бактериальных заболеваний, хламидиозов, микоплазменной инфекции.
В настоящее время фторхинолоны рассматриваются как важная самостоятельная группа химиотерапевтических препаратов в составе класса хинолонов – ингибиторов ДНК-гиразы, которые характеризуются высокой клинической эффективностью (в т.ч. при пероральном использовании), широкими показаниями к применению и составляют серьезную альтернативу b-лактамным антибиотикам широкого спектра действия.
Особенно большой клинический опыт накоплен в отношении применения ципрофлоксацина – одного из первых и наиболее активных препаратов этой группы, в настоящее время применяемых в клинике. Ципрофлоксацин очень широко используется в клинической практике в различных регионах мира, превосходя по частоте назначений все остальные фторхинолоны со сходным механизмом действия. В целом ципрофлоксацин был применен у 340 млн., офлоксацин – у 170 млн., левофлоксацин – у 150 млн., ломефлоксацин – у 15 млн., моксифлоксацин – у 10 млн. и спарфлоксацин – у около 5 млн. пациентов (Материалы компании Байер, 2002 г.).
К настоящему времени разработано более 15 фторхинолонов. Несколько новых активных соединений этого класса проходят расширенную клиническую апробацию, поэтому целесообразно привести общие сведения, характеризующие лекарственные препараты указанной группы.
Основные характеристики действия фторхинолонов состоят в следующем (В.П. Яковлев и соавт., 2000):
| Микроорганизмы | МПК90(мг/л) |
| E. coli | 0,008-0,5 |
| Citrobacter spp. | 0,03-0,39 |
| Klebsiella spp. | 0,03-3,13 |
| Enterobacter spp. | 0,03-0,5 |
| Proteus mirabilis | 0,03-0,25 |
| Proteus vulgaris | 0,01-0,25 |
| M. morganii | 0,01-6,25 |
| Providencia rettgeri | 0,03-4,0 |
| Serratia marcescens | 0,12-12,5 |
| Acinetobacter spp. | 0,03-128,0 |
| Psudomonas aeruginosa | 0,25-8,0 |
| Staphylococcus spp. | 0,25-0,5 |
| Enterococcus faecalis | 64,0 |
| N. gonorrhoeae | 0,002-0,12 |
| Gardnerella vaginalis | 1,0 |
| C. trachomatis | 0,5-3,1 |
| C. pneumoniae | 1,0-2,0 |
| U. urealiticum | 0,5-32,0 |
Наиболее важное значение для медицинской практики имеет высокая активность ципрофлоксацина в отношении практически всех патогенных и условнопатогенных грамотрицательных аэробных бактерий и стафилококков. Концентрации ципрофлоксацина, которые создаются в крови, органах и тканях при применении препарата в терапевтических дозах, как правило, превышают не только величины МПК для этих микроорганизмов, но и бактерицидные концентрации, а активность in vitro коррелирует с эффективностью ципрофлоксацина в клинике. Кроме того, этот фторхинолон в достаточной степени активен в отношении хламидий и микоплазм. При указанных инфекциях хороший лечебный эффект может быть достигнут при использовании ципрофлоксацина в качестве монотерапии. В урологической практике чрезвычайно важное значение придается такому микроорганизму, как кишечная палочка. В наибольшей степени E. сoli распространена в амбулаторной практике при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей (ИМП). На рисунке 1 представлены спектры уропатогенов, встречающихся при ИМП в амбулаторной практике и различных отделениях стационара. Так, при остром цистите, который, как правило, лечится в амбулаторных условиях, доля кишечной палочки составляет 87%, а при хроническом цистите и неосложненном пиелонефрите, которые также лечатся амбулаторно, – 73%. Совсем иная картина складывается при ИМП в стационаре – в отделениях общего профиля и интенсивной терапии: здесь доля кишечной палочки неуклонно снижается, составляя 41% и 23% соответственно. В то же время среди стационарных уропатогенов значительно чаще обнаруживаются возбудители из трибы Klebsiella/Enterobacter и Entercoccus spp., значительно хуже поддающиеся антимикробной химиотерапии, на долю которых приходится соответственно 7-17% и 23-25%. Появляются также и другие грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa, Proteus spp.). Рис. 1. Спектр уропатогенов в амбулатории и стационаре
В результате многочисленных исследований установлено, что, по сравнению с другими фторхинолонами, МПК90 ципрофлоксацина для чувствительных штаммов E. сoli имеет наименьшее значение (рис. 2). Рис. 2. Диапазон подавляющих концентраций фторхинолонов для чувствительных штаммов E. coli
Эти данные подтверждаются исследованиями Л.С. Страчунского (рис. 3, 4). Он оценивал резистентность разных штаммов E. coli в России при неосложненных ИМП и пришел к выводу, что лучшим препаратом для лечения такого рода инфекций является ципрофлоксацин. К наиболее проблемным возбудителям инфекций в урологической практике, трудно поддающимся антибактериальной терапии, можно отнести P. aeruginosa и Enterococcus spp. Е.Н. Падейской и соавт. (1998) были изучены подавляющие концентрации фторхинолонов в отношении этих микроорганизмов (рис. 5,6). По активности в отношении P. aeruginosa ципрофлоксацин превосходит все другие фторхинолоны. В обоих случаях определялись достаточно низкие показатели МПК ципрофлоксацина, что свидетельствует о высокой эффективности этого фторхинолона при указанных инфекциях. Рис. 5. Подавляющие концентрации фторхинолонов на P. aeruginosa
Рис. 6. Подавляющая концентрация (МПК 50) фторхинолонов против энтерококков
Важно подчеркнуть, что ципрофлоксацин и сегодня остается одним из самых активных фторхинолонов в отношении грамотрицательных патогенов, преобладающих в структуре возбудителей ИМП. По этому показателю он превосходит все традиционно применяемые фторхинолоны и не уступает так называемым «новым» фторхинолонам.Существуют четкие рекомендации в отношении дозировок ципрофлоксацина при лечении ИМП (табл. 2). Таблица 2. Дозы ципрофлоксацина (мг) для взрослых пациентов с ИМП при применении 2 раза в сутки
| Внутрь | Внутривенно | ||
| Разовая | Суточная | Разовая | суточная |
| 125-500 | 250-1000 | 100-200 | 200-400 |
Очень важным является вопрос о продолжительности лечения ципрофлоксацином различных ИМП. Эти данные представлены в таблице 3. Таблица 3. Продолжительность лечения ципрофлоксацином различных ИМП
| ИМП | Длительность терапии (дни) |
| Острая неосложненная гонорея | 1-3 |
| Неосложненные ИМП | 3-5 |
| Осложненная гонорея, осложненные ИМП | 7-14 |
Сравнительно недавно компанией Ranbaxy (Индия) была создана новая лекарственная форма ципрофлоксацина – таблетки пролонгированного действия Цифран ОД. Этот препарат в дозе 500 или 1000 мг предназначен для приема 1 раз в сутки. В литературе имеются данные, свидетельствующие о высокой эффективности пролонгированного ципрофлоксацина при лечении ИМП. Так, в контролируемом рандомизированном исследовании, включавшем 891 женщину с неосложненными ИМП, клиническая эффективность ципрофлоксацина (Ципро ОД), назначавшегося в дозе 500 мг 1 раз в день, была выше, чем у ципрофлоксацина (Ципро), принимаемого по 250 мг 2 раза в день – 95% и 91,5% соответственно (США, Bayer, 2002). Эрадикация возбудителя при применении этих препаратов была сходной и достигалась в 94% случаев. Другое сообщение касается применения пролонгированного ципрофлоксацина в дозе 1000 мг при осложненных ИМП (США, Bayer, 2003). В этом исследовании клиническая эффективность указанного препарата, принимаемого 1 раз в день, составила 97% против 94% при приеме традиционного ципрофлоксацина, назначавшегося по 500 мг 2 раза в день. Бактериологическая эффективность (эрадикация микроорганизма через 5-11 дней после лечения) в случае приема пролонгированного препарата достигала 89%, а традиционного ципрофлоксацина – 85%. У нас имеется собственный небольшой опыт применения Цифрана ОД (500 мг 1 раз в день) при лечении осложненных ИМП. Были исследованы 15 пациентов, у которых имелись следующие ИМП:
| Показания к применению | Схема применения ципрофлоксацина (препарат 1 выбора) |
| Острый цистит | 250 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней |
| Рецидивирующий цистит | 250 мг 2 раза в день в течение 7 дней |
| Длительная антибактериальная профилактика | 250 мг однократно перед сном |
| Госпитальный острый цистит | 250 мг 2 раза в день в течение 3 дней |
| Специфическая терапия цистита (установленные по данным микробиологического исследования возбудители: E. coli, другие энтеробактерии и P. аeruginоsa | 250 мг 2 раза в день в течение 3 дней |
Таблица 5.Рекомендации по применению ципрофлоксацина при различных формах пиелонефрита
| Показания к применению | Схема применения ципрофлоксацина |
| Острый гнойный пиелонефрит | 400 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель (в первые 5-7 дней обязательно парентеральное введение, затем возможен переход на прием внутрь) |
| Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные) | 250-500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10 дней |
| Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение) | 200 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней (при положительной клинической динамике возможна ступенчатая терапия) |
| Госпитальный пиелонефрит | 200 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней |
| Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии | 400 мг внутривенно 2 раза в день ± аминогликозид в течение 10-14 дней |
| Этиотропная терапия – госпитальные штаммы: — Enterobacteriaceae — P. аeruginosa | 200-400 мг внутривенно 2 раза в день в течение 10-14 дней 400 мг внутривенно 2 раза в день ± аминогликозид в течение 10-14 дней |
Ципрофлоксацин является одним из немногих антибактериальных препаратов, хорошо проникающих в предстательную железу (табл. 6.), поэтому он может активно применяться при лечении бактериальных простатитов (табл. 7). Таблица 6. Проникновение антибактериальных препаратов в секрет предстательной железы
| Препарат | Доза внутрь, мг | Средняя концентрация в крови, мг/л | Средняя концентрация в секрете простаты, мг/л | Соотношение концентраций в простате/крови |
| Норфлоксацин | 800 | 1,40 | 0,14 | 0,10 |
| Ципрофлоксацин | 750 | 0,88 | 0,23 | 0,26 |
| Офлоксацин | 400 | 2,00 | 0,66 | 0,33 |
Таблица 7.Рекомендации по применению ципрофлоксацина при бактериальном простатите и эпидидимоорхите
| Показания к применению | Схема применения ципрофлоксацина |
| Острый бактериальный простатит: — тяжелая генерализованная форма — менее тяжелая форма | 400 мг внутривенно 2 раза в день в течение 3-4 недель 500 мг внутрь 2 раза в день |
| Хронический бактериальный простатит | 500 мг внутрь 2 раза в день |
| Эпидидимоорхит | 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 10-14 дней |
Таким образом, более чем 10-летний опыт использования ципрофлоксацина в клинике, включающий его применение у многих миллионов больных, свидетельствует, что эффективность этого фторхинолона практически не снижается. Высокую терапевтическую эффективность ципрофлоксацин проявляет и при бактериальных ИМП. При осложненных формах ИМП, преобладающих сегодня в урологической практике, ципрофолоксацин должен рекомендоваться в стандартной суточной дозе 1000 мг (2 приема по 500 мг или 1 прием 1000 мг Цифрана ОД). Дозу 500 мг в сутки (2 приема по 250 мг или 1 прием 500 мг Цифрана ОД 500) следует рекомендовать для терапии неосложненных ИМП. Налицо наметившаяся общемировая тенденция отхода от применения низких доз ципрофлоксацина (2 приема по 100-125 мг в сутки) при остром цистите.Ципрофлоксацин следует рассматривать как одно из антимикробных химиотерапевтических средств системного действия, сравнимым по ряду показателей с цефалоспоринами III и IV поколений, с карбапенемами (имипенем, меропенем) и некоторыми аминогликозидами. Можно надеяться, что появление пролонгированной лекарственной формы ципрофлоксацина, позволяющей принимать препарат 1 раз в сутки и повышающей, тем самым, приверженность больных к проводимой терапии, будет способствовать оптимизации лечения различных инфекций, включая ИМП, и повышению качества жизни пациентов. РЕФЕРАТЦипрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможностиНаиболее широко применяемым и хорошо изученным препаратом из группы фторхинолонов является в настоящее время ципрофлоксацин, который активно используется в урологической практике при лечении инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Приводятся данные о влиянии ципрофлоксацина на различные уропатогены, даются рекомендации по применению этого препарата у урологических больных. Обсуждаются результаты исследований по применению у пациентов с ИМП пролонгированного ципрофлоксацина, принимаемого 1 раз в день. Отмечается, что по эффективности он, по крайней мере, не уступает традиционным препаратам ципрофлоксацина. ЛИТЕРАТУРА
1. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в клинической практике. Москва, 1998.
2. Яковлев В.П. и соавт. Ципрофлоксацин в клинической практике. Москва, 2000.
3. Яковлев С.В. Инфекции в амбулаторной практике, Москва, 2002.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Использование препарата ЦИФРАН ОД (ципрофлоксацин) при выполнении малоинвазивных операций у больных с недержанием мочи при напряжении
Комментарии
В.В. Дьяков, А.В. Зайцев, Б.Н. Годунов
Кафедра урологии МГМСУ
РЕФЕРАТ
В статье приведены данные собственного исследования эффективности профилактического применения новой пролонгированной формы ципрофлоксацина (Цифран® ОД) при выполнении малоинвазивных операций у больных с недержанием мочи при напряжении. В ходе исследования отмечены эффективность и хорошая переносимость препарата. Активность в отношении большинства возбудителей инфекций мочевыводящих путей, удобство однократного приема в сутки и невысокая стоимость позволяют рекомендовать Цифран® ОД больным после малоинвазивных операций на органах мочеполовой сферы.
Введение
В настоящее время в клинической медицине все шире используются терапевтические подходы, направленные на повышение качества жизни пациентов не только по результатам лечения, но и в процессе его проведения. Это, в частности, замена парентерального пути введения на пероральный, применение препаратов с пролонгированным действием и т.д. В рамках указанной тенденции одним из приоритетных направлений медицинской науки становится сегодня разработка эффективных пероральных антибактериальных препаратов с минимальной кратностью приема в течение суток. Известный с 1986 г. ципрофлоксацин, является сегодня, по оценкам специалистов, самым назначаемым фторхинолоном в мире. Так, например, по данным американских исследователей, ципрофлоксацин по поводу неосложненных и осложненных инфекций мочевых путей (ИМП), а также неосложненного острого пиелонефрита принимают более 250 млн человек. С появлением пролонгированной формы ципрофлоксацина, зарегистрированной под торговой маркой Цифран ОД (Ranbaxy, Индия), появилась возможность еще более широкого назначения этого хорошо зарекомендовавшего себя фторхинолона. Цифран ОД содержит две формы ципрофлоксацина: 35 % ципрофлоксацина гидрохорида (быстрое высвобождение) и 65 % ципрофлоксацина бетаина (замедленное высвобождение). Это позволяет достичь максимальной концентрации ципрофлоксацина в сыворотке крови и тканях в течение 6 часов и поддерживать ее на протяжении суток. Цифран ОД, как и другие фторхинолоны, блокирует бактериальную ДНК-гиразу, вследствие чего нарушается функция бактериальной ДНК. Препарат активен в отношении грамположительных и грамотрицательных патогенов, включая штаммы, резистентные к пенициллинам, цефалоспоринам и/или аминогликозидам [1].
Для урологической практики чрезвычайно важное значение имеет то обстоятельство, что Цифран ОД активен против кишечной палочки, являющейся условно-патогенным микроорганизмом, в целом ряде случаев провоцирующим развитие инфекционного процесса в мочевыводящих путях. В стационарах на ее долю приходится до 41 % инфекций. Следует, правда, отметить, что в последние годы роль кишечной палочки, как возбудителя ИМП снижается, и у больных все чаще обнаруживаются микроорганизмы, значительно хуже отвечающие на антимикробную химиотерапию (Klebsiella, Enterobacter и Entercoccus spp) [2]. Уместно отметить, что концентрации ципрофлоксацина, создающиеся в организме при применении Цифрана ОД, эффективны в отношении многих возбудителей ИМП.
Американский аналог Цифрана ОД – Ципрофлоксацин ER в декабре 2002 г. одобрен FDA в качестве препарата для лечения неосложненных форм ИМП [4, 5], однако возможность его применения при подготовке к хирургическим вмешательствам и их проведении остается недостаточно изученной [3]. Внедрение в практику малоинвазивных операций, направленных на коррекцию стрессового недержания мочи, позволило поднять на новый уровень лечение данной категории больных, расширить показания к подобным операциям, а, следовательно, улучшить качество жизни пациенток, как в процессе самого лечения, так и в последующие годы.
Нами проведено исследование, целью которого являлась оценка эффективности Цифрана ОД в качестве средства профилактики инфекционных осложнений при проведении оперативного лечения у больных с недержанием мочи.
Материал и методы
Для проведения исследования нами были отобраны 33 пациентки, страдающие недержанием мочи 2 типа, которым было показано оперативное лечение. Общие данные в отношении этих больных представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель | Значение |
Возраст | 38–65 лет (51,5 лет); |
Длительность заболевания | 5–17 лет |
Количество беременностей, родов | 5/3 |
Эпизоды инфекции мочевых путей | 1–7 |
Из исследования исключались пациентки, принимавшие антибактериальные препараты по поводу мочевой инфекции за 1 месяц до операции. Оценка бактериурии в средней порции мочи производилась до хирургического лечения и через 5 дней после операции. Результаты бактериологического исследования представлены в таблице 2. Из нее следует, что наиболее часто у больных высевались кишечная палочка (33,3 %) и золотистый стафилококк (21,2 %).
Таблица 2.
Результаты посева мочи в исследуемой группе (33 пациентки)
Esherichia coli | Proteus mirabilis | Klebsiella spp. | Enterococcus faecalis | Staphylococcus aureus | Стерильная моча |
11 | 4 | 3 | 5 | 7 | 3 |
В послеоперационном периоде все больные 2 раза в день измеряли температуру тела (ее повышение расценивалось нами как проявление бактериемии), у них контролировались показатели периферической крови.
После стандартного обследования больным выполнялась оперативная коррекция недержания мочи, связанная с имплантацией проленовой петли. В качестве антимикробного препарата использовался Цифран ОД в дозе 1000 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Следует отметить, что все оперативные вмешательства проводились по стандартной методике (среднее время выполнения пособия – 27 минут), интраоперационных осложнений отмечено не было.
Результаты исследования
Все входившие в исследование пациентки на следующее утро после операции, после удаления катетера Фоли самостоятельно опорожняли мочевой пузырь.
Боли в послеоперационном периоде прекратились у больных на 6-10 сутки. В течение 3–5 дней после операции у всех пациенток наблюдались сукровичные выделения из влагалища.
В течение первых суток 11 (33,3 %) больных предъявляли жалобы на рези в мочеиспускательном канале, не требовавшие изменения терапии. В течение 3 суток у 7 (21,2 %) пациенток отмечался подъем температуры тела до 37,5 оС, у 19 (57,6 %) женщин в этот период отмечалась температура до 37,2 оС, у 7 пациенток повышения температуры отмечено не было.
В анализах периферической крови изменений не наблюдалось. Контроль посевов мочи на 5 сутки после операции свидетельствовал о ее стерильности.
Таким образом, назначение Цифрана ОД эффективно предупреждало развитие инфекционных осложнений со стороны мочевыводящих путей у женщин, оперированных по поводу недержания мочи.
В целом Цифран ОД хорошо переносился больными. В период проведения терапии этим препаратом было зарегистрировано 5 случаев развития диспепсических явлений (в течение 2-4 суток) и 2 эпизода возникновения диареи (5 сутки). Выраженность этих побочных явлений была незначительной, поэтому курс терапии не прерывался. В процессе лечения больные отмечали удобство однократного приема Цифрана ОД и отсутствие необходимости в инъекциях при его использовании. При ретроспективном опросе через 3–6 месяцев после операции пациентки отмечали восстановление сексуальной активности на 30-41 сутки после вмешательства.
Необходимо подчеркнуть, что в нашей клинике накоплен значительный опыт выполнения операций по поводу недержания мочи у женщин. С целью предупреждения инфекционных осложнений у них применялись различные высокоэффективные антибактериальные препараты. С учетом результатов их использования, мы можем уверенно утверждать, что по эффективности профилактического применения в послеоперационном периоде и переносимости Цифран ОД не уступал любому из этих антибактериальных средств. В то же время, несомненным преимуществом пролонгированной формы ципрофлоксацина является удобство приема, повышающее комплаентность лечения, при относительно невысокой стоимости.
Обсуждение
В вопросах оперативного лечения недержания мочи при напряжении современная медицина достигла такой степени минимализма, что многие операции могут выполняться в амбулаторных условиях, что, несомненно, требует новых подходов к лекарственному, в т.ч. антибактериальному, обеспечению лечебного процесса. С выходом на рынок пролонгированной формы ципрофлоксацина, каковой является Цифран ОД, расширяются возможности для дальнейшего упрощения схемы лечения, что делает его более понятным, удобным и приемлемым для больного. В медицинской литературе существует большое число работ, посвященных ципрофлоксацину и его месту в лечении ИМП, однако никогда ранее не ставилась задача изучения эффективности этого фторхинолона как средства антибактериальной профилактики при проведении малоинвазивных операций, выполняемых по поводу недержания мочи при напряжении у женщин. Результаты нашего исследования, хотя и являются предварительными, безусловно, подтверждают возможность использования Цифрана ОД по этому показанию. Можно рассчитывать, что в будущем, после проведения соответствующих исследований, Цифран ОД сможет занять достойное место в ряду антибактериальных средств, применяемых для профилактики ИМП при таких вмешательствах, как биопсия простаты и мочевого пузыря, уретроцистоскопия, дренирование мочевых путей стентами или катетерами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Деревянко И.И. Ципрофлоксацин в урологической практике: современное значение и новые возможности // Фарматека. 2003. № 09.
2. Яковлев В.П. и соавт. Ципрофлоксацин в клинической практике. М., 2000.
3. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Буданов П.В. Профилактика и превентивная терапия инфекционно-воспалительных осложнений внутриматочной хирургии // Вопросы гинекологии, акушерства и хирургии. 2003. Т. 2. № 4.
4. Waugh J, Keating GM. Ciprofloxacin extended release: in the treatment of urinary tract infections and uncomplicated pyelonephritis. Drugs Aging 2004;21:55–64, discussion 65–66.
5. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, at al. Once-daily extended release ciprofloxcacin vs. convencional twice-daily ciprofloxcacin for the treatment of complicated urinary tract infections or acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol 2003;169(suppl.):6; abstract 23.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник