Что не может быть причиной остановки кровообращения

Остановка кровообращения в результате полного прекращения насосной (нагнетательной) функции возникает при асистолии сердца, фибрилляции желудочков либо при тяжелых нарушениях ритма сердца, приводящих к неэффективным сокращениям миокарда (желудочковая тахикардия и т.д.).

Наиболее частыми причинами остановки кровообращения являются ишемия миокарда, нарушения водно-электролитного и кислотно-основного гомеостаза, интоксикация, асфиксия.

Диагностика остановки кровообращения

К абсолютным признакам остановки кровообращения относят отсутствие пульса на центральных артериях и специфические ЭКГ-признаки: асистолию, фибрилляцию желудочков, атипичные редкие желудочковые комплексы (электромеханическая диссоциация), не сопровождающиеся эффективными сокращениями сердца.

При диагностике остановки кровообращения учитывают также следующие признаки:

• отсутствие сознания (при остановке кровообращения уже через 10-15 с человек теряет сознание);

• отсутствие спонтанного ритмичного дыхания (максимум через 1 мин, как правило раньше, исчезает ритмичное спонтанное дыхание), а также пульса на центральных артериях, в частности на сонных. Для определения пульса на сонных артериях реаниматор одну руку кладет на лоб пациента и немного разгибает голову, двумя или тремя пальцами второй руки пальпирует гортань и затем, смещаясь латерально, определяет пульсацию сонной артерии. Чрезмерного давления из-за возможности развития синокаротидного рефлекса следует избегать.

При эффективной сердечной деятельности пульс на сонной артерии обязательно будет пальпироваться, даже при отсутствии пульса на периферических артериях. То же можно сказать и о бедренной артерии, но у одетых пациентов ее пальпация бывает затруднена;

• расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет наблюдается уже через 30 — 40 с после остановки кровообращения и свидетельствует о глубокой ишемии головного мозга. Хотя этот симптом легко определить, все же его нельзя считать решающим при постановке диагноза остановки кровообращения, так как при некоторых состояниях (отравления наркотическими анальгетиками, фосфорорганическими соединениями и др.) зрачки длительное время могут оставаться узкими.

ЭКГ-мониторинг также является одним из основных методов диагностики остановки кровообращения, хотя на его использование часто необходимо время, которое нельзя терять.

Такие симптомы, как цианоз кожных покровов, отсутствие при аускультации тонов сердца, пульса на периферических артериях, не являются абсолютными признаками остановки кровообращения, но при их наличии обязательно необходимо

исключить остановку кровообращения на основании абсолютных признаков. При неясном диагнозе необходимо начинать сердечно-легочную реанимацию. На диагностику остановки кровообращения нельзя терять более 10 с.

Массаж сердца

Методом искусственного поддержания циркуляции при остановке кровообращения является массаж сердца.

Массаж сердца проводят непосредственным сжатием сердца (прямой) и посредством компрессии грудины (непрямой). В реанимационной практике чаще используют непрямой массаж сердца.

Непрямой, или закрытый, массаж сердца. Показанием к его применению является остановка кровообращения. Закрытый массаж сердца заключается в серии ритмичных сдавлений нижней половины грудины. Результатом компрессий является увеличение общегрудного давления и (или) компрессия желудочков сердца. Правильно проводимый закрытый массаж сердца обеспечивает перфузию жизненно важных органов (в первую очередь головного мозга).

Техника закрытого массажа сердца. Больной или пострадавший должен находиться в горизонтальном положении (для улучшения перфузии головного мозга). Поднятие нижних конечностей на 25-30 ° увеличивает венозный возврат. Поверхность, на которой лежит больной, должна быть ровная и твердая. Если пациент лежит на кровати с мягким матрацем, то необходимо под него подложить твердый щит или доски, либо использовать каталку, или, в крайнем случае, уложить его на пол. Оказывающий помощь (реаниматор) кладет основание ладони на нижнюю треть грудины, но не на мечевидный отросток, компрессия которого грозит разрывом внутрибрюшных органов и переломом грудины.

Чтобы избежать этого, реаниматор пальпирует основание мечевидного отростка. Ладонную поверхность кисти располагает точно по средней линии грудины на 1,5-2 см выше мечевидного отростка. Вторую руку кладет сверху, иод прямым углом. Руки при выполнении компрессий лучше держать прямыми, чтобы создать компрессию не за счет силы мышц рук, а за счет веса тела. Грудина должна прогибаться на 3-5 см. После нажатия должно следовать расслабление, примерно такой же продолжительности, как и компрессия. При этом реаниматор не должен отрывать ладони от грудины, хотя и прекращает компрессию, чтобы грудная стенка вернулась в исходное положение. Это необходимо для того, чтобы произошла диастола и кровь заполнила желудочки сердца. У взрослого наиболее оптимальной считается частота компрессий 80-100 в 1 мин (European Resuscitation Council Guide lines for Resuscitation. Ed. L.Bossaert. Elsevier, 1998).

При эффективном массаже систолическое артериальное давление достигает в среднем 60-80 мм рт.ст., но диастолическое артериальное давление остается низким. Среднее артериальное давление в сонной артерии не превышает 40 мм рт.ст. Сердечный выброс достигает 1/4-1/3 от нормального.

Для проведения эффективной сердечно-легочной реанимации непрямой массаж сердца должен сопровождаться эффективной ИВЛ (хотя при непрямом массаже сердца происходит вентиляция легких, но объем ее очень незначителен). Для эффективного искусственного вдоха должна быть пауза между компрессиями. Поэтому, если сердечно-легочная реанимация осуществляется одним реаниматором, целесообразно сочетать 15 компрессий с 2 быстрыми вдохами. Эффект сердечно-легочной реанимации выше, если ее проводят два реаниматора. Один из них становится сбоку от больного и осуществляет непрямой массаж сердца, другой становится у головы пациента, поддерживает проходимость верхних дыхательных путей и осуществляет ИВЛ. В этом случае оптимально после 5 компрессий грудины делать вдох, во время которого компрессии прекращают. При необходимости реаниматоры меняются местами.

В первые 10 с, пока у пациента может быть сохранено сознание, он может производить самомассаж сердца с помощью интенсивного произвольно вызванного кашля. Эта рекомендация должна быть доведена до сведения всем пациентам с повышенным риском «острой» смерти. Эта методика была предложена J.M. Griley в 1976 г.

В последнее десятилетие предприняты попытки усовершенствовать традиционную сердечно-легочной реанимацию. В частности, выявлены положительные результаты при сочетании непрямого массажа сердца с компрессиями живота, вдох производят во время компрессии живота. Лабораторные данные подтверждают более высокую перфузию мозга по сравнению с традиционной методикой. Рекомендуется также более высокая частота компрессий (до 120 в 1 мин). Появились сообщения о большей эффективности методики активной компрессии — декомпрессии по сравнению со стандартной.

Несмотря на эти сведения, пока еще пет оснований рекомендовать эти методы как альтернативу традиционной методике сердечно-легочной реанимации.

В настоящее время используют специальные механические приспособления для компрессии грудной стенки, но также не как альтернативу ручному непрямому массажу сердца, а как вспомогательный метод, который можно применить в некоторых случаях, например, при усталости реаниматора и отсутствии замены, при продолжительной сердечно-легочной реанимации. Такой метод описан только у взрослых пациентов. Механический массаж также может сопровождаться осложнениями, особенно при смещении аппарата.

Прямой массаж сердца. Производят сжатие желудочков сердца непосредственно между ладонями реаниматора либо между большим пальцем и остальными пальцами кисти. При раннем его применении в случае остановки кровообращения он более эффективен, чем непрямой массаж сердца. Показания к применению прямого массажа сердца:

• остановка кровообращения, развившаяся во время торакальных либо внутрибрюшных операций (в этом случае прямой массаж сердца делают через диафрагму);

• деформация грудной клетки, которая делает неэффективным непрямой массаж сердца;

• остановка кровообращения при гипотермии, эмболии легочной артерии, перикардиальная тампонада;

• остановка кровообращения при проникающих ранениях груди и живота, внутриплевральное или внутрибрюшное кровотечение.

Для проведения прямого массажа сердца призводят экстренную торакотомию в четвертом межреберье слева. Показания к прямому массажу сердца нуждаются в дальнейшем уточнении.

Прекардиалъный удар. Наносят быстрый одиночный удар посредине грудины основанием кулака с высоты 20 — 25 см. Считается эффективным в течение 1-й минуты с момента остановки кровообращения. Но по последним данным, только в редких случаях удается восстановить сердечный ритм этим приемом при фибрилляции желудочков. Может быть рекомендован только в 1-ю минуту остановки кровообращения, если нет возможности провести электрическую дефибрилляцию, но ни в коем случае не должен быть ее альтернативой. Прекардиальный удар опасен при желудочковой тахикардии, так как возможно возникновение фибрилляции желудочков, асистолии, электромеханической диссоциации. Открытый массаж сердца может осуществлять только врач соответствующей квалификации.

Электрическая дефибрилляция

Дефибрилляция — это создание мощного электромагнитного импульса, проходящего через сердце и вызывающего одновременно деполяризацию критической массы миокардиоцитов, после чего может возникнуть спонтанное сокращение сердца. Прямой разряд дефибрилляции должен быть произведен как можно быстрее после диагностики фибрилляции желудочков. Цель дефибрилляции — предоставить возможность естественному водителю ритма сердца возобновить нормальную активность. Адекватное содержание высокоэнергетических фосфатов может играть важную роль в восстановлении нормального ритма. Установлено, что при фибрилляции желудочков своевременная дефибрилляция является более эффективной, чем лекарственная терапия. Задержка с дефибрилляцией значительно снижает шансы на благоприятный исход.

Кроме фибрилляции желудочков, так называемый противоразряд также показан в ургентных случаях при желудочковой тахикардии без периферического пульса. Нет данных, позволяющих считать эффективной дефибрилляцию при асистолии, хотя иногда трудно отличить полную асистолию от очень слабой фибрилляции желудочков. Поэтому даже при отсутствии кардио-мониторинга следует проводить дефибрилляцию, так как одиночный разряд не вызывает серьезного функционального повреждения миокарда, а польза может быть несомненной.

Положение электродов при дефибрилляции. Стандартные положения:

• при двух ручных электродах: один — справа под ключицей, второй — в области верхушки сердца;

• при одном стандартном электроде он располагается слева в подлопаточной области, ручной — в области верхушки сердца.

Техника проведения дефибрилляции. Электроды после набора заряда не должны соприкасаться друг с другом. Перед наложением электродов кожа должна быть смазана специальной пастой. Это является недостатком метода, если в дальнейшем требуется провести массаж сердца. Поэтому можно обвернуть электроды четырьмя слоями марли, смоченной изотоническим раствором натрия хлорида.

Оптимальным диаметром электродов у взрослых следует считать 8-12 см.