Части мочевого пузыря мужской уретры ее изгибы

Уретра представляет собой трубчатый орган, являющийся дистальным отделом нижних мочевых путей, куда помимо уретры входит мочевой пузырь со всеми его структурами. Уретра начинается сразу за выходным отверстием мочевого пузыря, т.е. шейкой пузыря. Таким образом, шейка мочевого пузыря не является частью уретры.

Граница между ними хорошо определима при эндоскопии: когда уретроцистоскоп выводится из мочевого пузыря, проходит шейку и перемещается дистально, можно наблюдать закрытие шейки — вот как раз дистальнее шейки и начинается уретра.

Конечной точкой уретры служит наружное отверстие (меатус), имеющее щелевидную вертикальную форму и открывающееся на вершине головки полового члена. (Если наблюдается смещение данной точки, то имеет место дистопия меатуса.)

В соответствии с Международной анатомической классификацией уретру подразделяют на три сегмента:

1. простатический (предстательный), проходящий сквозь простату;
2. мембранозный (перепончатый), окруженный мочеполовой диафрагмой;
3. спонгиозный (губчатый), от мочеполовой диафрагмы до меатуса.

Рисунок 1. Хирургическая классификация отделов мужского мочеиспускательного канала

С точки зрения нормальной анатомии, эта классификация верна. Однако с позиций изучения патологии стриктур различных отделов уретры, особенностей хирургической тактики и техники лечения, на наш взгляд, целесообразно пользоваться более детальной классификацией, которая представлена на рис. 1.

Отделы уретры

Каждый из этих отделов отличается особенностями строения и выполняемыми функциями, что обусловливает специфические черты реконструкции и пластического восстановления различных сегментов уретры при ее стриктурах. Рассмотрим каждый из отделов более подробно.

1. Простатический отдел:

• длина ~ 40 мм (границы: от шейки мочевого пузыря до дистальной оконечности семенного бугорка);
• диаметр — 10-15 мм;
• выстлан переходным эпителием (как и мочевой пузырь), не содержит собственной гладкомышечной оболочки, хотя отдельные пучки гладких мышц переходят со стороны шейки пузыря в подэпителиальную соединительную ткань, которая без значимых границ тесно соприкасается с тканью простаты.

Поэтому хирургия простатической уретры (открытая или эндоскопическая) — это всегда и хирургия предстательной железы.

Неблагоприятные последствия оперативного вмешательства на этой зоне могут быть обусловлены следующими особенностями анатомии:

• нарушение континенции мочи, так как шейка мочевого пузыря и гладкомышечная ткань простаты играют важную роль в механизмах удержания;
• нарушение фертильности в связи с обструкцией устьев семявыбрасывающих протоков;
• развитие инфекций и воспаления простаты, семенных пузырьков и придатка яичка в связи с обструкцией протоков простаты и семявыбрасывающих протоков;
• нарушение эректильной функции в связи с поражением электрическим током при эндоскопических или открытых хирургических вмешательствах нервно-сосудистых пучков, идущих к половому члену по заднебоковой поверхности простаты и находящихся особенно близко к уретре в области вершины простаты.

2. Мембранозный отдел:

• длина — 1,5-2 см (границы: от вершины простаты, т.е. дистальной точки семенного бугорка, до дистальной границы уретрального сфинктера, хорошо определяемого при эндоскопии уретры в виде точки со сходящимися радиарно к ней складками слизистой и раскрывающейся при дальнейшем краниальном продвижении инструмента);
• диаметр ~ 9 мм;
• выстлан переходным эпителием, под которым тонкая прослойка соединительной ткани окружена поперечнополосатыми мышечными волокнами, исходящими из нескольких мышц: мышцы, поднимающей задний проход, глубокой поперечной мышцы промежности.

Указанные мышцы, окружающие мембранозную уретру со всех сторон, причем в большей мере по боковым и задней стенкам, и образуют уретральный сфинктер, обеспечивающий как функции удержания мочи, так и мочеиспускания.

Возможные неблагоприятные последствия оперативного вмешательства в этой зоне, обусловленные особенностями анатомии:

• нарушение удержания мочи вплоть до тотального недержания в связи с поражением сфинктера электрическим током при эндоскопии или его повреждением при открытом хирургическом вмешательстве;
• нарушение эректильной функции в связи с поражением нервно-сосудистого пучка электрическим током при эндоскопических вмешательствах.

3. Бульбозный отдел:

• длина ~ 50-60 мм (границы: отуретрального сфинктера до зоны слияния ножек полового члена в его ствол);
• диаметр — 10-12 мм;
• покрыт цилиндрическим эпителием, слизистая содержит соединительную ткань, богатую эластическими волокнами, ориентированными продольно длину уретры. Слизистую окружает спонгиозное (губчатое) тело уретры, строение которого отлично от кавернозного тела полового члена, хотя внешне, т.е. макроскопически, они похожи. Рубчатость  ткани  спонгиозного тела связана с тем, что она (ткань) представляет собой массив венозных сосудов, прилежащих друг к другу и ориентированных вдоль уретры. Поэтому на поперечном разрезе бульбуса наблюдается как бы ячеистость ткани, но это просветы вен. Бульбозная уретра имеет эксцентрично расположенный просвет, смещенный в дорсальном направлении (рис. 2).

Рисунок 2. Поперечное сечение бульбозной уретры. А, Б, В — соотношение просвета уретры к губчатому телу на разных уровнях

Бульбозную уретру отличает кривизна ее хода — вогнутость с дистальной стороны. На различных участках ее вид через промежностную рану неодинаков. В проксимальной трети она имеет наибольшую толщину стенки, диаметр уретры достигает 20-25 мм, а ход — каудально-краниальный, т.е. параллельный плоскости операционного стола при литотомическом положении больного.

Срединная треть имеет диаметр ~ 18-20 мм, а ход уретры параллелен коже промежности. Диаметр дистальной трети бульбозной уретры — до 10-12 мм (значительно уменьшен), а просвет располагается более центрально. Таким образом, толщина дорсальной стенки бульбозной уретры составляет около 2,0-2,5 мм, а толщина вентральной стенки по срединной линии в проксимальной трети равняется 20-22 мм, а в дистальной — 4,0-5,0 мм.

Возможные неблагоприятные последствия оперативного вмешательства в этой зоне, обусловленные особенностями анатомии:

• нарушение эякуляторной функции, а именно ослабленный выброс эякулята в связи с повреждением периуретральных мышц (бульбокавернозных);
• постмикционное подкапывание мочи в связи со слабостью периуретральных мышц;
• укорочение полового члена и/или уменьшение эрекционного угла в связи с резекцией > 2,0-2,5 см бульбозной уретры.

4. Пенильный отдел:

• длина в расслабленном состоянии полового члена ~ 7-8 см, в эрегированном ~ 11-12 см. Длина имеет достаточно широкий диапазон индивидуальных колебаний (границы: от зоны слияния ножек кавернозных тел до венечной борозды);
• диаметр ~ 9-10 мм;
• толщина стенки по срединной линии на дорсальной поверхности составляет 1,0-1,5 мм, на вентральной поверхности — около 3,0-4,0 мм;
• внутренняя поверхность выстлана цилиндрическим эпителием, под которым расположена тонкая прослойка соединительной ткани; слизистая окружена губчатым телом уретры. Просвет уретры несколько эксцентричен за счет разной толщины стенок губчатого тела. Снаружи губчатое тело покрыто адвентициальной оболочкой, четко отграничивающей его от окружающего глубокого фасциального футляра полового члена (рис. 3).

Рисунок 3. Поперечное сечение ствола полового члена

Наиболее часто встречающимся на практике неблагоприятным последствием хирургического вмешательства в этой зоне является укорочение полового члена, его искривление в связи с укорочением уретры > 1,0 см, или снижением ее эластичности, или развитием периуретральных рубцовых сращений с кавернозными телами, кожей.

5. Гландулярный (головчатый) отдел:

• длина ~ 1,0-2,0 см (границы: от венечной борозды до меатуса);
• диаметр ~ 10-11 мм в области ладьевидной ямки и 7-9 мм в зоне наружного отверстия;
• внутренняя поверхность слизистой выстлана плоским многослойным эпителием, под которым тонкая прослойка соединительной ткани тонко соприкасается с тканью головки полового члена;
• в ладьевидной ямке имеется более или менее выраженная по дорсальной стенке складка слизистой — заслонка Герена, порой мешающая беспрепятственному проведению инструмента по уретре.

Возможные неблагоприятные последствия оперативного вмешательства в этой зоне, обусловленные особенностями анатомии:

• разбрызгивание струи мочи в связи с неровностью стенок ладьевидной ямки, которая формирует цилиндрическую форму струи;
• искривление головки полового члена — отклонение ее книзу из-за рубцевания стенки, укорочения головчатой уретры;
• плохой косметический результат, втянутость меатуса в связи с недостаточной нежностью стенки головчатой уретры. Бульбозный, пенильный и головчатый
• отделы уретры имеют и общие для них
• структуры:
• слизистая уретры содержит множество слизистых желез Литтре (преимущественно по дорсальной стенке и в меньшей мере по боковым), а в бульбозную уретру (проксимальная треть) впадают протоки двух желез Купера, расположенных в толще глубокой поперечной мышцы. Секреты желез покрывают поверхность слизистой, чтобы сделать ее несмачиваемой для мочи и тем самым уменьшить потери энергии потока мочи при прохождении ее по уретре. Принято думать, что воспаление слизистой, поражающее в том числе железы, снижает продукцию секрета, что нарушит смачиваемость слизистой, а также ее защищенность от химического и иного негативного действия мочи (теоретически вследствие этого должен ухудшиться ток мочи);
• слизистая этих отделов уретры содержит множество лакун, т.е. мелких псевдодивертикулов. Этот кажущийся избыток слизистой на самом деле является ее резервом, который необходим для удлинения уретры во время эрекции. Благодаря наличию такой «резервной» слизистой и большому количеству эластических волокон в подслизистом слое возможна резекция уретры с ненатяжным анастомозом;
• губчатое тело — оригинальная структура не только как часть уретры, но и в целом полового члена. Оно играет важную роль при выполнении функции мочеиспускания, а также эректильной и эякуляцинной функций.

Понятно, что при мочеиспускании просвет уретры должен существенно расширяться, чтобы пропускать поток мочи, а это возможно только в том случае, если просвет уретры окружен мягкими, податливыми, легко растяжимыми тканями: губчатое тело как раз и является такой «мягкой подушкой». При эрекции его ткани должны быть легко растяжимы не столько в ширину, сколько в длину (это происходит у мужчины тысячи раз в жизни).

Совершенно ясно, что увеличение в объеме губчатого тела при эрекции является гемодинамическим эффектом. А таков ли он, как и в кавернозном теле? Или как структура губчатого тела может обеспечить аналогичный эффект? Чтобы понять структуру и функцию губчатого тела, необходимо иметь верное представление о его артериальной и венозной системах.

Артериальная система губчатого тела

Артериальная система губчатого тела является составной частью артериальной системы полового члена (рис. 4).

Рисунок 4. Схема артериальной системы полового члена

Артерия полового члена — терминальная ветвь внутренней половой артерии. В проксимальной трети от артерии полового члена отходит a. bulbaris, а в дистальной трети перед вхождением в кавернозные тела артерия отдает еще одну ветвь — a. uretralis. Таким образом, в бульбусе и губчатом теле уретры по две a. bulbaris и две a. uretralis. Они располагаются на 3 и 9 часах губчатого тела (рис. 5).

Рисунок 5. Поперечный разрез губчатой уретры: А — в средней трети бульбозного отдела; Б — в пенильном отделе

При сохранности кровотока по пенильным артериям поперечное рассечение бульбозной уретры в средней и, особенно, проксимальной третях приводит к фонтанирующему артериальному кровотечению (пенильные артерии могут быть повреждены при переломах лонных костей). Обычно оно прекращается после кратковременного придавливания бульбуса тампоном.

Уретральные артерии идут до головки полового члена и проникают в нее. Сюда же входят две глубокие и две дорсальные пенильные артерии. Таким образом, головка имеет артериальную сеть, питаемую шестью артериями. Известно, что все одно- и разноименные артерии полового члена между собой обширно анастомозируют. Это хорошо заметно при отделении дорсальной поверхности губчатого тела от вентральной поверхности кавернозных тел, т.е. от уретральной борозды, когда перфорантные артерии пересекаются и возникает артериальное кровотечение, требующее коагуляции.

Рисунок 6. Артерия губчатого тела пениальной уретры. Мышечная оболочка включает отдельные мышечные пучки, параллельные просвету артерии

Уретральные артерии в пенильной части уретры имеют необычное строение (рис. 6). Их мышечный слой состоит из отдельных мышечных пучков, ориентированных параллельно кровотоку в артерии. Такие артерии имеют хорошую способность к расширению, но главное, к удлинению, что важно для эрекции.

Венозная система губчатого тела

Как уже подчеркивалось ранее, основную массу бульбозной части губчатого тела составляют вены, которые берут начало у краниального конца губчатого тела. Венозные стволы ориентируются продольно вокруг слизистой и идут так по пенильной уретре и входят, не прерываясь, в головку, где образуют замысловатое сплетение.

Таким образом, головка — это важная составляющая часть губчатого тела полового члена, никакой границы между губчатым телом уретры и головкой не существует — они функционируют как единое целое.

Исследования, которые мы проводили с коллегами, позволили установить, что бульбозная часть губчатого тела содержит большое количество синусов. Больше всего их в проксимальной трети бульбуса, а к его дистальной трети их количество постепенно уменьшается (рис. 8).

Рисунок 8. Бульбозная часть губчатого тела: А — срез проксимальной части губчатого тела бульбуса, содержащего большое количество вен и синусов; Б — тот же срез при большем увеличении: вена и синус; (А, В, Г — окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ok.:W-PI Юх/23; Об.: A-Plan 20х/0,25; Б — окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ок.: W-PI 10х/23; Об. А-Plan 40х/0,25)

В пенильной уретре синусов уже практически нет, как и в головке полового члена. Синусы бульбуса по строению отличаются от синусов кавернозных тел тем, что почти не имеют складчатости и поэтому не столь значимо могут увеличивать свои объемы (рис. 9). На сканограмме синуса видны устья мелких артериол.

Рисунок 9. Сканограмма (электронный микроскоп, х1000): А — синус бульбуса имеет малую складчатость; Б — синус кавернозного тела, обладающий высокоскладчатой поверхностью

По-видимому, кровь из мелких артериол в бульбусе поступает в синусы, вызывая их дилатацию, а уже затем уходит в вены, берущие свое начало из синусов (рис. 10).

Рисунок 10. Схема движения крови в бульбусе (артерии — красный цвет, синусы — зеленый, вены — синий)

В проксимальной трети бульбуса артерии плотно окружены огромным количеством синусов, здесь же берут свое начало вены (рис. 11).

Рисунок 11. Проксимальная треть бульбуса. Большая и мелкие артерии окружены множественными синусами, небольшое количество вен. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Ok.:W-PI 10х/23; Об.:А-Рlаn 10х/0,25

Вены пенильной уретры ориентированы строго продольно, как «вязанка хвороста», вокруг просвета (рис. 12).

Рисунок 12. Поперечный срез губчатой уретры в средней трети ствола полового члена, множество просветов вен, ориентированных вдоль просвета уретры. Окраска по ван Гизону, увеличение Ok.:W-PI 10х/23; Об.: A-Plan 10х/0,25

Вены имеют «подушки» с пучком гладкомышечных волокон в центре, которые, по-видимому, играют важную гемодинамическую роль, а именно: формируют направление потока крови «периферия — центр» и поддерживают градиент давления (рис. 13).

Рисунок 13. Вена губчатого тела в средней трети стволовой части полового члена. Стрелка указывает на мышечную «подушку». Окраска азуром и эозином, увеличение Ok.:W-PI 10х/23; Об.:А-Рlаn 10х/0,25

Конечно, вены бульбозной и пенильной уретры имеют не только множественные анастомозы между собой, но также и связи с внеспонгиозными венами, а именно с огибающими венами кавернозных тел, и, значит, с глубокой дорсальной и поверхностной венами полового члена.

Итак, губчатое тело уретры и головка полового члена активно участвуют в эрекции полового члена, и это важное обстоятельство должно учитываться при оперативном вмешательстве на губчатой уретре.

Анатомические термины, которыми пользоваться нецелесообразно:

• «Передняя» и «задняя» уретра — это старые и привычные для нас термины, но с позиции хирургии сегодняшнего дня они, на мой взгляд, утратили свое значение.
• «Передней» было принято считать часть уретры от меатуса до перепончатого отдела. Возникает закономерный вопрос: «передняя» по отношению к кому или к чему? По отношению к урологу, который вводит в нее инструмент, она — передняя, а по отношению к струе мочи она оказывается «последней» частью.
• Термины «висячая», «мошоночная», «промежностная» уретра также утратили свое ясное анатомическое и функциональное звучание, тем более что некоторые их них достаточно неблагозвучны.

М.И. Коган

Опубликовал Константин Моканов