Быстро набирается мочевой пузырь
Содержание статьи
Гиперактивный мочевой пузырь. Причины учащённого мочеиспускания :: SYL.ru
Согласно статистике, 17% женщин и 16% мужчин страдают заболеванием мочевого пузыря, но только 4% обращаются за помощью к специалисту. Многие просто не догадываются, что у них существуют какие-то проблемы со здоровьем. Так как же распознать наличие болезни мочевого пузыря? Прежде всего необходимо выяснить, что понимают под данным термином.
Что означает гиперактивный мочевой пузырь (ГПМ)?
Мочевой пузырь – это орган, состоящий полностью из мышечной ткани. Его задача – накопление и выведение мочи через мочеиспускательный канал. Стоит отметить, что расположение, форма и размеры органа изменяются в зависимости от его наполнения. Где мочевой пузырь располагается? Наполненный орган имеет яйцевидную форму и располагается над переходным соединением между костями скелета (симфизом), прилегающим к брюшной стенке, смещая вверх брюшину. Пустой мочевой пузырь полностью лежит в полости малого таза.
ГПМ – это клинический синдром, при котором возникают частые, неожиданные и трудно подавляемые позывы к мочеиспусканию (они могут быть как в ночное, так и в дневное время). Под словом «гиперактивный» подразумевается, что мышцы мочевого пузыря работают (сокращаются) в усиленном режиме при небольшом количестве мочи. Это провоцирует у больного частые нетерпимые позывы. Таким образом, у пациента развивается ложное ощущение, что у него постоянно полный мочевой пузырь.
Развитие заболевания
Чрезмерная активность мочевого пузыря обуславливается снижением количества М-холинорецепторов. Их количество изменяется под влиянием тех или иных причин. В ответ на недостаток нервной регуляции в гладкомышечных тканях органа формируются структурные образования тесных взаимосвязей между соседними клетками. Результатом этого процесса является резкое возрастание проводимости нервного импульса в мышечной оболочке мочевого пузыря. Гладкомышечные клетки обладают высокой самопроизвольной активностью и начинают реагировать на незначительный раздражитель (небольшое количество мочи). Их сокращение быстро распространяется на остальные группы клеток органа, вызывая синдром ГПМ (гиперактивный мочевой пузырь).
Факторы появления ГПМ
1. Нейрогенные:
• болезни центральной и периферической нервной систем (например, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера);
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• остеохондроз;
• сахарный диабет;
• травмы спинного мозга;
• грыжа Шморля;
• последствия хирургического лечения позвоночника;
• спондилоартроз позвоночника;
• интоксикации;
• миеломенингоцеле.
2. Не нейрогенные:
• аденома простаты;
• возраст;
• анатомические нарушения пузырно-уретрального участка;
• сенсорные нарушения, в основном связанные с недостатком эстрогенов в постклимактерический период.
Формы заболевания
В медицине выделяют две формы болезни ГПМ:
• идиопатический ГПМ – болезнь обусловлена изменением сократительной деятельности мочевого пузыря, причина нарушений неясна;
• нейрогенный мочевой пузырь – нарушения сократительной функции органа характерны при заболеваниях нервной системы.
Характерные симптомы
Гиперактивный мочевой пузырь определяется следующими признаками:
• учащенные позывы к мочеиспусканию, при этом моча выделяется в небольшом количестве;
• неспособность удерживать мочу — внезапно возникающие позывы к мочеиспусканию такой силы, что больной не успевает дотерпеть до туалета;
• многократные ночные мочеиспускания (здоровый человек не должен мочиться по ночам);
• недержание мочи — неконтролируемое подтекание мочи.
ГПМ у женщин
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин чаще всего развивается в период беременности и в пожилом возрасте. Во время беременности организм претерпевает большие изменения и испытывают большую нагрузку, которая связана с увеличивающейся в размерах маткой. Учащенное мочеиспускание в этот период доставляет немалый дискомфорт будущей маме, но женщине не нужно стесняться рассказывать об этом своему врачу. На сегодняшний день существует широкий выбор препаратов от данной проблемы, которые не нанесут вред ни маме, ни малышу. Самолечение в данном случае категорически запрещено. Как лечить мочевой пузырь в период беременности, подскажет врач.
В пожилом возрасте ГПМ наступает вместе с приходом климакса. Это связано с изменениями гормонального фона женщины, недостатком витаминов и минералов, появлением нервных расстройств в этот период и т. п. В данной ситуации женщине также следует обратиться за помощью к доктору. При правильном лечении мучительные симптомы болезни исчезнут уже по истечении нескольких недель.
ГПМ у мужчин
Болезни мочевого пузыря также распространены среди мужчин. Если нет заболеваний нервной системы, то самой частой причиной ГПМ являются патологии предстательной железы. Увеличенная простата оказывает давление на стенки мочевого пузыря. Данная патология часто встречается среди мужчин среднего и старшего возраста. Если ГПМ стал следствием болезни предстательной железы, то лечение должно быть комплексным. Учащенное мочеиспускание — вполне решаемая проблема. Но для этого при появлении первых симптомов заболевания мужчине необходимо обратиться к специалисту.
ГПМ у детей
Учащенное мочеиспускание у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых. Это обуславливается особенным строением мочевого пузыря и активным функционированием почек в раннем возрасте. Но если малыш до 3-х лет не научился контролировать мочевыделение, то его необходимо показать врачу. Для коррекции мочеиспускания у детей существуют специальные препараты, предназначенные для пациентов раннего возраста.
Чаще всего неконтролируемое мочевыделение у детей является следствием испуга. В данном случае расстройство будет лечиться в комплексе с коррекцией психологического состояния ребенка. Родителям не стоит списывать неконтролируемое учащенное мочеиспускание у ребенка на возраст. Если не лечить расстройство, то заболевание принесет малышу немало дискомфорта в будущем.
Диагностика
1. Сбор анамнеза (врач фиксирует жалобы пациента).
2. Анализ имеющихся проблем со здоровьем (наличие хронических заболеваний, оперативные вмешательства и т. д.).
3. Общий анализ крови.
4. Биохимический анализ крови.
5. Общий анализ мочи.
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. Анализ мочи по Зимницкому.
8. Посев мочи на бактериальную и грибковую микрофлору.
9. УЗИ мочевого пузыря.
10. МРТ (магнитно-резонансная томография).
11. Цистоуретроскопия.
12. Рентгенологическое исследование.
13. КУДИ (комплексное уродинамическое исследование).
14. Консультация невролога.
15. Неврологическое обследование на определение заболеваний спинного и головного мозга.
Гиперактивный мочевой пузырь: лечение
Для лечения ГПМ используют следующие методы:
1. Медикаментозная терапия (антимускариновые препараты, оказывающие и регулирующее воздействие на мочевой пузырь и др.). Консервативное лечение занимает ведущее место в терапии ГПМ. Больным назначаются:
• М-холиноблокаторы, адреноблокаторы, снижающие эфферентную импульсацию;
• антидепрессанты (успокаивают нервную систему и тем самым улучшают контроль над мочевыделением);
• токсические вещества (понижают чувствительность нервных окончаний мочевого пузыря), например, бутолотоксин вводят внутрипузырно;
• препараты антидиуретического гормона (вызывают уменьшение мочеобразования).
У женщин часто в климактерический период проявляется гиперактивный мочевой пузырь. Лечение в данном случае заключается в приеме гормональных препаратов.
2. Немедикаментозное лечение.
• Поведенческая терапия заключается в формировании режима мочеиспусканий, коррекции образа жизни. В период лечения больному необходимо соблюдать режим дня, избегать стрессовых ситуаций, ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, следить за питанием. Людям, страдающим ГПМ, запрещено употреблять в пищу острые блюда, газированные и кофеинсодержащие напитки (чай, кофе, кола), шоколад, заменители сахара и алкоголь.
Кроме этого, в период поведенческой терапии пациенту нужно опорожнять мочевой пузырь по определенному графику (в зависимости от частоты мочеиспусканий). Этот метод помогает осуществлять тренировку мышц мочевого пузыря и восстанавливать контроль над позывами к мочеиспусканиям.
• Физиотерапия может состоять из электростимуляции, электрофореза и др.
• ЛФК – разнообразные упражнения, направленные на укрепление тазовых мышц.
• Лечение базируется на основе обратной биологической связи. Пациент с помощью специальных аппаратов (устанавливаются специальные датчики, которые вводятся в тело мочевого пузыря и прямой кишки; датчики соединены также с монитором, на нем отображается объем мочевого пузыря и фиксируется его сократительная деятельность) наблюдает, при каком объеме жидкости происходит сокращение мочевого пузыря. В это время больной должен волевыми усилиями с помощью сокращения тазовых мышц подавить позыв и сдержать желание помочиться.
3. Хирургическое лечение применяют только в тяжелых случаях (денервация мочевого пузыря, кишечная пластика для отведения мочи в кишечник, стимулирование крестцового нерва).
Осложнения ГПМ
Гиперактивный мочевой пузырь нарушает качество жизни больного. У пациента развиваются психические расстройства: депрессии, нарушения сна, постоянное беспокойство. Также происходит социальная дезадаптация – человек частично или полностью утрачивает способность приспосабливаться к условиям окружающей среды.
Профилактика
1. Посещение уролога с целью профилактического осмотра раз в год (сдача необходимых анализов, проведение УЗИ мочевого пузыря при необходимости и т. д.).
2. Не нужно откладывать визит к врачу при появлении симптомов нарушения мочеиспускания.
3. Важно обращать внимание на частоту мочеиспусканий, развитие позыва, качество струи, если имеются неврологические заболевания.
Также с профилактической целью можно выполнять упражнения Кегеля, которые помогут укрепить мышцы мочевого пузыря.
1. Сначала необходимо напрячь мышцы, как при удержании мочеиспускания, медленно досчитать до трех и расслабиться.
2. Затем напрячь и расслабить мышцы — это важно стараться выполнять как можно быстрее.
3. Женщинам необходимо потужиться вниз (как при родах или стуле, но не так сильно); мужчинам потужиться, как при стуле или мочевыделении.
Учащенное мочеиспускание очень негативно отражается на всех сферах жизни. Чтобы избежать развития психологических проблем, необходимо вовремя обратиться за помощью к специалисту.
Источник
Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины | Университетская клиника
Нарушение опорожнения мочевого пузыря в урологической практике – распространенное и во многих случаях недиагностированное состояние. Гиперактивный мочевой пузырь встречается и лечится чаще, а вот на другие симптомы, например, чувство неполного опорожнения или прерывистое мочеиспускание, многие пациенты не жалуются.
Если процесс не диагностировать и запустить, лечить его будет гораздо труднее. Поэтому как сами пациенты, так и врачи должны особенно внимательно следить за подобными нарушениями. Скрининг мочевого пузыря прост и безопасен: диагностика выполняется с помощью портативных ультразвуковых сканеров.
Лечение нарушений опорожнения мочевого пузыря варьирует от медикаментозной терапии для стимуляции сокращения детрузора до самокатетеризации. Некоторым пациентам с рефрактерным нарушением помогают инъекции ботулинического токсина, иглоукалывание, нейромодуляция крестцового нерва. Сейчас ведутся интересные исследования по трансплантации мышечных стволовых клеток и нейротрофической генной терапии.
Что понимают под нарушением опорожнения мочевого пузыря
Недержанию мочи уделяется много внимания, например, в последнее время мы много слышим о “гиперактивном” мочевом пузыре. А ведь у многих есть противоположная проблема – моча не выводится полностью. Такое состояние неполного опорожнения мочевого пузыря становится все более распространенным. Это связано с увеличением возраста населения и широким использованием холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря.
Патофизиологических состояний мочевого пузыря и уретры, которые могут вызвать нарушение опорожнения мочевого пузыря, много. Задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыря могут быть вызваны:
- недостаточной сократительной способностью мочевого пузыря;
- непроходимостью уретрального сфинктера или тем и другим;
- обструкцией уретры – это задержка функции из-за нейрогенной диссинергии детрузора-сфинктера, также называемая синдромом стеснительного мочевого пузыря.
Нарушение опорожнения мочевого пузыря
Для нормальной работы мочевыделительной системы необходимы:
- здоровая нервная система;
- здоровые мочевыводящие пути (отсутствие инфекции, повреждений и т.д.);
- нормальный мышечный тонус;
- здоровое психосоматическое состояние.
Патологии любой из этих составляющих приводят к нарушению опорожнения мочевого пузыря. По исследованиям, невропатические процессы являются лидирующей причиной этого состояния.
Рефлексы мочеиспускания – как работает мочевой пузырь
Нормальное мочеиспускание полностью зависит от нервных путей в центральной нервной системе. Эти пути выполняют 3 основные функции:
- усиление;
- координацию;
- синхронизацию.
Нервный контроль нижних мочевых путей должен быть способен усиливать слабую гладкомышечную активность. Это необходимо, чтобы обеспечить устойчивое повышение внутрипузырного давления, достаточного для опорожнения мочевого пузыря. Функция мочевого пузыря и уретрального сфинктера должна быть скоординирована, чтобы позволить сфинктеру открыться во время мочеиспускания, но оставаться закрытым во все остальное время.
Самоконтроль мочеиспускания представляет собой добровольный контроль опорожнения мочевого пузыря у нормального взрослого человека, и способность инициировать опорожнение в широком диапазоне объемов мочевого пузыря. В этом отношении мочевой пузырь является уникальным висцеральным органом, который проявляет преимущественно добровольную, а не непроизвольную (автономную) нервную регуляцию. Ряд важных рефлекторных механизмов способствуют накоплению и выведению мочи и модулируют добровольный контроль мочеиспускания.
Защитный рефлекс от стрессового недержания мочи
Существует важный рефлекс мочевого пузыря, который опосредуется симпатическими эфферентными путями к уретре. Это возбуждающий рефлекс, который сокращает гладкую мышцу уретры и, таким образом, называется охранительным рефлексом. Положительный рефлекс не активируется во время мочеиспускания, но активируется при повышении давления в мочевом пузыре, например, во время кашля или физических упражнений.
Второй охранительный рефлекс запускается активацией сакральных мотонейронов. Они, в свою очередь, активируют эфферентные нейроны наружного сфинктера уретры, которые посылают аксоны в пудендальные нервы и нервы, иннервирующие тазовое дно. Этот соматический охранительный рефлекс активируется афферентами мочевого пузыря и/или непосредственно стрессом, таким как чихание. Активация соматических уретральных и тазовых эфферентных путей сокращает наружный мочевой сфинктер и мышцы тазового дна, предотвращая таким образом стрессовое недержание мочи.
Мозг подавляет охранительные рефлексы во время мочеиспускания. И оно протекает нормально.
Причины неполного опорожнения мочевого пузыря
Задержка мочи, и неполное опорожнение могут быть вызваны рядом причин:
- Механические. В некоторых случаях поток мочи блокируется, например, у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Это вызывает непроходимость.
- Необструктивные. Другая форма нарушения опорожнения является необструктивной, то есть нет никаких проблем с мочеиспускательным каналом, но мышца мочевого пузыря менее способна адекватно сокращаться. Когда мочевой пузырь не может правильно сокращаться, часть или вся моча остается в мочевом пузыре. Если патологию не лечить, это состояние приведет к инфекции мочевыводящих путей и повреждению почек.
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Непроходимость уретры
Непроходимость уретры бывает:
- механическая;
- функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна – синдром стеснительного мочевого пузыря.
Механическая непроходимость часто возникает из-за доброкачественной гиперплазии мочевого пузыря и стриктуры уретры.
Механическая непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря и уретры, особенно у пожилых мужчин в результате гиперплазии простаты, может усугубить симптомы мочевыделения на фоне неврологического заболевания. Чтобы отличить симптомы, вызванные обструкцией предстательной железы, которая легко поддается лечению, от симптомов, вызванных неврологической дисфункцией мочевого пузыря, часто необходимо уродинамическое тестирование,
Симптомы обструкции включают:
- затрудненное мочеиспускание;
- медленную струю мочи;
- ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря может возникать у женщин, но это нечастая причина дисфункции мочевого пузыря.
Функциональная непроходимость наружного сфинктера тазового дна, иногда называемая синдромом стеснительного/застенчивого мочевого пузыря, может вызывать такие же проблемы, как и механическая непроходимость, например, из-за увеличения предстательной железы. При парурезе человек не способен к мочеиспусканию в начале в общественных местах, а затем и в домашней обстановке. Причем появляются не только стыд, паника и страх при позывах в туалет, но и физический дискомфорт со спазмами и болями внизу живота, головокружением, тремором и сердцебиением, повышением АД. Это состояние считается ненормальным, регулируемым охранительным рефлексом.
При отсутствии лечения, патология прогрессирует. Например, в Питтсбургском университете наблюдался ряд пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, вызванной неспособностью расслабить внешний сфинктер в течение десятилетий. Прежде чем эти тяжелые пациенты попадают в список на трансплантаты, их обучают периодической самокатетеризации.
Сфинктерная дисфункция
Дисфункция сфинктера может возникать как во внутреннем сфинктере шейки мочевого пузыря, так и во внешнем сфинктере. При некоторых неврологических заболеваниях сфинктеры могут стать диссинергическими (то есть сокращаться одновременно с сокращением мочевого пузыря), что приводит к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Обычно это происходит при рассеянном склерозе и поражении спинного мозга выше уровня конуса. Пациент может сообщить о нерешительности, прерывании потока мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря.
Сфинктерная дисфункция
Дисфункция мочевого пузыря
Арефлексия детрузора определяется как аконтрактильность или отсутствие сократительной способности вследствие нарушения нервного контроля. При арефлексии детрузора мочевой пузырь не может сокращаться.
Арефлексия детрузора может развиться из различных состояний, при которых повреждаются неврологические пути, иннервирующие мочевой пузырь. Однако нельзя игнорировать вклад миогенных факторов.
Общие неврологические причины нарушения опорожнения мочевого пузыря
Любое повреждение спинного мозга, включая дегенеративное, развивающееся, сосудистое, инфекционное, травматическое и идиопатическое повреждение, может вызвать дисфункцию опорожнения мочевого пузыря. Повреждение конского хвоста (анатомическая структура спинного мозга) и периферических крестцовых нервов имеет разрушительные последствия для функции мочевого пузыря и уретрального сфинктера. Истинная частота дисфункции нижних мочевых путей в результате повреждения конского хвоста и тазового сплетения неизвестна, главным образом из-за отсутствия проспективных исследований предоперационной и послеоперационной нейроурологической оценки пациентов.
Тазовая хирургия. Сообщается, что частота пузырно-мочеточниковой дисфункции составляет:
- от 20% до 68% после абдоминальной резекции промежности;
- от 16% до 80% после радикальной гистерэктомии;
- от 10% до 20% после проктоколэктомии;
- от 20% до 25% после передней резекции.
Переломы таза и крестца. Травма таза может привести к травме конского хвоста и тазового сплетения. Частота неврологических травм после перелома таза оценивается в диапазоне от 0,75% до 11%.
Травма, наиболее тесно коррелирующая с неврологическим повреждением, – это поперечный перелом крестца. Примерно у 2/3 этих пациентов развивается нейрогенный мочевой пузырь. Поскольку большинство травм являются неполными, состояние большинства пациентов с нейроурологической травмой после переломов таза и крестца со временем улучшается.
Некоторые сообщения указывают на то, что частота дисфункции опорожнения мочевого пузыря у пациентов с пролапсом диска (смещение, одна из начальных стадий грыжи) приближается к 20%. Данные показали, что, как только у пациентов появляются признаки дисфункции мочевого пузыря после пролапса поясничного диска, восстановление детрузора при лечении происходит редко. Поэтому если появляется синдром конского хвоста из-за грыжи поясничного диска, это следует рассматривать как неотложную хирургическую помощь.
Перелом таза
Инфекционные неврологические процессы
Существует ряд инфекционных причин неполного опорожнения мочевого пузыря:
- Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД): неврологические осложнения, затрагивающие как центральную, так и периферическую нервную систему, встречаются у 40% больных СПИДом. Задержка мочи является наиболее распространенным симптомом.
- Нейросифилис (tabes dorsalis). Нейросифилис уже давно признан причиной аномалий центральных и периферических нервов. Дисфункция опорожнения кишечника, связанная с нейросифилисом, была распространена в эпоху, предшествовавшую применению пенициллина.
- Опоясывающий лишай и простой герпес. Опоясывающий лишай – это острая, болезненная мононевропатия, связанная с везикулярным высыпанием в области распространения пораженного нерва. Вирусная активность преимущественно локализуется в дорсальных корневых ганглиях черепных нервов. Однако поражение крестцового нерва может быть связано и может вызывать потерю контроля над мочевым пузырем и анальным сфинктером.
- Болезнь Лайма: вызванная спирохетой Borrelia burgdorferi, болезнь Лайма связана с различными неврологическими последствиями. Урологические проявления болезни Лайма могут быть первичными или поздними проявлениями заболевания и затрагивают как людей любого пола, так и всех возрастов. Срочность мочеиспускания, никтурия и недержание мочи – наиболее распространенные урологические симптомы.
Снижение чувствительности
При неврологических заболеваниях периферических нервов или спинного мозга может произойти потеря чувствительности мочевого пузыря. В результате происходит неадекватный афферентный вход в супраспинальные центры, регулирующие функцию органа, чтобы инициировать сильное сокращение детрузора. Человек может не осознавать потерю чувствительности, и может наблюдаться постепенное увеличение остаточных объемов после мочеиспускания, до тех пор пока не разовьется практически полная задержка мочи.
Гипоконтрактильность
Потеря сократимости детрузора может быть связана с потерей иннервации или первичным мышечным заболеванием (редко). При потере чувствительности мозг не распознает, что мочевой пузырь полон, поэтому рефлекс детрузора не может активироваться, и мочевой пузырь не сокращается. При моторной денервации эфферентное сообщение к эндоргану ослабляется или теряется. Гипоконтрактильность в наиболее тяжелой форме приводит к арефлексии детрузора.
Пациенты с гипоконтрактильностью могут чувствовать, что мочевой пузырь не опорожняется полностью, или могут возникнуть затруднения при мочеиспускании.
Миогенная недостаточность
Дегенерация или повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря также может вызвать гипорефлексию детрузора или арефлексию. Хроническое чрезмерное растяжение может привести к миогенной недостаточности детрузора, даже если неврологическое заболевание лечится или обращено вспять.
Защитит орган от постоянного миогенного повреждения управление мочевым пузырем во избежание растяжения, например, установление прерывистой катетеризации после травмы спинного мозга.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря, приводящее к новым нарушениям
Для лечения гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время широко используются антихолинергические препараты. Потенциальным побочным эффектом всех антихолинергических средств является высокий остаточный объем мочи и нарушение опорожнения . Это может произойти вскоре после начала терапии и особенно беспокоит слабых пожилых людей и мужчин с сопутствующей гипертрофией предстательной железы.
Исключит потенциальные проблемы простой ультразвуковой контроль остаточной мочи, регулярно проводимый после начала антихолинергической терапии.
Сенсорная уропатия
Диабет приводит к сенсорной и вегетативной полиневропатии. При повреждении сенсорных и/или вегетативных нейронов, иннервирующих мочевой пузырь, может наблюдаться дисфункция мочевого пузыря, характеризующаяся:
- нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря;
- увеличением емкости мочевого пузыря;
- снижением сократительной способности мочевого пузыря;
- увеличением остаточного объема мочи.
Распространенность диабетической цистопатии связана с длительностью диабета, а не с полом и возрастом пациента.
Также известно, что диабетическая цистопатия может возникать незаметно и на ранних стадиях развития диабета. В таких случаях дисфункция мочевого пузыря часто выявляется только после тщательного анкетирования и/или уродинамического тестирования. Таким образом, уродинамическое тестирование у пациентов с сахарным диабетом часто является ключом к ранней диагностике дисфункции мочевого пузыря.
Продолжение статьи
- Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
- Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.
Поделиться ссылкой:
Источник