Боли после пластики мочевого пузыря
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций – везикопластика
Варианты резекций; кровоснабжение сегментов мочевого пузыря
Радикальные хирургические вмешательства являются неотъемлемой частью комбинированного лечения злокачественных образований мочевого пузыря.
В настоящее время есть два основных метода:
1) резекция (в том числе трансуретральное удаление опухоли),
2) цистэктомия (тотальная и радикальная).
Органосохраняющие операции, которые мы разрабатывали многие годы, по-прежнему представляют серьезную конкуренцию цистэктомии (Поляничко М.Ф., 1986, 1991, 2000 гг.) особенно при условии использования в комбинированном лечении лучевых и химиотерапевтических компонентов.
В настоящее время мы различаем экономную и расширенную резекцию; последнюю под разделяем в зависимости от объема поражения на: верхнюю, сагиттальную (верхнесагиттальную), нижнюю (нижнесагиттальную) резекции, которые мы производим при новообразованиях (ТЗ-Т4) или больших опухолях категории Т2.
Исследование зон кровоснабжения мочевого пузыря показывает, что a.vesical.sup. кровоснабжает большую часть детрузора (3S). Передненижняя поверхность (1-2S) кровоснабжается a.vesical.inf., а задняя поверхность — a. deferentiales.
Верхняя гемицистэктомия с везикопластикой (чрезбрюшинный доступ)
Удаление значительных участков мочевого пузыря необходимо выполнять из трансперитонеального доступа с удалением паравезикальной клетчатки и лимфоузлов, особенно это касается опухолей 3S (Поляничко М.Ф., 2000). Размеры мочевого пузыря достаточно скромны в сопоставлении с другими органами, поэтому удаление больших сегментов наталкивается на ряд препятствий, обусловленных необходимостью трансплантации мочеточников и замещения различных по размерам пострезекционных дефектов.
Развитие онкоурологии, особенно в той части, которая относится к лечению рака мочевого пузыря, требует анализа отдаленных результатов по количеству и размеру удаляемых участков. В связи с этим нами была предложена схема объемов резекции, которая позволила четче разделить резекции на экономные и расширенные. К расширенным операциям мы отнесли удаление 2-3-х сегментов с уретероцистоанастомозом, лимфоденэктомией или аутопластикой. Эти операции отличаются от экономных резекций доступом, продолжительностью, количеством послеоперационных осложнений и в этом плане могут быть сопоставлены только с цистэктомией.
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 1
После лапаротомии необходимо обратить особое внимание на заднюю стенку мочевого пузыря, которая может быть вовлечена в опухолевый инфильтрат. В таких случаях мочевой пузырь представляет собой бугристый конгломерат, врастающий в мышцы передней брюшной стенки, к нему часто припаяны петли тонкого и толстого кишечника (рис. 60-61).
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 2
Подобный «симбиоз» ставит перед оператором непростую задачу — разделить сращения, отделив петли кишечника и определив условно здоровую часть мочевого пузыря. Чтобы не попасть на участок с опухолью, нужно максимально иссечь электроножом весь задний листок брюшины, а затем, отделив боковые отделы мочевого пузыря, не вовлеченные в инфильтрат, вскрыть мочевой пузырь. При необходимости нужно мобилизировать переднюю стенку до самой шейки и у нее вскрыть мочевой пузырь. Обычно при этой локализации опухоли передняя стенка остается интактной. В процессе самой резекции можно сформировать «малый мочевой пузырь». В ряде случаев можно восстановить мочевой пузырь, не прибегая к пластике (рис. 60), но его емкость будет небольшой.
Верхняя чрезбрюшинная гемицистэктомия с лимфаденэктомией при инвазивнбй опухоли (3S)
Мочевой пузырь восстановлен за счет боковых стенок с формированием эпицистостомы. Емкость мочевого пузыря — 50-60 мл.
Верхняя гемицистэктомия.
Пунктиром обозначена линия рассечения париетальной брюшины.
Часть пузыря с удаленной с обеих сторон тазовой клетчаткой и лимфоузлами.
Разрабатывая в течение многих лет альтернативные методы реконструкции, мы убедились в возможности (при использовании принципов каркасной регенерации) восстановления мочевого пузыря после удаления обширных его участков.
Создание каркаса и условий для регенерации после верхней гемицистэктомии осуществлялось в трех основных вариантах:
1. Формирование единого перитонеального лоскута для аутопластики.
2. Использование части боковых стенок, остатков брюшины и мышц передней брюшной стенки, сигмовидной кишки и передней брюшной стенки.
3. Использование изолированного кишечного сегмента.
Рассмотрим каждый из вариантов в отдельности.
Первый вариант везикопластики брюшиной
Успех аутопластики в первом варианте зависит от размеров оставшейся брюшины. Неровные края следует подровнять, а затем их сшить с внутренней поверхностью, используя атравматическую нить.
Этот этап операции следует выполнять с особой тщательностью, так как толщина брюшины составляет примерно 1-2 мм. Лучше формировать лоскут, вворачивая внутрь края, а затем сзади дополнить первую линию тонким узловым швом. После окончания этого этапа лоскут поворачиваем кпереди до уровня пирамидальных мышц, к которым он фиксируется непрерывно узловой атравматической кетгутовой нитью. В просвет вновь образованного резервуара вводится через уретру катетер Фоли и наполняется до 50 мл, мочеточники интубируются гонкими полихлорвиниловыми трубками, которые выводятся наружу вместе с надлобковым дренажем. После контроля на герметизм брюшная полость ушивается с оставлением дренажа.
В формируемую полость введен катетер Фоли. Продолжено сшивание оставшейся брюшины. Мочеточниковые дренажи выведены через мышцы передней брюшной стенки.
После введения надлобкового дренажа непосредственно в образованный «мочевой пузырь» листок брюшины фиксирован к прямым и пирамидальным мышцам.
Пластика мочевого пузыря после расширенных резекций 3
Второй вариант везикопластики — брыжжейкой, мышцами, сегментом кишки
При резекции с аутопластикой необходимо оставшиеся фрагменты мочевого пузыря тут же фиксировать к нормальным подлежащим тканям: шейку мочевого пузыря — к пирамидальным мышцам и надкостнице лобковых костей; внизу, при других вариантах резекции, — к апоневрозу Денонвилье или фасциальным элементам мышц таза.
Наиболее сложный и трудноосуществимый вариант аутопластики возникает при почти полном иссечении инфильтрированной брюшины и возникновении громадного дефекта мочевого пузыря.
После операции такого объема мы имеем малый таз, в глубине которого расположен trigonum Lietaudii и небольшая часть передней стенки, уходящая полоской к шейке мочевого пузыря. Вначале интубируем мочеточниковые устья. Затем непрерывным кетгутовым швом анастомозируем полуокружность тригонального отдела мочевого пузыря с брыжейкой сигмовидной кишки. Изнутри брыжейку укрепляем переходной складкой брюшины пузырно-ректального заворота с переходом на боковую стенку таза, формируя искусственную полость.
Далее расправляем кишку и брыжейку таким образом, чтобы она закрывала всю предполагаемую заднюю стенку, фиксируя ее к боковым листкам париетальной брюшины и к мышцам. Открыта только передняя стенка нормируемой полости. Перед ее закрытием в полость вводим катетер Фоли и наполняем его до нужных размеров (25-30 мм). Надлобковый дренаж устанавливаем через оставшуюся часть передней стенки мочевого пузыря или через мышцы, строго следя за тем, чтобы он не соприкасался со стенкой кишки.
Второй вариант везикопластики с использованием остатков брюшины и брыжейки сигмовидной кишки.
Третий вариант везикопластики мышцей брюшной стенки
Источник
Профилактика острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных.
Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6-10 ч после операции [16].
Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13-15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20-40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции — брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].
По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13-32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.
Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].
Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].
Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].
Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α1-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α1-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].
Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α1-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α1-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α1-адренорецепторов.
В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004-2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α1-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.
Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α1-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.
По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет — 36 (44%), от 70 до 79 лет — 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим — от 50 до 59 лет — 24 больных (34%), от 60 до 69 лет — 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.
Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).
У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.
Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.
Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) — перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) — перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.
Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) — остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) — остеосинтез бедренной кости.
Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).
Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.
Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу — 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.
Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.
Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) — иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) — брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) — электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) — передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) — резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке — под комбинированным обезболиванием — эпидуральной и внутривенной анестезией.
Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.
Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.
При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.
Заключение
Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.
Профилактический прием α1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.
Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α1-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.
Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Пульбере
РУДН, Москва
Источник