Белок в моче при почечной недостаточности

Содержание статьи

Оптимизация белкового обмена у больных с хронической почечной недостаточностью

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Рецепт» »» №3 (29), 2003, стр. 107-111

проф. Пилотович В.С.,

БелМАПО, г. Минск

Почки — орган поддержания стабильного гомеостаза организма, что обеспечивается экскреторной и эндокринной функциями. Если вследствие многочисленных болезней почек нарушается парциальная функция по выведению токсичных продуктов, то возникает синдром уремии или самоотравления продуктами распада эндогенного белка.

Известно, что почки обладают большими функциональными резервами, в связи с чем клинические, да и большинство лабораторных признаков уремического синдрома, возникают лишь при утере 80% массы действующих нефронов. Обычно больной с хроническими первичными и вторичными заболеваниями почек проходит четыре стадии функциональных расстройств.

При латентной (скрытой) стадии определенный уровень нарушения экскреторной функции почек может быть выявлен лишь при углубленном лабораторном исследовании, но способность почек к выведению токсичных метаболитов в этой стадии еще достаточно высока.

При компенсированной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) полное выведение продуктов распада и обмена белков становится невозможным, и они медленно начинают накапливаться в ограниченном количестве, которое еще длительный промежуток времени не вызывает каких-либо проявлений заболевания.

Интермиттирующая стадия характеризуется накоплением уже значительного количества токсичных метаболитов, которые вызывают первые признаки уремического эндотоксикоза — общую слабость, недомогание, головную боль, анорексию, тошноту и другие проявления.

Если не принимать определенных лечебных и диетических мероприятий, то интермиттирующая стадия ХПН быстро переходит в конечную (терминальную), при которой жизнь человека может поддерживаться лишь методами почечно-заместительной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки).

В этой связи уже несколько столетий проводятся попытки с помощью диетических мероприятий снизить клинические и лабораторные проявления тяжелого самоотравления организма белковыми метаболитами у больных с хроническими болезнями почек. Эффективность малобелковой диеты (МБД) при ХПН особенно интенсивно изучалась в Италии [6, 7], в России [3, 4] и других регионах [1, 2].

Было показано уменьшение клинических проявлений хронической уремии при ограничении приема белковых продуктов и возможность продления жизни больных ХПН без применения методов почечно-заместительной терапии (ПЗТ). Однако длительное использование малобелковой диеты с резким ограничением белка до 20 г/сутки ведет к дефициту незаменимых аминокислот, началу дистрофии, которая, в свою очередь, сопровождается повышенным катаболизмом эндогенного белка и резко ухудшает состояние пациентов с ХПН.

Промышленный синтез незаменимых аминокислот и использование их в качестве добавок к диетическому питанию открыл путь к получению реальных положительных результатов лечения больных, как с ранними, так и поздними стадиями ХПН, что позволяет отодвигать сроки начала методов ПЗТ и более рационально использовать дефицитные места в отделениях гемодиализа и трансплантации почки.

Целью настоящей работы было изучение клинико-лабораторных аспектов длительного применения комплекса кетоаналогов группы незаменимых аминокислот, выпускаемых промышленным способом фирмой «Fresenius Kabi» (Германия) в виде лекарственного препарата «Кетостерил», рекомендуемого как дополнение к диетическому питанию у больных с ХПН.

В исследование включены результаты лечения 130 больных с различными стадиями ХПН, которые наблюдались в двух отделениях нефрологии Республиканского центра нефрологии и трансплантации почек на базе 4-й клинической больницы г. Минска в течение 1997-2001 гг. Информация о причинах развития ХПН и особенностях ее течения представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемых больных

Изучаемые показатели

Опытная

группа (n=67)

Контрольная

группа (n=63)

Причины развития ХПН:

хронический гломерулонефрит
сахарный диабет I типа
хронический пиелонефрит
артериальная гипертензия
поликистоз почек

Стадия ХПН:

II (компенсированная)
III (интермиттирующая, фаза обострения)
III (интермиттирующая, фаза ремиссии)
IV (терминальная)

Частота нефротического синдрома:

при гломерулонефритах
при сахарном диабете

Характеризуя контингент исследованных пациентов, представленных в табл. 1, можно говорить о схожести двух групп по основным показателям. Все пациенты в качестве основного метода лечения получали малобелковую диету, в зависимости от остаточной функции почек. Так, лица с компенсированной и интермиттирующей (фаза ремиссии) стадиями ХПН получали стол 7б, включающий до 40 г белка в сутки, а больные с обострением интермиттирующей и терминальной стадиями ХПН — стол 7а (до 20 г белка в сутки).

Дополнительно назначались антиагреганты и анаболики (ретаболил, тестостерон пропионат) парентерально, а в опытной группе малобелковая диета дополнялась приемом незаменимых аминокислот — препарата «Кетостерил», который приобретен Министерством здравоохранения Республики Беларусь для нужд нефрологической службы.

В состав каждой таблетки Кетостерила входят следующие компоненты:

DL-3-метил-2-оксо-валериановая кислота
(альфа-кетоаналог изолейцина, соль кальция) 67 мг
4-метил-2-оксо-валериановая кислота
(альфа-кетоаналог лейцина, соль кальция) 101 мг
2-оксо-3-фенил-пропионовая кислота
(альфа-кетоаналог фенилаланина, соль кальция) 68 мг
3-метил-2-оксо-масляная кислота
(альфа-кетоаналог валина, соль кальция) 86 мг
DL-2-гидрокси-4-метилтио-масляная кислота
(альфа-гидрокси-кетоаналог метионина, соль кальция) 59 мг
L-лизин моноацетат 105 мг
L-треонин 53 мг
L-триптофан 23 мг
L-гистидин 38 мг
L-тирозин 30 мг
общий азот 36 мг
Кальций 1,25ммоль 0,05 г

Препарат принимался по 4-6 таблеток 3 раза в день во время еды в течение 3 — 18 месяцев с редкими перерывами. Доза препарата зависела от стадии ХПН и суточной потери белка с мочой. При поздних стадиях ХПН и выраженном нефротическом синдроме доза Кетостерила была максимальная.

Учитывая наличие нефросклероза различной степени выраженности, методы патогенетической иммунодепрессивной терапии гломерулонефрита не применялись. У больных с обострением первичного или вторичного пиелонефрита проводились короткие курсы антибиотикотерапии с учетом микрофлоры мочи. Повышенное АД корригировалось ингибиторами АПФ и/или блокаторами каналов Са++.

В качестве критериев оценки эффективности действия «Кетостерила» были определены следующие показатели:

оценка самочувствия по 5-бальной шкале;
динамика массы тела в кг;
динамика гемоглобина крови;
уровень артериального давления;
суточная протеинурия;
концентрация мочевины и креатинина в сыворотке крови;
расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по эндогенному креатинину.

Мы имели возможность отследить динамику исследуемых показателей у достаточно большого количества больных, чтобы судить о влиянии Кетостерила на течение ХПН (табл. 2).

Таблица 2

Продолжительность наблюдения за больными

Группа	3 мес.	6 мес.	9 мес.	12 мес.	18 мес.
Контрольная (n=63)	63	62	44	32	24
Опытная (n=67)	67	58	50	43	38

Преимущество кетоаналогов незаменимых аминокислот состоит в снижении поступления азота в организм больного, уменьшении при этом внутриклубочковой гиперфильтрации и оптимизации белковой нагрузки на проксимальные отделы канальцев, ингибиции выработки глюкагона и падении активности паратгормона, а так же уменьшении интенсивности реакций эндогенного протеолиза, что, в конечном итоге, снижает уровень мочевины и креатинина крови [8].

Индивидуальная непереносимость препарата выявлена у 5 пациентов и проявлялась кожными зудящими мелкоточечными высыпаниями, слезотечением, тошнотой и повышением температуры тела. Из дальнейшего наблюдения эти пациенты были исключены. Остальные больные, вошедшие в опытную группу, удовлетворительно переносили диетическое лечение в комплексе с Кетостерилом. Чувство голода в первый месяц такого режима отмечены у 10 из 67 пациентов, которое постепенно прошло у 5, а у остальных ликвидировалось после увеличения потребления углеводов или жиров (сало).

Самооценка общего состояния пациентов показала существование различий между опытной и контрольной группами на протяжении всего периода наблюдения, особенно заметных к концу периода (рис.1.).

Рис. 1.

Общее самочувствие больных в процессе лечения

В среднем по опытной группе через 3 месяца лечения отмечено увеличение массы тела на 2,2% против снижения этого показателя в контроле на 3,3% (р <0,05). Динамика снижения АД в этот срок была положительной в обеих группах, но если в контрольной группе артериальная гипертензия снизилась в среднем на 1,8% по сравнению с исходным уровнем, то в опытной группе снижение составило 6,6% (р<0,05), причем отмечено уменьшение частоты тяжелых гипертонических кризов и более быстрый ответ на усиление гипотензивной терапии.

Ограничение потребления белка, как в контрольной, так и в опытной группе привело к снижению суточной протеинурии, причем это было особенно заметно у лиц с нефротическим синдромом. В целом, в группе лиц, получавших Кетостерил, снижение протеинурии в течение первых трех месяцев лечения составило 5,2%, а в контрольной группе — 1,3% (р<0,05), причем достигнутый уровень протеинурии поддерживался и в последующий период наблюдения.

Интересна динамика концентрации основных компонентов остаточного азота в сыворотке крови до и после начала длительного применения МБД как в изолированном виде, так и в сочетании с аминокислотами. Если накануне исследования у большинства пациентов отмечалось постепенное ухудшение функциональных почечных показателей, сопровождавшихся нарастанием, и клинических признаков уремического синдрома, то после начала лечения, в ближайшие три месяца, отмечено снижение уровня мочевины у лиц контрольной группы на 2,2%, а креатинина — на 7,8%. В группе пациентов, получавших Кетостерил, снижение этих метаболитов белкового обмена было более значимым — соответственно на 5,7% и 8,7%, хотя различия между показателями в обеих группах оказались недостоверными.

Малобелковая диета позволила длительно сохранять достигнутый уровень азотемии у большинства больных, особенно в компенсированной стадии ХПН. Лишь у нескольких больных в терминальной стадии ХПН (5 в контрольной группе и 3 в опытной группе) в период от 6 до 12 месяцев лечения был начат программный гемодиализ. Причем 5 из 13 лиц с терминальной стадией ХПН, получавших МБД в сочетании с аминокислотами, наблюдались от 12 до 18 месяцев, в то время как в контрольной группе в эти сроки 5 больных начали диализотерапию, а 2 погибли от осложнений уремии.

Динамика показателей скорости клубочковой фильтрации в двух исследуемых группах с терминальной стадией ХПН (рис.2) свидетельствует, что наступление так называемой «почечной смерти», т.е. достижение скорости клубочковой фильтрации уровня 5-6 мл/мин, когда возникают прямые показания для начала внепочечного очищения крови, у пациентов, получавших Кетостерил, наступает, по крайней мере, на 6 месяцев позже. Это дает реальную возможность в условиях ограниченной доступности диализотерапии для отечественных больных [5], регулировать сроки начала лечения методами ПЗТ и избегать гибели больных от уремии.

Рис.2.

Динамика СКФ у больных с терминальной стадией ХПН, получавших МБД

Таким образом, сама малобелковая диета, длительно применяемая у больных с ранними стадиями ХПН, оптимизирует белковый обмен, замедляет прогрессирование нефросклероза и отодвигает сроки наступления терминальной стадии. Дополнительное введение незаменимых аминокислот в виде препарата «Кетостерил» усиливает противоазотемический эффект диетотерапии и благоприятно отражается на клиническом состоянии больных с диффузными заболеваниями почек, позволяет планировать поступление пациентов в диализные центры для почечно-заместительной терапии. Поэтому, препараты, содержащие незаменимые аминокислоты или их кетоаналоги, можно отнести к средствам выбора при преддиализном лечении больных как с ранними, так и поздними стадиями ХПН.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бергман П., Розе В. Картофельно-яичная диета при лечении хронической почечной недостаточности//Клиническая медицина.-1977.-№5.-С.113-116.

2. Бреннер Б.М. Механизмы прогрессирования заболеваний почек//Сборник трудов нефрологического семинара — Санкт-Петербург.-1995.-С.97-102.

3. Методические рекомендации по диетотерапии больных с хронической почечной недостаточностью и больных терминальной уремией, находящихся на регулярном гемодиализе. Тареев Е.М., Самсонова М.А., Ермоленко В.М., Коробкина Г.С. Москва.-1979.-70с.

4. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: Руководство для врачей.-М.: ООО «Медицинское информационное агентство».-1999.-363 с.

5. Пилотович В.С. Состояние почечно-заместительной терапии при хронической почечной недостаточности в Республике Беларусь// Белорусский медицинский журнал.-2003.-№1.-С.2-7.

6. Giordano C., Esposito R., Pluvio M. The effects of oxidized starch on blood and faecal nitrogen in uremia//Proc.Eur.Dial.Transpl.Assoc.-1973.-№10.-Р.136-137.

7. Giordano C., Esposito R. Studies on oxystarch and uremia//Proc.8th Annual Contractors. Conf. Artific. Kidney Programm//NIAMDD, ed. By B.Mackey, DHEW publ.-1975.-Р.125-125.

8. Jones R., Dalton N., Turner Ch., Start K. Oral essential aminoacid and ketoacid supplement in children with chronic renal failure//Kidney intern.-1983.-24.-№1.-P.95-103.

Кетостерил — Досье препарата

Лечение повышенного белка в моче

Основные принципы лечения повышенного белка в моче

Следует отметить, что повышенный белок в моче не всегда является признаком какой-либо болезни. Так называемая физиологическая протеинурия проявляется при избытке в рационе белковой пищи, при длительном мышечном напряжении, пребывании на холоде или на солнце, при стрессах. Как только исчезает негативный фактор, все приходит в норму. И в подобных случаях лечение повышенного белка в моче не требуется.

А вот постоянно или длительно повышенный белок в моче является свидетельством весьма серьезных проблем со здоровьем. Чем выше содержание белка в моче (более 0,5 г/л в день), тем реальнее развитие почечной недостаточности.

В первую очередь, лечение повышенного белка в моче требуется при гломерулярных болезнях — остром и хроническом гломерулонефрите (нефрите) и нефротическом синдроме. Повышение содержания протеинов в моче также числится в списках симптомов таких заболеваний, как пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез почек, киста почки, простатит, амилоидоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная склеродермия, подагра, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, малярия, лейкемия, гемолитическая анемия.

Кроме того, повышенный белок в моче отмечается при негативном воздействии некоторых лекарственных препаратов, отравлениях токсическими веществами и тяжелыми металлами, при хроническом дефиците калия в организме. А когда белок в моче выявлен у беременной женщины в последнем триместре гестации, то налицо явный симптом нефропатии — дисфункции плаценты, которая чревата преждевременными родами.

Совершенно очевидно, что лечение повышенного белка в моче может быть либо этиологическим — направленным на устранение причины основной болезни, либо патогенетическим, когда целью терапии является механизм развития заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Препараты для лечения повышенного белка в моче

За концентрацию белков в моче отвечает почечная базальная мембрана — гломерулярный барьер, который фильтрует протеины плазмы крови и не допускает их выхода в мочу. Когда нарушается проницаемость этого барьера, уровень белка в моче возрастает.

При остром гломерулонефрите это происходит вследствие стрептококковой, стафилококковой или пневмококковой инфекции (фарингита, ангины, синусита, пневмонии и др.), токсины которой повреждают почечную мембрану и проводят к образованию антител к М-протеину стрептококка и иммунному воспалению клубочков почки.

Нефротический синдром считается аутоиммунным заболеванием, которое может развиваться при красной волчанке или системном нарушении белкового обмена (амилоидозе), а также при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) и злокачественных новообразованиях. Обострения и рецидивы нефротического синдрома могут провоцироваться инфекциями. У пациентов с такими диагнозами отмечаются отеки, повышенное артериальное давление, повышенный белок в моче (3-3,5 г/л в сутки), а также наличие крови в моче (макрогематурия) и сокращение суточного диуреза (выделения мочи).

При данных заболеваниях — после уточнения диагноза и антибактериальной терапии имеющихся инфекций — урологи назначают следующие основные препараты для лечения повышенного белка в моче: кортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон); цитостатики (циклофосфамид); антиагреганты (дипиридамол).

Кортикостероиды

Метилпреднизолон является аналогом преднизолона (синтетического гормона надпочечника кортизона), но у него меньше побочных действий и лучшая переносимость больными как при внутримышечном введении (суспензия для инъекций метилпреднизолона натрия сукцинат), так и при пероральном применении (в таблетках по 0,004 г). Дозировку лекарственного средства определяет врач в зависимости от степени тяжести заболевания: средняя суточная доза составляет 0,004-0,048 г (в форме таблеток); внутримышечно — 4-60 мг в сутки. Курс лечения — от одной недели до месяца.

Побочные действия данного препарата: задержка натрия и воды в тканях, потеря калия, повышение АД, мышечная слабость, ломкость костей (остеопороз), повреждение слизистой желудка, снижение функции надпочечников. Применение метилпреднизолона в период беременности (как и всех кортикостероидов, поскольку они проникают через плаценту) возможно, если ожидаемый эффект лечения для женщины превышает потенциальный риск для плода.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Цитостатики

Лекарственное средство циклофосфамид (синонимы — цитофорсфан, цитоксан, эндоксан, геноксол, митоксан, процитоке, сендоксан, клафен) препятствует делению клеток на уровне ДНК и обладает противоопухолевым действием. Циклофосфан используется в качестве иммунодепрессивного средства, так как подавляет деление В-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе. Именно это действие используется в лечении повышенного белка в моче при гломерулонефритах и нефротическом синдроме.

Препарат (в ампулах по 0,1 и 0,2 г) вводят внутривенно и внутримышечно — согласно назначенной врачом схеме лечения из расчета 1,0-1,5 мг на килограмм массы тела (50-100 мг в сутки). Внутрь принимают таблетки по 0,05 г, дозировка: по 0,05-0,1 г дважды в день.

В числе противопоказаний данного лекарственного средства: повышенная чувствительность, тяжелые нарушения функции почек, гипоплазия костного мозга, лейкопения, анемия, онкологические заболевания, беременность и лактация, наличие активных воспалительных процессов. Возможные побочные эффекты циклофосфамида: тошнота, рвота, боли в области живота, нарушение менструального цикла, алопеция (выпадение волос), потеря аппетита, снижение уровня лейкоцитов крови, изменение цвета ногтевых пластин.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Антиагреганты

Для терапии данной патологии врачи используют дипиридамол (синонимы — курантил, персантин, пенселин, ангинал, кардиофлукс, корозан, диринол, тромбонин и др.). Этот препарат тормозит склеивание (агрегацию) тромбоцитов и препятствует образованию тромбов в кровеносных сосудах, поэтому его применяют в целях предупреждения образования тромбов после операций, при инфаркте миокарда и проблемах с мозговым кровообращением. При хронических заболеваниях почек, связанных с нарушением функций гломерулярного барьера, данное лекарственное средство способствует улучшению фильтрации крови.

Таблетки-драже по 0,025 г рекомендуется принимать по 1 шт. три раза в день. В отдельных случаях дипиридамол может иметь побочные эффекты в виде кратковременной гиперемии лица, учащения пульса и кожных высыпаний. Противопоказание к применению данного лекарства — распространенный склерозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Для симптоматического лечения повышенного белка в моче применяются гипотензивные, мочегонные и спазмолитические средства.

Например, среди диуретиков рекомендуется мочегонный препарат растительного происхождения канефрон, в составе которого содержатся золототысячник, кожура шиповника, любисток и розмарин. Он уменьшает проницаемость капилляров почек и способствует нормализации их функций. Кроме того, канефрон работает как уросептик и спазмолитик.

Канефрон выпускается в форме каплей и драже. Дозировка для взрослых — по 2 драже или по 50 капель трижды вдень; детям в возрасте 1-5 лет — по 15 капель 3 раза в сутки, старше 5 лет — по 25 капель или по одному драже трижды в течение суток.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение повышенного белка в моче антибиотиками

Применение антибактериальных препаратов в комплексном лечении повышенного содержания белка в моче направлено на ликвидацию очага инфекции в начальной стадии заболевания и подавления инфекции в дальнейшем течении болезни.

Из антибиотиков пенициллинового ряда во многих случаях — при воспалении легких (в том числе с абсцессами), ангинах, холецистите, инфекциях желче- и мочевыводящих путей и кишечника — назначается ампициллин.

Таблетки и капсулы по 0,25 г назначают принимать внутрь: взрослым — по 0,5 г 4-5 раз в день, независимо от приема пиши; детям доза рассчитывается в зависимости от веса — 100 мг/кг. Длительность курса терапии составляет минимум 5 дней.

Применение ампициллина может вызывать нежелательные побочные реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке; при продолжительном лечении возможно развитие суперинфекции. Во избежание этого необходимо одновременно принимать витамины С и группы В. К противопоказаниям данного антибиотика относятся повышенная чувствительность к пенициллину и склонность к аллергии.

Лечение повышенного белка в моче антибиотиками не обходится без олеандомицин (аналог — олететрин) — антибиотик группы макролидов — активен в отношении многих грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, устойчивых к пенициллину. Его прописывают (таблетки по 125 тыс. ЕД и по 250 тыс. ЕД) при ангине, отите, синусите, ларингите, пневмонии, скарлатине, дифтерии, коклюше, гнойном холецистите, флегмонах, а также при сепсисе стафилококкового, стрептококкового и пневмококкового происхождения.

Доза для взрослых — по 250-500 мг (в 4-6 приемов, суточная доза не более 2 г); для детей до 3 лет — 20 мг на килограмм массы, 3-6 лет — 250-500 мг в сутки, 6-14 лет — 500 мг-1 г, после 14 лет — 1-1,5 г в сутки. Курс лечения длится от 5 до 7 дней.

Возможные побочные эффекты: кожный зуд, крапивница, нарушения функции печени (редко). В период беременности и лактации олеандомицин применяют с большой осторожностью и только по строгим показаниям лечащего врача.

О том, что белок в моче значительно повышен, говорят такие признаки, как быстрая утомляемость и головокружение, головная боль и боль в области поясницы, отеки, снижение аппетита, озноб, рвота или тошнота, повышение артериального давления, одышка и учащенное сердцебиение. Самолечение в данном случае недопустимо и невозможно!

Адекватное и эффективное лечение повышенного белка в моче может назначить только врач — уролог или нефролог — после лабораторного исследования мочи, обследования пациента и всестороннего анализа клинической картины заболевания.

Источник