Белок в моче при м градиентом

Иммунологическая диагностика множественной миеломы и парапротеинемий

Парапротеинемии или моноклональные гаммапатии характеризуются клональной экспансией плазматических клеток. При пролиферации клона плазматических клеток увеличивается синтез иммуноглобулина, представленного одним классом, подклассом и изотипом, в состав которого входят тяжелые и легкие белковые цепи одного типа. При электрофоретическом разделении белков сыворотки крови этот иммуноглобулин мигрирует в виде компактной полосы, которая определяется на фоне других белковых фракций. Такой иммуноглобулин называют моноклональным иммуноглобулином или парапротеином. При электрофорезе белков сыворотки его иногда называют М-пиком или М-градиентом.

Заболевания, характеризующиеся синтезом парапротеина, включают множественную миелому, макроглобулинемию Вальденстрема, несекретирующую миелому, тлеющую миелому, моноклональную гаммапатию неуточненного значения (MGUS/МГНЗ), солитарную плазмацитому, миелому с продукцией легких цепей, болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ), некоторые формы лимфом, парапротеинемическую полинейропатию, криоглобулинемию, холодовую гемолитическую анемию (моноклональная), первичный системный амилоидоз (AAL), POEMS-синдром.

Парапротеин представлен иммуноглобулином IgG примерно у 50% больных с парапротеинемией, IgA-у 20%, IgD-у 2%, IgM-у 0.5%. В соответвие с международными рекомендациями, первичным лабораторным исследованием при подозрении на моноклональную гаммапатию является Скрининг парапротеинов в сыворотке (код 02-07-006). Данный метод представляет разновидность иммунофиксации, при которой белки сыворотки разделяются с помощью электрофореза, а на отдельной электрофоретической дорожке проводится иммунофиксация с антисывороткой направленной против тяжелых цепей IgG, IgM, IgA и легких цепей иммуноглобулинов. При наличии подозрения на присутсвие парапротеина в электрофореграмме скрининговый иммунофиксационный метод позволяет обнаружить наличие парапротеина и расчитать его количество.

При обнаружении М-пика проводится типирование парапротеина с панелью антисывороток IgG, IgA,IgM, IgE, IgD, легких цепей каппа и лямбда (Типирование парапротеина в сыворотке крови, код 02-07-008). Данный тест позволяет определять состав парапротеина.

Изменения концентрации парапротеина служит показателем эффективности лечения миеломы. Мониторинг концентрации парапротеина на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.

У 20% больных парапротеин представлен только свободными цепями иммуноглобулина каппа и лямбда. Данное состояние называется миеломой Бенс-Джонса. Свободные легкие цепи в этом случае могут быть обнаружены в сыворотке крови (Свободные легкие цепи иммуноглобулинов в сыворотке, код 02-07-002).

Нужно также отметить важность дифференциального диагноза злокачественных форм парапротеинемий (множественная миелома, тлеющая миелома и другие) от доброкачественных (МГНЗ). .Кроме этого, легкие цепи иммуноглобулинов могут быть обнаружены в моче благодаря концентрирующему эффекту. Легкие цепи иммуноглобулинов при парапротеинемиях агрегируются в моче и образуют белок Бенс-Джонса. При доброкачественных парапротеинемиях белок Бенс-Джонса в моче не обнаруживается, что позволяет использовать его выявление в качестве основного метода скрининга злокачественных форм парапротеинемий. Выявление белка Бенс-Джонса проводится с помощью исследования Скрининг белка Бенс-Джонса в разовой моче (код 02-05-004). При обнаружении белка Бенс-Джонса проводится типирование его состава с помощью панели антисывороток (Иммунофиксация белка Бенс-Джонса с панелью антисывороток, код 02-05-007).

Комбинированное исследование парапротеина в сыворотке и белка Бенс-Джонса в моче позволяет исключить диагноз парапротеинемии (и моноклональной гаммапатии) при неясной клинической картине (Скрининг парапротеинов в сыворотке и моче, код 02-0705-005).

Моноклональный белок в сыворотке или в моче является кардинальным признаком миеломной болезни , но обнаруживается только у 82% больных при электрофорезе белков. Точность обследования повышается до 93%, когда добавляется сывороточная иммунофиксация, и до 97%, когда добавляется определение свободных легких цепей.

Список литературы

1. Bianchi G Ghobrial IM Does My Patient with a Serum Monoclonal Spike have Multiple Myeloma? Hematol Oncol Clin North Am. 2012 ; 26(2): 383-393.
2. Rajkumar SV, Kumar S. Multiple Myeloma: Diagnosis and Treatment . Mayo Clin Proc 2016; 91 (1): 101-119

Документы

Источник

М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента

Метод определения

Электрофорез и иммунофиксация с панелью антисывороток (к IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепям) с денситометрией и оценкой содержания М-компонента.

Исследуемый материал Сыворотка крови

Синонимы: Электрофоретическое разделение белков сыворотки крови; Клинический электрофорез и иммунофиксация; Парапротеины (м-градиент) в сыворотке крови.

Serum protein electrophoresis; Immunofixation electrophoresis (IFE) ; Detection of kappa and lambda light chain monoclonal proteins in human serum; Immunofixation for characterizing monoclonal proteins (M8proteins) in human serum.

Краткое описание теста «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

Выявление и типирование моноклональных иммуноглобулинов.

Иммуноглобулины — белки, обладающие активностью антител (способностью специфично связывать определенные антигены).

В отличие от большинства белков сыворотки крови, которые вырабатываются в печени, иммуноглобулины продуцируются плазматическими клетками — потомками стволовых клеток предшественников В-лимфоцитов в костном мозге. По структурным и функциональным различиям выделяют 5 классов иммуноглобулинов — IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и ряд субклассов. Поликлональное увеличение количества иммуноглобулинов — нормальный ответ на инфекции.

Моноклональные гамммапатии — состояния, когда клоном плазматических клеток или В-лимфоцитов (популяцией клеток, берущих начало от одной В-клетки предшественника) продуцируется аномальное количество иммуноглобулина. Такие состояния могут быть доброкачественными или являться проявлением болезни. Моноклональные гаммапатии выявляют по появлению аномальной полосы белка при электрофорезе сыворотки или мочи.

Молекулы иммуноглобулинов состоят из одной или более структурных единиц, построенных по единому принципу — из двух идентичных тяжелых цепей и двух идентичных легких пептидных цепей — каппа или лямбда. Разновидности тяжелых цепей являются основой деления иммуноглобулинов на классы. Цепи иммуноглобулинов имеют константные и вариабельные участки, последние связаны с антигенной специфичностью.

Иммуноглобулин, продуцирующийся одним клоном клеток, имеет идентичную структуру — представляет один класс, подкласс, характеризуется идентичным составом тяжелых и легких цепей. Поэтому если в сыворотке присутствует аномально большое количество моноклонального иммуноглобулина, в процессе электрофоретического разделения белков сыворотки крови он мигрирует в виде компактной полосы, которая выделяется на фоне стандартной картины распределения белковых фракций сыворотки. При описании результатов электрофореза белков сыворотки его называют также парапротеином, М-пиком, М-компонентом, М-белком или М-градиентом. По структуре такой моноклональный иммуноглобулин может быть полимером, мономером или фрагментом молекулы иммуноглобулина (в случае фрагментов чаще это легкие цепи, реже — тяжелые).

Легкие цепи способны проходить через почечный фильтр, и могут быть обнаружены при электрофорезе мочи.

Выявление моноклональных парапротеинов основано на применении электрофореза белков. Иногда фибриноген и СРБ, которые мигрируют в бета или гамма-фракции, могут быть ошибочно расценены как парапротеины. Иммуноглобулиновую природу выявленного моноклонального компонента подтверждают с помощью иммунофиксации разделенных белков специфической поливалентной преципитирующей антисывороткой, направленной против иммуноглобулинов (тест № 4050). При подтверждении присутствия моноклонального иммуноглобулина проводится денситометрия и определяется его количественное содержание. Для полноценной идентификации (типирования) моноклонального компонента требуется развернутое исследование с помощью электрофореза и иммунофиксации с развернутой панелью антисывороток против IgG, IgA, IgM, каппа и лямбда цепей (тест № 4051). В диагностике и прогнозе учитывают класс выявленного парапротеина, его концентрацию в момент установления диагноза, скорость повышения его концентрации в динамике. Наличие парапротеина является маркером ряда гематоонкологических заболеваний.

Что может повлиять на результаты теста «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

При обследовании пациентов, применяющих лекарственные препараты на основе моноклональных антител (могут использоваться в качестве противоопухолевой терапии, иммунодепрессантов и др.), следует учитывать, что на пиковых концентрациях после введения такие препараты иногда могут быть причиной выявления при электрофорезе малых аномальных полос белка иммуноглобулиновой природы.

С какой целью применяют исследование «М-градиент, типирование. Электрофорез сыворотки крови и иммунофиксация с панелью антисывороток (IgG/A/M/каппа/лямбда) c количественной оценкой М-градиента»

Множественная миелома — классическое гематологическое заболевание, обусловленное злокачественной пролиферацией плазмацитов, секретирующих моноклональный иммуноглобулин (парапротеин) или его фрагменты. Плазматические клетки чаще пролиферируют диффузно в костном мозге, заболевание приводит к остеолитическим поражениям костей, редукции других клеток костного мозга, что ведет к анемии, тромбоцитопении, лейкопении, ингибирует развитие нормальных клонов плазматических клеток. Пациенты могут обращаться с локальными симптомами патологии костей (боли, переломы) или неспецифичными симптомами (потеря веса, анемия, кровотечения, повторные инфекции или почечная недостаточность). У большинства больных на момент установления диагноза концентрация парапротеина превышает 25 г/л. При миеломе парапротеин в сыворотке крови чаще всего представлен IgG (60%), реже IgA (20%) и около 20% случаев приходятся на миелому Бенс-Джонса, связанную с продукцией свободных легких цепей каппа или лямбда (20%), которые могут быть обнаружены в моче. Иногда при миеломе может отмечаться биклональный парапротеин, представленный иммуноглобулинами разных классов или одного класса, но содержащий легкие цепи разных классов. Редко отмечается IgD и IgE миелома. Определение концентрации парапротеина используют для контроля эффективности лечения миеломы, такой мониторинг при миеломе на фоне терапии должен осуществляться каждые 3 месяца. Если содержание парапротеина снизилось ниже детектируемого, повторное измерение целесообразно проводить через 6 или 12 месяцев.

Макроглобулинемия Вальденстрема представляет собой лимфому с гиперпродукцией моноклонального IgM. Лимфоплазмацитарные опухолевые клетки с характерным иммунофенотипом диффузно распределены в лимфатических узлах, селезенке и костном мозге. Высокая концентрация моноклонального IgM часто превышает 30 г/л и приводит к увеличению вязкости крови и ряду клинических проявлений, включающих спутанность сознания, слепоту, склонность к кровоточивости, сердечную недостаточность и гипертензию. При макроглобулинемии часто отмечается парапротеинемическая полинейропатия, холодовая гемолитическая анемия и криоглобулины. При других разновидностях лимфом и хроническом лимфолейкозе парапротеины класса IgM отмечается у 20% больных, однако концентрация парапротеина обычно ниже, чем 30 г/л.

Болезнь тяжелых цепей (болезнь Франклина) сопровождается синтезом только тяжелой цепи IgG-гамма, без сопутствующей легкой цепи. Это крайне редкое заболевание проявляется отеком мягкого неба и лимфоидной инфильтрацией. Также редко отмечается болезнь тяжелых цепей альфа, при которой возникает хроническая диарея, нарушение всасывания, обусловленные лимфоидной инфильтрацией стенки кишки.

Моноклональный парапротеин может быть обнаружен при ряде неопухолевых заболеваний, в частности, при эссенциальной криоглобулинемии (чаще IgM), парапротеинемической хронической полинейропатии, холодовой гемолитической анемии, АL-амилоидозе почек (свободные цепи лямбда), и внутренних органов, болезни отложения легких цепей. Парапротеин в сыворотке крови отмечается также при болезни Кастелмана (IgM/лямбда), POEMS-синдроме (полинейропатия с органной мегалией) и микседематозном лишае (IgG/каппа).

При скрининговых обследованиях частота выявления парапротеинемии резко увеличивается в популяции после достижения 50 лет и достигает 4-10% у лиц старше 65 лет. Однако большинство впервые выявленных парапротеинемий в общей популяции представляют собой бессимптомные моноклональные гаммапатии невыясненного значения (МГНЗ). Концентрация парапротеина при МГНЗ существенно ниже 30 г/л и обычно не превышает 10-15 г/л. Кроме того, при МГНЗ парапротеин выявляется на фоне поликлональных иммуноглобулинов, т. е. угнетения нормального синтеза других иммуноглобулинов не происходит. Термин «МГНЗ» указывает на случаи парапротеинемии без других признаков онкогематологического заболевания, которые требуют ежегодного мониторинга, чтобы не пропустить момента озлакачествления процесса. При выявлении парапротеинов у обследованных моложе 50 лет необходимы еще более частые повторные обследования, поскольку у них отмечается высокий риск развития множественной миеломы. Если концентрация М-белка составляет более 15 г/л, вне зависимости от возраста рекомендуется проводить расширенное обследование, включающее электрофорез 24-часового образца мочи и иммунофиксацию каждые 3-6 месяцев, поскольку риск злокачественной трансформации очень высок. Выделяют доброкачественную парапротеинемияю, которая характеризуется сохранением парапротеина без прогрессирования в множественную миелому или другое заболевание в течение 5 лет наблюдения. При транзиторной парапротеинемии концентрация парапротеина обычно ниже 3 г/л.

Литература

1. Андреева Н.Е, Балакирева Т.В. Парапротеинемические гемобластозы // Руководство по гематологии / под ред. А. И. Воробьева. 3-е изд., М., 2003.Т. 2, с. 151-184.

2. Berenson J.R Monoclonal gammopathy of undetermined ificance: a consensus ement. Br.J.Haematol., 2010, 150(1): 28-38.

Источник