Белок в моче показание к кесареву
Влияние инфузионной подготовки
к кесареву сечению на показатели гемостаза
В последние годы развитие пренатального акушерства привело к значительному росту оперативного родоразрешения с помощью кесарева сечения. Частота операций колеблется от 10 до 20% и более при различных осложнениях беременности и соматической патологии. Долгие годы для кесарева сечения был предпочтителен эндотрахеальный наркоз ввиду аппаратной поддержки системы дыхания. При этом создавалось стойкое впечатление надежности и безопасности. В настоящее время убедительно доказано, что только региональная анестезия при кесаревом сечении может считаться относительно безопасной. При проведении этого метода обезболивания необходимо проводить мониторный контроль гемодинамики и профилактику гипотензии. В современном акушерстве на смену эпидуральной анестезии приходит комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, которая имеет существенные преимущества в создании мышечной релаксации в зоне операции. Однако одним из существенных недостатков спинального блока является снижение уровня артериального давления, требующее своевременной инфузии соответствующих обьемов жидкости. С целью уменьшить обьемы преднагрузки в последнее время стали использовать препараты гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК). Использование препаратов этого класса значительно уменьшает частоту использования вазопрессоров, не нарушает фетальный кровоток и не вызывает выраженных гемодинамических нарушений у новорожденного. Известно, что именно гемодинамические нарушения, возникающие в период извлечения плода, приводят к снижению оценки по шкале Апгар, создавая эффект гемодинамической гипоксии.
Все формы ГЭК улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию. За счет улучшения реологических параметров крови улучшается транспорт и обеспечение тканей кислородом. ГЭК средней и высокой молекулярной массы высокоэффективны при профилактике и остановке капиллярного кровотечения [1,3].
За последнее десятилетие появилось много исследований, свидетельствующих о способности ГЭК восстанавливать поврежденный эндотелий. По-видимому, растворы ГЭК позволяют в условиях генерализованного повреждения эндотелия поддерживать нормальный уровень перфузии и жизнеобеспечения до тех пор, пока не начнутся процессы ауторегуляции, восстанавливающие нормальную проницаемость эндотелия. Сообщают о положительном результате применения растворов ГЭК у больных с полиорганной недостаточностью (сепсис, септический шок, тяжелые формы гестоза) [3]. Снижение внутрисосудистого объема жидкости — основной признак тяжелых форм преэклампсии, эклампсии, синдрома общего реактивного воспаления. За возникновение этого феномена несут ответственность многие факторы, в том числе — увеличение емкости венозного русла и депонирование в нем крови, генерализованное повреждение эндотелия с увеличением проницаемости капилляров [1,2]. Происходит отек периваскулярных и перилимфатических пространств, который затрудняет отток альбумина, декстранов и воды из интерстиция. Резко увеличивается онкотическое давление в интерстиции и во внесосудистых пространствах, что приводит к увеличению внесосудистой гипергидратации вообще и интерстициальному отеку легких, в частности, и ухудшает тканевую оксигенацию, поскольку затрудняет транспорт энергетических субстратов и метаболитов [4].
Клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности терапии гестоза, нарушений маточно-плацентарного кровообращения растворами гидроксиэтилированного крахмала. Отрицательного влияния на состояние внутриутробного плода не отмечено.
Волювен («Frezenius Kabi», Германия) является 6% раствором гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) с молекулярной массой 130±20 кДа. По классификации Волювен относится к среднемолекулярным ГЭК, однако лишь формально. Препарат принципиально отличается от других среднемолекулярных крахмалов значительно меньшей выраженностью побочных эффектов.
Разработка нового типа ГЭК была нацелена на достижение определенных фармакокинетических характеристик. Стандартный европейский пентакрахмал был модифицирован таким образом, чтобы уменьшить средний молекулярный вес до 130000 Да и степень замещения до 0,4. Предполагалось, что это позволит получить небольшие, осмотически более эффективные молекулы. В исследованиях было показано, что Волювен увеличивает объем плазмы крови на 100% от введенного объема ГЭК. Длительность эффекта превышает длительность инфузии в 4-6 раз. Клинически важным преимуществом Волювена является его более слабое влияние на систему свертывания крови [2].
Цель исследования
Изучить влияние интраоперационной инфузии препарата «Волювен» на показатели системной гемодинамики, состояние системы гемостаза у беременных женщин, перенесших родоразрешение путем операции кесарева сечения; а также определить выраженность и частоту побочных эффектов препарата (воздействие на печень, почки, формирование аллергических реакций) в данной группе пациентов.
Материалы и методы
В исследование были включены взрослые беременные женщины, у которых планировалось проведение родоразрешения путем операции кесарева сечения. Критериями исключения являлись сахарный диабет, нарушения функции печени и почек. Путем случайного выбора были сформированы 2 исследуемые группы: основная группа (n=35) и группа контроля (n=30). В основной группе в течение операции для возмещения ОЦК использовался 6% раствор препарата Волювен, а также кристаллоидные растворы (0,9% р-р NaCl, трисоль, дисоль, ацесоль, 5% р-р глюкозы). В группе контроля вводились кристаллоиды, в 2-х случаях потребовалось введение препарата «Желатиноль», а также дважды — свежезамороженной плазмы.
За 1 день до оперативного вмешательства, после перевода в ПИТ и через 1 сутки после операции фиксировались гемодинамические параметры (ЧСС, АД), показатели клинического анализа крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты), параметры, характеризующие состояние системы гемостаза (протромбиновый индекс, АПТВ, тромбиновое время, фибриноген, число тромбоцитов), биохимические показатели (общий белок, билирубин, креатинин, глюкоза, калий, натрий). Также учитывались относительная плотность мочи, объем интраоперационной кровопотери, суточный диурез в день операции, суммарный объем интраоперационной инфузии.
Во всех случаях проводилось плановое родоразрешение путем кесарева сечения в нижнем сегменте матки по совокупности акушерских показаний. Чревосечение выполнялось поперечным разрезом по Пффанненштилю, рану матки ушивали однорядным викриловым швом. Для обезболивания использовали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию. Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар и достоверно не различалось в обеих группах. Объем кровопотери во время операции составил 637,5±15,7 мл и 611,1±30,0 мл в основной и контрольной группе соответственно (p>0,05).
Результаты
При применении Волювена во время операции гемодинамические показатели оставались стабильными. Средняя ЧСС в группе воздействия составила 85 уд./мин до операции и 77 уд/мин сразу после перевода в ПИТ; в группе контроля эти показатели составили 84 и 81 уд/мин соответственно, p>0,05 (рис. 1). Параметры коагуляции во всех случаях сохранялись в пределах нормы (табл. 1). Протромбиновый индекс незначительно снизился в обеих исследуемых группах, что свидетельствует об отсутствии влияния изучаемого препарата на данный показатель. АПТВ несколько снизилось в контрольной группе и осталось неизменным при применении препарата (рис. 2). Тромбиновое время несколько повысилось в контрольной группе, в основной группе оно практически не изменилось. Уровень фибриногена достоверно снизился в группе воздействия Волювеном на вторые сутки после операции (табл. 1). Данное свойство препарата теоретически может способствовать профилактике тромбоэмболических осложнений при оперативном родоразрешении. Число тромбоцитов крови имело тенденцию к снижению в обеих группах непосредственно после операции и на вторые сутки, однако эти колебания были в пределах нормы (рис. 3).
В отношении показателей клинического анализа крови (табл. 2) отмечено незначительное снижение количества эритроцитов и гемоглобина в обеих исследуемых группах, что также свидетельствует об отсутствии влияния препарата на эти показатели. Количество лейкоцитов в обеих исследуемых группах увеличилось, однако в группе воздействия это увеличение было менее выражено, что свидетельствует о меньшей выраженности реакции организма на оперативное вмешательство и вводимые препараты.
В ходе работы прослежена динамика общего белка крови у пациенток, вошедших в исследование. Обнаружено, что у родильниц, которым перед операцией проводилась инфузия Волювена, уровень общего белка крови на 2-е сутки после вмешательства был достоверно выше, чем в группе контроля (р Известно, что одним из наиболее грозных осложнений применения препаратов ГЭК является развитие синдрома острой гиперонкотической почечной недостаточности. Это обстоятельство потребовало от нас контроля функции почек — уровня креатинина крови. Колебания этого показателя в обеих исследуемых группах были идентичны и укладывались в нормативные параметры (рис. 5).
Выводы
При применении Волювена во время операций кесарева сечения гемодинамика сохраняется стабильной, не возникает значительного изменения параметров системы гемостаза. Учитывая снижение уровня фибриногена в исследуемой группе можно говорить о возможном эффекте исследуемого препарата в плане профилактики тромбоэмболических осложнений (рис. 6). Применение гидроксиэтилкрахмалов приводит к уменьшению выраженности воспалительных процессов (нарастание числа лейкоцитов в группе воздействия после операции было достоверно ниже, чем в контрольной группе).
За время проведения исследования не было отмечено выраженных побочных реакций, в том числе случаев острой почечной недостаточности, аллергических реакций. Ни в одном из случаев применения Волювена во время операции не потребовалось переливания крови. Тем не менее в 2 случаях во время операции имело место повышение местной кровоточивости, которое купировалось введением дицинона и не оказало влияния на объем операционной кровопотери.
Таким образом, Волювен оказывает минимальный гипокоагуляционный и дезагрегационный эффект, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и может быть использован для преинфузии у беременных при подготовке к региональной анестезии.
Литература
1. Дисфункция эндотелия.причины, механизмы, фармакологическая коррекция // под ред. Н.Н. Петрищева- СПб: Изд.СПбГМУ,.2003,- 184с.
2. Дюгеев А.Н., Фомин М.Д., Заварзина О.О. Принципы интенсивной терапии тяжелых атипичных форм позднего гестоза // Российский медицинский журнал. — 1999. -№1
3. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. — Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск «Интелтек» 2001г — 40с
4. Zikria B.A. et al — Hydroxyathylstarch macromolecules reduce myocardial reperfusion injury. Arch surg — 1990, V125 P930-934
Источник
Гестоз
С теми или иными проявлениями токсикоза (гестоза) на разных этапах беременности сталкивается едва ли не каждая вторая будущая мама. Для многих именно утренняя тошнота становится первой весточкой о том, что у них под сердцем зародилась жизнь. Но гестоз может принимать и более зловещее обличье. Об этом мы беседуем с Ириной Николаевной БУЗАЕВОЙ, заведующей отделением патологии беременных ГУЗ «Перинатальный центр» (Калининград)
— Что такое гестоз? По каким симптомам ставится этот диагноз?
— Гестозы (токсикозы) — это осложнение беременности, связанные непосредственно с самой беременностью. Они бывают ранними и поздними. О ранних знают все: это тошнота, рвота в первые недели-месяцы вынашивания ребенка. Они крайне редко бывают агрессивными и приводят к изменениям со стороны организма матери, но они видимы, ощутимы, и на них обращают внимание и женщина, и окружающие ее люди. Гораздо коварнее поздние токсикозы. Они могут приводить к самым серьезным осложнениям во время беременности, и, к сожалению, до сих пор поздние гестозы являются одной из ведущих причин в мире материнской смертности.
Поздние гестозы менее заметны для женщины и проявляются, как правило, тремя симптомами: появление отеков, белка в моче, и повышение артериального давления. Поздние гестозы могут содержать все три симптома, а могут — только один. При этом видимы на глаз бывают лишь отеки. Подъемы артериального давления беременными женщинами ощущаются меньше, а изменения в анализах мочи вообще никак не чувствуются. Вот почему в конце беременности все будущих мамочек заставляют регулярно взвешиваться, измерять артериальное давление и сдавать анализы мочи.
Поздние гестозы чрезвычайно коварны, потому что они могут иметь непредсказуемое течение. Этот токсикоз, повторю, может проявляться в виде отеков, и до конца беременности остаются только отеки. Или токсикоз может давать о себе знать исключительно таким симптомом, как умеренное повышение артериального давления. А возможен и такой сценарий, когда токсикоз начинает очень быстро прогрессировать, и тогда ухудшение здоровья женщины идет по суткам и даже по часам. Поэтому эту патологию надо лечить только в стационарных условиях.
— Гестоз — это частая проблема?
— В отделении патологии беременности нашего родильного дома с гестозами проходят лечение около 25-30% женщин, в месяц это порядка 30-50 человек.
— Каковы причины появления гестоза?
— Теорий тут много, но окончательного вывода о причинах возникновения токсикоза учеными не сделано до сих пор. Есть версии, но будущих мам пугать медицинскими терминами я бы не стала.
— Но можно ли говорить о группах риска по развитию гестоза?
— Да. Токсикозы редко развиваются у абсолютно здоровых женщин. Чаще всего мы имеем сочетанные гестозы, которые развиваются на фоне заболеваний матери. Сюда относятся заболевания почек, повышение артериального давления, нарушение функций печени и многие другие соматические заболевания.
— А существует ли связь между токсикозом первой трети беременности и гестозом третьего триместра?
— Если в начале беременности женщину тошнит по утрам, не значит, что в конце у нее разовьется гестоз. Но есть другая взаимосвязь: у женщины, имеющей проблемы со здоровьем до наступления беременности, мы чаще ожидаем развитие позднего гестоза. И бывают ситуации, когда женщинам со второй стадией гипертонической болезни мы предлагаем прервать беременность, потому что вынашивание ребенка угрожает ее жизни.
— Чем опасны гестозы?
— Гестозы могут привести к очень серьезным осложнениям: это и тяжелые нарушения функции почек, и нарушения зрения, и кровоизлияния в головной мозг, и нарушения свертывающей системы крови. Последнее — одно из самых грозных осложнений: при развившемся ДВС-синдроме может начаться вначале тромбоз сосудов матки, а после кратковременного повышения свертывающей системы крови наступает понижение вплоть до полной потери кровью способности к свертыванию. Это приводит к развитию тяжелых акушерских кровотечений, которые требуют серьезных реанимационных мероприятий, переливания крови, и которые, к сожалению, для женщины могут закончиться удалением матки, если все запущено и помощь оказывается не вовремя.
В лечебном учреждении, конечно, никогда не доводят до этой крайней стадии, стараются поставить вопрос о родоразрешении, потому что вылечить токсикоз во время беременности практически невозможно. Можно приостановить тяжесть его течения, но окончательное излечивание этой патологии происходит только после родоразрешения. Поэтому поздние токсикозы часто являются причиной преждевременного прерывания беременности. Если это делается в стационаре и вовремя, риск негативных последствий для мамы и плода минимален.
Эклампсия — это тяжелая форма проявления позднего гестоза, его крайняя стадия, когда у женщины развиваются судороги, очень напоминающих эпилептический припадок, резко повышается давление, появляется белок в моче. Приступ эклампсии — жизненно опасная ситуация, которая может привести к нарушению или потере зрения, кровоизлиянию в головной мозг, к необратимым изменениям в почках.
— А нужно ли и можно лечить ранний гестоз? И возможна ли ситуация, когда он становится причиной госпитализации будущей мамы?
— Если женщину беспокоит только тошнота и рвота не чаще одного раза в сутки, это не приводит к потере веса, такой гестоз не нуждается в лечении. Конечно, бывают и тяжелые формы ранних гестозов, но они встречаются очень редко в сравнении с тяжелыми формами поздних гестозов. В этом случае женщина госпитализируется, ей ставится капельница, при необходимости проводится физиолечение, применяется иммунологический метод лечения и др. Как правило, к 12-ти неделям при самых тяжелых гестозах симптоматика постепенно уходит, и к 16-ти неделям от тошноты и рвоты не остается и следа.
— Какое давление во время беременности считается патологическим? Или тут важнее его резкое повышение?
— Здесь существует такое правило: мы смотрим исходный уровень давления у женщины и сравниваем с давлением во второй половине беременности. Если у женщины ее нормальное давление — 90/60, то уже 120/ 90 — это серьезная проблема. У женщин с избыточным весом давление всегда чуть повыше, и для них, нормой может быть, допустим, 140/80. Тогда мы опять же оцениваем, насколько это давление повысилось. Особая проблема — гипертоники, у которых с раннего срока давление было 150-160. Такие женщины находятся под особо пристальным наблюдением врача.
— Можно ли только по наличию отеков сказать, что у женщины гестоз?
— Да, отеки — это однозначно гестоз, и такая женщина в группе риска по развитию более тяжелой формы гестоза. И бороться с этим гестозом мы начинаем на стадии отеков. Дальнейшее зависит и от того, когда начато лечения, и от самого организма женщины, насколько он здоров и насколько сопротивляется возникшей проблеме.
— Как диагностируются отеки? Только ли по тому, что на руках и ногах после нажатия долго остаются белые следы?
— Нет, обязательно оценивается прибавка в весе за всю беременность и понедельно, помесячно. Во время каждого визита в женскую консультацию будущая мама должна взвешиваться. Нормой считается прибавка 300-400 граммов в неделю. Если во второй половине начинается патологическая прибавка в весе, это говорит о том, что в организме есть скрытые отеки, и значит, необходима коррекция водно-солевого обмена. Лечение начинают с корректировки питания. Врач женской консультации назначает разгрузочный день. Если это не приводит ни к какому эффекту, идут в ход медикаменты.
— А что касается потребляемой жидкости, нужно ли женщине сокращать ее количество?
— Учитывая особенности течения беременности, во второй ее половине сокращать количество выпитой жидкости надо обязательно, иначе серьезные нарушения водно-солевого обмена приведут к развитию отеков, то есть можно спровоцировать у себя развитие отеков, если бесконтрольно потреблять жидкость. Ведь не стоит забывать, что беременность сама по себе вызывает умеренную склонность к задержке жидкости в организме.
— Сколько жидкости в день может или должна выпивать будущая мама в последние месяцы вынашивания малыша?
-Не более 1-1,5 литров в день.
— Влияют ли на появление или уменьшение отеков физические нагрузки?
— Фитнесом вы не снимете отеки и, сидя в положении ноги выше головы, лишь перераспределите их. Отеки — это задержка жидкости в межклеточных пространствах, и ее надо обязательно вывести.
— Это возможно сделать только в стационаре?
— Отеки — это самая легкая стадия позднего гестоза, и начинают лечить ее всегда в женских консультациях. Если в течение 7-10 дней лечение не дает никакого эффекта, тогда женщину направляют в стационар. К сожалению, порой к нам попадают мамочки, которые пренебрегли советами акушеров-гинекологов женских консультаций, а все потому, что многие попросту не осознают всей опасности отеков.
— Насколько целесообразно применение лекарственных препаратов для лечения гестоза? Если нарушен обмен веществ, не усугубят ли положение химические препараты, которые дают дополнительную нагрузку на организм?
— Применение лекарственных препаратов при гестозах, я считаю, обязательно. Вопрос упирается только в то, что применять, в каких количествах и при какой симптоматике. Никакими диетами, травами серьезную стадию позднего гестоза вы не вылечите. А применять мочегонные травы, если отеки только начались, нужно под строгим контролем врача: симптомы, которые могут пойти за отеками — повышение давления и нарушение фильтрационной функции почек — женщина сама не заметит, это видит только врач при обследовании.
— Гестоз является показанием к кесареву сечению? Возможны ли естественные роды при гестозе?
— При гестозах легкой и средней тяжести женщины, как правило, рожают сами. Показанием к кесареву сечению являются только тяжелые формы гестозов, когда родоразрешать надо очень быстро и нет условий провести роды через естественные родовые пути.
— Каким образом гестоз у мамы во время беременности влияет на состояние новорожденного? Есть ли тут взаимосвязь?
— Считается, что отдаленных последствий, особых угроз для детей нет. Но надо иметь в виду, что сами по себе гестозы зачастую заставляют нас прерывать беременность преждевременно, а преждевременные роды -это определенный риск для здоровья ребенка и его дальнейшего развития. Вот почему, когда женщина поступает к нам с клиникой гестоза на 37-38 неделе, нам дышится легче: мы имеем созревшего ребенка и знаем, что состояние мамы не отразиться на состоянии плода.
— После родов симптомы гестоза проходят?
— Симптоматика гестозов может продолжаться до двух месяцев после родоразрешения, и эклампсия может развиться в раннем послеродовом периоде. Но мы считаем, что если в течение двух недель никакие осложнения не развились, то риска мы избежали.
— Ирина Николаевна, какие рекомендации Вы можете дать будущим мамочкам по избежанию гестоза?
— Если у вас есть какое-то соматическое заболевание, надо пройти серьезную подготовку к беременности, обследоваться у специалиста соответственно профилю заболевания, выяснить, возможно ли при данной ситуации вынашивание беременности. И я советую будущим мамам прислушиваться к советам специалистов. Да, наши женщины стали более грамотными, они много читают, стремятся получить максимум информации, но есть вещи, которые знает только врач.
Беседовала Ирина Шелыгина
Региональный Фонд поддержки материнства и детства «Сотворение»
Источник