Белок мочи после родов

Лечение повышенного белка в моче

Основные принципы лечения повышенного белка в моче

Следует отметить, что повышенный белок в моче не всегда является признаком какой-либо болезни. Так называемая физиологическая протеинурия проявляется при избытке в рационе белковой пищи, при длительном мышечном напряжении, пребывании на холоде или на солнце, при стрессах. Как только исчезает негативный фактор, все приходит в норму. И в подобных случаях лечение повышенного белка в моче не требуется.

А вот постоянно или длительно повышенный белок в моче является свидетельством весьма серьезных проблем со здоровьем. Чем выше содержание белка в моче (более 0,5 г/л в день), тем реальнее развитие почечной недостаточности.

В первую очередь, лечение повышенного белка в моче требуется при гломерулярных болезнях — остром и хроническом гломерулонефрите (нефрите) и нефротическом синдроме. Повышение содержания протеинов в моче также числится в списках симптомов таких заболеваний, как пиелонефрит, цистит, уретрит, туберкулез почек, киста почки, простатит, амилоидоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, системная склеродермия, подагра, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, малярия, лейкемия, гемолитическая анемия.

Кроме того, повышенный белок в моче отмечается при негативном воздействии некоторых лекарственных препаратов, отравлениях токсическими веществами и тяжелыми металлами, при хроническом дефиците калия в организме. А когда белок в моче выявлен у беременной женщины в последнем триместре гестации, то налицо явный симптом нефропатии — дисфункции плаценты, которая чревата преждевременными родами.

Совершенно очевидно, что лечение повышенного белка в моче может быть либо этиологическим — направленным на устранение причины основной болезни, либо патогенетическим, когда целью терапии является механизм развития заболевания.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Препараты для лечения повышенного белка в моче

За концентрацию белков в моче отвечает почечная базальная мембрана — гломерулярный барьер, который фильтрует протеины плазмы крови и не допускает их выхода в мочу. Когда нарушается проницаемость этого барьера, уровень белка в моче возрастает.

При остром гломерулонефрите это происходит вследствие стрептококковой, стафилококковой или пневмококковой инфекции (фарингита, ангины, синусита, пневмонии и др.), токсины которой повреждают почечную мембрану и проводят к образованию антител к М-протеину стрептококка и иммунному воспалению клубочков почки.

Нефротический синдром считается аутоиммунным заболеванием, которое может развиваться при красной волчанке или системном нарушении белкового обмена (амилоидозе), а также при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) и злокачественных новообразованиях. Обострения и рецидивы нефротического синдрома могут провоцироваться инфекциями. У пациентов с такими диагнозами отмечаются отеки, повышенное артериальное давление, повышенный белок в моче (3-3,5 г/л в сутки), а также наличие крови в моче (макрогематурия) и сокращение суточного диуреза (выделения мочи).

При данных заболеваниях — после уточнения диагноза и антибактериальной терапии имеющихся инфекций — урологи назначают следующие основные препараты для лечения повышенного белка в моче: кортикостероиды (преднизолон или метилпреднизолон); цитостатики (циклофосфамид); антиагреганты (дипиридамол).

Кортикостероиды

Метилпреднизолон является аналогом преднизолона (синтетического гормона надпочечника кортизона), но у него меньше побочных действий и лучшая переносимость больными как при внутримышечном введении (суспензия для инъекций метилпреднизолона натрия сукцинат), так и при пероральном применении (в таблетках по 0,004 г). Дозировку лекарственного средства определяет врач в зависимости от степени тяжести заболевания: средняя суточная доза составляет 0,004-0,048 г (в форме таблеток); внутримышечно — 4-60 мг в сутки. Курс лечения — от одной недели до месяца.

Побочные действия данного препарата: задержка натрия и воды в тканях, потеря калия, повышение АД, мышечная слабость, ломкость костей (остеопороз), повреждение слизистой желудка, снижение функции надпочечников. Применение метилпреднизолона в период беременности (как и всех кортикостероидов, поскольку они проникают через плаценту) возможно, если ожидаемый эффект лечения для женщины превышает потенциальный риск для плода.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Цитостатики

Лекарственное средство циклофосфамид (синонимы — цитофорсфан, цитоксан, эндоксан, геноксол, митоксан, процитоке, сендоксан, клафен) препятствует делению клеток на уровне ДНК и обладает противоопухолевым действием. Циклофосфан используется в качестве иммунодепрессивного средства, так как подавляет деление В-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе. Именно это действие используется в лечении повышенного белка в моче при гломерулонефритах и нефротическом синдроме.

Препарат (в ампулах по 0,1 и 0,2 г) вводят внутривенно и внутримышечно — согласно назначенной врачом схеме лечения из расчета 1,0-1,5 мг на килограмм массы тела (50-100 мг в сутки). Внутрь принимают таблетки по 0,05 г, дозировка: по 0,05-0,1 г дважды в день.

В числе противопоказаний данного лекарственного средства: повышенная чувствительность, тяжелые нарушения функции почек, гипоплазия костного мозга, лейкопения, анемия, онкологические заболевания, беременность и лактация, наличие активных воспалительных процессов. Возможные побочные эффекты циклофосфамида: тошнота, рвота, боли в области живота, нарушение менструального цикла, алопеция (выпадение волос), потеря аппетита, снижение уровня лейкоцитов крови, изменение цвета ногтевых пластин.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Антиагреганты

Для терапии данной патологии врачи используют дипиридамол (синонимы — курантил, персантин, пенселин, ангинал, кардиофлукс, корозан, диринол, тромбонин и др.). Этот препарат тормозит склеивание (агрегацию) тромбоцитов и препятствует образованию тромбов в кровеносных сосудах, поэтому его применяют в целях предупреждения образования тромбов после операций, при инфаркте миокарда и проблемах с мозговым кровообращением. При хронических заболеваниях почек, связанных с нарушением функций гломерулярного барьера, данное лекарственное средство способствует улучшению фильтрации крови.

Таблетки-драже по 0,025 г рекомендуется принимать по 1 шт. три раза в день. В отдельных случаях дипиридамол может иметь побочные эффекты в виде кратковременной гиперемии лица, учащения пульса и кожных высыпаний. Противопоказание к применению данного лекарства — распространенный склерозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Для симптоматического лечения повышенного белка в моче применяются гипотензивные, мочегонные и спазмолитические средства.

Например, среди диуретиков рекомендуется мочегонный препарат растительного происхождения канефрон, в составе которого содержатся золототысячник, кожура шиповника, любисток и розмарин. Он уменьшает проницаемость капилляров почек и способствует нормализации их функций. Кроме того, канефрон работает как уросептик и спазмолитик.

Канефрон выпускается в форме каплей и драже. Дозировка для взрослых — по 2 драже или по 50 капель трижды вдень; детям в возрасте 1-5 лет — по 15 капель 3 раза в сутки, старше 5 лет — по 25 капель или по одному драже трижды в течение суток.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Лечение повышенного белка в моче антибиотиками

Применение антибактериальных препаратов в комплексном лечении повышенного содержания белка в моче направлено на ликвидацию очага инфекции в начальной стадии заболевания и подавления инфекции в дальнейшем течении болезни.

Из антибиотиков пенициллинового ряда во многих случаях — при воспалении легких (в том числе с абсцессами), ангинах, холецистите, инфекциях желче- и мочевыводящих путей и кишечника — назначается ампициллин.

Таблетки и капсулы по 0,25 г назначают принимать внутрь: взрослым — по 0,5 г 4-5 раз в день, независимо от приема пиши; детям доза рассчитывается в зависимости от веса — 100 мг/кг. Длительность курса терапии составляет минимум 5 дней.

Применение ампициллина может вызывать нежелательные побочные реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, отека Квинке; при продолжительном лечении возможно развитие суперинфекции. Во избежание этого необходимо одновременно принимать витамины С и группы В. К противопоказаниям данного антибиотика относятся повышенная чувствительность к пенициллину и склонность к аллергии.

Лечение повышенного белка в моче антибиотиками не обходится без олеандомицин (аналог — олететрин) — антибиотик группы макролидов — активен в отношении многих грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий, устойчивых к пенициллину. Его прописывают (таблетки по 125 тыс. ЕД и по 250 тыс. ЕД) при ангине, отите, синусите, ларингите, пневмонии, скарлатине, дифтерии, коклюше, гнойном холецистите, флегмонах, а также при сепсисе стафилококкового, стрептококкового и пневмококкового происхождения.

Доза для взрослых — по 250-500 мг (в 4-6 приемов, суточная доза не более 2 г); для детей до 3 лет — 20 мг на килограмм массы, 3-6 лет — 250-500 мг в сутки, 6-14 лет — 500 мг-1 г, после 14 лет — 1-1,5 г в сутки. Курс лечения длится от 5 до 7 дней.

Возможные побочные эффекты: кожный зуд, крапивница, нарушения функции печени (редко). В период беременности и лактации олеандомицин применяют с большой осторожностью и только по строгим показаниям лечащего врача.

О том, что белок в моче значительно повышен, говорят такие признаки, как быстрая утомляемость и головокружение, головная боль и боль в области поясницы, отеки, снижение аппетита, озноб, рвота или тошнота, повышение артериального давления, одышка и учащенное сердцебиение. Самолечение в данном случае недопустимо и невозможно!

Адекватное и эффективное лечение повышенного белка в моче может назначить только врач — уролог или нефролог — после лабораторного исследования мочи, обследования пациента и всестороннего анализа клинической картины заболевания.

Источник

Преэклампсия – гестоз у беременных

Преэклампсия (или эклампсия) является заболеванием, которое может развиться во время беременности. Это состояние характеризуется чрезмерным повышением артериального давления (гипертония), часто в сочетании с обнаружением значительного количества белка в моче (повышенная протеинурия).

Преэклампсия начинается после 20-й недели беременности у женщин с нормальным артериальным давлением и непротеинурией и обычно разрешается спонтанно в течение нескольких недель после родов.

Основные причины возникновения преэклампсии еще не определены, но считаются определяющими некоторые изменения в развитии плаценты и кровеносных сосудов, которые ее снабжают. Несколько факторов способствуют увеличению риска гестоза, в том числе: семейная предрасположенность, ранее существовавшая хроническая гипертензия, гестационный диабет, ожирение и заболевания почек.

Заболевание может прогрессировать постепенно, возникать внезапно или протекать бессимптомно с неспецифическими симптомами, такими как головные боли или помутнение зрения, до перерождения в эклампсию. При неправильном лечении существует риск возникновения очень серьезных осложнений как для будущей мамы, так и для ребенка.

Что подразумевается под преэклампсией?

Преэклампсия (или гестоз) — это осложнение, которое может развиться во время беременности и затрагивает около 5-8% будущих мам. Как правило, гестоз возникает после 20-й недели беременности и характеризуется гипертонией в сочетании с чрезмерным присутствием белка в моче у женщин с нормотензивным артериальным давлением и без протеинурии.

Присутствие белка в моче

Детально, диагностическое определение преэклампсии получается по следующим критериям:

• Артериальное давление ≥140 / 90 мм рт. Ст. (В двух последовательных измерениях с интервалом не менее 6 часов);
• Протеинурия ≥0,3 г / 24 часа.

Преэклампсия также включает широко распространенный отек из-за задержки жидкости, чрезмерного увеличения веса, головной боли, нарушений зрения, тошноты, рвоты и других проявлений, связанных с гипертоническим состоянием и протеинурией. Как правило, преэклампсия является обратимой в течение послеродового периода, в течение 6-12 недель после родов.

Время начала и продолжительность

Преэклампсия возникает после 20-й недели беременности и может сохраняться до 6-12 недель после родов. Однако начало беременности в более ранние сроки беременности встречается редко и может указывать на наличие трофобластической патологии.

Преэклампсия у женщин с хронической гипертонией

Преэклампсия также может возникнуть у женщин с гипертонической болезнью до беременности. В этом случае более правильно говорить о преэклампсии, наложенной на хроническую гипертензию.

Следовательно, могут возникнуть следующие условия:

• У беременных с хронической непротеинурической гипертензией значительное количество белка может появиться через 20 недель после зачатия;
• У беременных с гипертонией и протеинурией, существовавшей ранее во время беременности, эти проблемы обостряются внезапно.

Каковы причины преэклампсии?

Причины преэклампсии во время беременности точно не известны. До сих пор предполагалось прогрессирующее развитие некоторых изменений плаценты и кровеносных сосудов, которые ее снабжают, способных влиять на обмен между матерью и плодом, часто раньше, чем проявились симптомы.

Подобные дисфункции прямо или косвенно способствуют высвобождению некоторых веществ, таких как профибрин, с различными эффектами, такими как:

• Сужение мелких артерий, что может привести к гипертонии;
• Поражение капилляров, определяющее протеинурию из-за нарушения почечных клубочков ;
• Изменения, затрагивающие многие органы, в том числе печень.

Предрасполагающие и / или отягчающие факторы

Факторы, которые могут увеличить вероятность развития преэклампсии у беременной женщины, многочисленны. Прежде всего, гестоз распознает основную генетическую предрасположенность, которая делает беременную женщину более «уязвимой» для болезни, если на нее возьмут верх другие элементы. Например, если женщина уже страдала гипертонией до беременности или семейный анамнез положителен на преэклампсию, клиническая картина более вероятна.

Факторами риска, наиболее часто встречающимися у будущих мам, являются:

• Преэклампсия при предыдущих беременностях;
• Первая беременность;
• Очень молодой возраст или старше 35 лет;
• Ожирение или избыточный вес;
• Двойная или многоплодная беременность;
• Избыток натрия в рационе.

Двойная беременность

Наличие сопутствующих заболеваний, таких как:

• Хроническая гипертония;
• Диабет;
• Заболевания почек или печени;
• Синдром антифосфолипидных антител (APS).

Преэклампсия также может развиться у беременных женщин, у которых нет ни одного из этих факторов.

Преэклампсия: сколько женщин страдают ею во время беременности?

Преэклампсия поражает около 5-8% беременных женщин. В Европе предполагается, что этот процент может увеличиться в ближайшие годы из-за увеличения возраста женщин, решивших родить ребенка, ожирения и более высокой частоты хронических заболеваний, таких как диабет.

Следует отметить, что частоту преэклампсии трудно оценить, поскольку наряду с наиболее важными и легко диагностируемыми клиническими картинами существует множество форм, которые трудно распознать из-за отсутствия суггестивных симптомов.

Преэклампсия: как развивается патология

Преэклампсия может прогрессировать постепенно или начаться внезапно после 20-й недели беременности с симптомами, которые часто являются неспецифическими, такими как головная боль, помутнение зрения и тошнота.

В некоторых случаях болезнь изначально протекает бессимптомно до ухудшения общей картины.

Сигнал тревоги представлен сочетанием высокого кровяного давления (≥140 / 90 мм рт. ст.) и повышенной протеинурии (≥0,3 г / 24 ч). Однако следует отметить, что даже эти показатели не очень специфичны и имеют низкую прогностическую ценность, т.е. они не позволяют различить, у какой женщины это действительно приведет к развитию преэклампсии. Возможно пациентка страдает хроническим заболеванием с похожими симптомами.

Кроме того, эти параметры не позволяют предположить прогрессирование преэклампсии с течением времени, поэтому они не позволяют предсказать, может ли она прогрессировать до эклампсии.

Гестоз: как он проявляется?

Преэклампсия обычно включает серию изменений, связанных с артериальной гипертензией (≥ 140/90 мм рт. Ст.) И протеинурией (≥ 0,3 г / 24 ч) у ранее нормотензивных и непротеинурических женщин.

После 20-й недели беременности можно обнаружить:

• Отек: преэклампсия проявляется широко распространенным отеком из-за задержки жидкости. По этой причине при появлении отека, особенно на лице и руках, желательно немедленно обратиться к гинекологу. В тяжелых случаях может возникнуть сильный отек лодыжек и век.
• Чрезмерное увеличение массы тела: обычно подозревается увеличение веса у беременных женщин, которые набирают более 500 граммов в неделю.
• В некоторых случаях симптомы гестоза более мягкие или незаметные; это способствует поздней диагностике и борьбе с болезнью.

Чрезмерное увеличение массы тела

Если преэклампсия не распознается на ранней стадии, она может прогрессировать и вызывать другие симптомы неконтролируемой гипертензии. Эти проявления включают следующее:

• Сильная и постоянная головная боль, обычно лобная;
• Нарушения зрения, такие как нечеткость зрения, скотома и диплопия;
• Тошнота и рвота (иногда возникает так называемая нейрогенная рвота, то есть внезапная рвота, не предшествующая тошноте);
• Боль в эпигастрии;
• Боль в правом подреберье живота из-за растяжения капсулы печени;
• Наличие альбумина в моче (в норме белок отсутствует; альбуминурия может указывать на нарушение работы почек);
• Уменьшение количества мочи;
• Петехии или другие признаки аномального кровотечения.

Изменения, обнаруживаемые в случае преэклампсии, также:

• Повышенные ферменты печени (трансаминазы);
• Гиперкреатининемия (креатинин сыворотки > 1,1 мг / дл);
• Уменьшение тромбоцитов (тромбоцитопения );
• Неврологические симптомы, такие как тремор рук или судороги.

Осложнения и риски

Преэклампсия — потенциально опасное осложнение беременности как для беременной, так и для будущего ребенка.

Возможные последствия преэклампсии для беременной:

• При пренебрежении преэклампсия может вызвать серьезные повреждения органов, особенно головного мозга, почек и печени, даже необратимые. Если не дать соответствующую терапию, могут возникнуть состояния спутанности сознания, нарушения свертывания крови, клонии, печеночная боль, одышка, отек легких, олигурия, острая почечная недостаточность, кровоизлияние в мозг или сердечный приступ.
• Преэклампсия также может прогрессировать до HELLP-синдрома, клинического состояния, характеризующегося гемолизом, повышением активности печеночных ферментов и тромбоцитопенией.

Возможные последствия преэклампсии для плода:

• Главный признак преэклампсии у плода — задержка роста из-за сбоя в работе плаценты.
• Основным осложнением преэклампсии является преждевременная отслойка плаценты, проявляющаяся в кровотечении у матери.
• Еще одно возможное последствие — рождение очень недоношенного ребенка (примечание: преждевременные роды могут произойти с 28-й по 34-ю неделю, в зависимости от конкретного случая, с более или менее серьезными последствиями).

Эволюция преэклампсии в эклампсию

При отсутствии лечения преэклампсия может быстро и внезапно переродиться в эклампсию, самое страшное осложнение, которое требует немедленной госпитализации, поскольку очень опасно. Эклампсия характеризуется внезапным повышением давления, которое приводит к рвоте, боли в перекладине живота, генерализованным сокращениям и судорогам с возможным повреждением головного мозга, комой и возможным повреждением внутренних органов. Эклампсия также может привести к отслойке плаценты, а также к смерти матери и ребенка.

Диагностика

Первые признаки преэклампсии (артериальная гипертензия и повышенная протеинурия) выявляются во время посещений и периодических осмотров во время беременности. В некоторых случаях могут возникать и другие проблемы, свидетельствующие о гестозе, что заставляет беременную женщину немедленно обращаться к врачу для проведения соответствующего обследования.

Диагноз преэклампсии не должен вызывать тревогу у будущей матери: при правильном распознавании и лечении с терапевтической точки зрения заболевание проходит спонтанно после родов. Очевидно, что гестоз — это состояние, за которым следует строго следить. Поэтому беременная женщина должна следовать инструкциям врача относительно лабораторных анализов, которые необходимо проводить на регулярной основе, а также терапевтического протокола. При таком подходе преэклампсию можно контролировать до рождения ребенка.

Целью дородовых посещений является выявление симптомов раннего предупреждения (аномальная прибавка в весе, повышенная протеинурия, повышение артериального давления и генерализованный отек).

По этой причине беременной предлагается пройти контрольные обследования, которые включают:

• Мониторинг артериального давления;
• Общий анализ мочи на наличие белков;
• Анализы крови для проверки функции почек и печени (общий анализ крови, электролиты, функциональные пробы печени и т. д.).

Анализ крови для проверки функции почек и печени

Также важна оценка благополучия плода. В зависимости от недели беременности проводится кардиотокография (позволяет определить сердцебиение плода и любые сокращения матки) или ультразвуковое сканирование для проверки кровотока через плаценту, измерения роста плода и наблюдения за движениями будущего ребенка.

Лечение: как действовать при преэклампсии

Лечение преэклампсии может варьироваться от случая к случаю, но обычно включает:

• Строгий постельный режим, предпочитая позицию на стороне, а не на спине; некоторые физические нагрузки еще больше увеличивают давление.
• Контроль артериального давления, иногда прибегая к антигипертензивных препаратов.
• Сильное ограничение потребления соли при диете.
• В некоторых случаях — прием сульфата магния (для профилактики или лечения судорог).

Врач будет предлагать пациентке частые визиты для постоянного наблюдения за преэклампсией. Если, несмотря на принятые меры, гестоз не улучшается, требуется госпитализация для дальнейшего специализированного обследования и любого необходимого лечения.

Важная заметка! Во время беременности никогда не принимайте какие-либо лекарства, витамины или добавки без предварительной консультации с врачом.

Преэклампсия: можно ли полностью вылечиться?

В большинстве случаев описанные терапевтические меры позволяют контролировать преэклампсию до рождения ребенка. После родов артериальное давление и функция почек нормализуются в течение нескольких дней. Лишь у ограниченного числа матерей спонтанное разрешение преэклампсии может быть завершено в течение нескольких недель.

Таким образом, с определенной точки зрения, роды представляют собой решающее лекарство от преэклампсии. По этой причине беременная женщина находится под пристальным наблюдением до тех пор, пока не удастся родить ребенка.

Предупреждение! Гестоз никогда не регрессирует самопроизвольно: наоборот, любое улучшение симптомов должно побудить гинеколога немедленно оценить состояние здоровья будущего ребенка. Смерть плода, на самом деле, вызывает быстрое исчезновение расстройств, связанных с преэклампсией.

Роды при преэклампсии

Доношенные роды беременной, страдающей преэклампсией, проходят наиболее эффективным методом, определенным после консультации с гинекологом. В некоторых рискованных случаях необходимо родить ребенка раньше срока:

• Если роды должны произойти в короткие сроки, возможно, что роды будут искусственно вызваны, и пусть это произойдет естественным образом;
• Если ожидаемая дата родов относительно далеко, рассматривается возможность кесарева сечения.

Профилактика у беременных с высоким риском преэклампсии

Женщинам с высоким риском развития преэклампсии рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в низких дозах (100 миллиграммов в день) с 12-й недели беременности до родов. Эта профилактика снижает риск преждевременных родов.

Прием ацетилсалициловой кислоты

Преэклампсия: можно ли предотвратить ее возникновение?

Чтобы предотвратить преэклампсию при наличии факторов риска и держать состояние под контролем после постановки диагноза, будущая мама может предпринять следующие меры:

• Ограничьте потребление соли. Различные пищевые привычки могут способствовать поддержанию гипертонии; три из них включают чрезмерное использование поваренной соли в рационе и низкое потребление калия, что уравновешивает количество натрия, присутствующего в клетках. Соль также увеличивает задержку жидкости в тканях тела.
• Сдерживайте прибавку в весе. Во время вынашивания увеличение массы тела должно происходить постепенно. Аппетит самопроизвольно меняется в зависимости от потребностей в энергии, и будущим мамам не следует чрезмерно увеличивать обычно потребляемые порции. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) указывает приемлемую общую прибавку в весе на протяжении всей беременности в сумме 10-14 кг (ориентировочно: один килограмм в месяц в первом триместре и 350-400 граммов в неделю во втором).
• Соблюдайте диету. Здоровое питание влияет не только на благополучие будущей матери, но и на благополучие будущего ребенка. По этой причине с самых первых недель беременности рекомендуется придерживаться сбалансированной и разнообразной диеты, включающей продукты, богатые железом, кальцием и фолиевой кислотой, которые необходимы для роста ребенка. Не менее важно убедиться, что у вас есть правильный баланс белков, углеводов, фруктов и овощей. С другой стороны, следует избегать слишком жирных и сладких продуктов, которые имеют плохие питательные свойства.

Регулярно проходите осмотры

Беременная женщина должна проходить регулярные посещения и обследования по назначению врача. В случае преэклампсии или тенденции к ее развити