Анемии при хронических заболеваниях почек с хпн могут вызвать любые причины

¹óïÔ-Ý ÀÐïPZeü)Ëb`‡a©b¼I•ÖlÌB3@ÐFšÒÍŽD†Â+ì-‘L¢.ÄEå) Ö8(ú «ãÝ -õÖÙŠl¯¸ºšQ¨ÝLJ#!Vs?ŒäFÕl·àþiÀ99Gäi éËúíJXJ¬BQ’²ÞÈnòS,_2­ÉFyêjQŽ•tM+½¬pƒf¨¥ž«P.˜5h+’»€¦Qc%ê#.¥2è&f²Éþ‹¨3ë¶j™êB§ÝÊûLö&¦ÍÒ[$I˜°»`À] ˜Ž’ÚŒ;vqâX‰ÿŠˆa³:GÄò¤J­ˆ!@×»ƒRî¼EâЋ;ÚkO7§´_ÖN·)Yš83¯$Ò î-F|«»W㉫¡’ƒ»Üf ;õa™ ò’ýŽ’2 -Ìþ»B‡ƒåõÓt·¡Zr¨9ÂàWÑ&J’U‹9Tÿ÷Tî:kc s@»l[}]ý6¯»‘ÀbL EÐéÖÔƒ¡ÃÁ±¹ŠeõßeÆ»2¿­Ñ)‡Ë LDë»y œñ’›3ÂY9Z¡[e¶×+»Ð8ÝxÖ}­uÚaãu¾Øi#Ï™ -õRappŒ•L:9&qªa•Æœ¹©·½@Pjuþ€zD¿úñ.õ¢‹Oùù§»¤(Ÿó¶Ç3P£Ò†³Â#[-5èb ÇFâÜSQ׺írô!K2 ¼þÕ á-¶¾t*ánv‡CÂÞͺ͋¹Û÷J¹ýÏöð˜âɇ¢ÑÉ@Ÿ²F` RÆ%.ÌÁ½ ‡÷…C9j NâЉöŒç’st8œ¶®!É3Á•í»Ä¦†ªüu±S¨ m»b˜!’XUúëÂtVåŽ[L:m·¨-ô,ÇNÝÂå’¡A ƒºO‡=qVâÇc8¶hÒ uWmÙq|rŠFþA*üëqQÚËSƒÖa’ÜØÎõx˜i§nêØÎh­úGZgÐÈëü(«h-I©fõY%éÇ|ÖÈ»*)‡D½Ìä/ÿ§8yÜ endstream endobj 5 0 obj 1514 endobj 2 0 obj > endobj 6 0 obj > /Font > >> endobj 12 0 obj > stream x-wTSهϽ7½Ð» %ôz Ò;HQ‰I€P†»&vDF)VdTÀG‡»cEƒ’b× òPÆÁQDEåÝŒk ï­5óÞšýÇYßÙç·×Ùgï}׺ Pü’ÂtX€4¡XîëÁËÄ÷XÀáffGøDÔü½=™™¨HƳöî.€d»Û,¿P&sÖÿ'»7C$ EÕ6å»S³Å2ÿÊô•)2†12¡ ¢¬»ãįlö§æ+»É˜-&ä¡Yμ4žŒ»PÞš%ᣌ¡˜%àg£|e½TIš å÷(ÓÓøœL 0™_Ìç&¡l‰2Eî‰ò «Ä9¼r‹ù9hž x¦g䊉Ib¦×˜iåèÈfúñ³Sùb1+»ÃMáˆxLÏô´Ž0€¯o-E%Ym™h’í­ííYÖæhù¿Ùß~Sý=ÈzûUñ&ìÏžAŒžYßlì¬/½ ö$Z›³¾•U ´m@åá¬Oï ò ´Þœó†l^’Äâ’‹ììlsŸk.+è7ûŸ’oÊ¿†9÷™ËîûV;¦?#I3eE妧¦KDÌÌ-Ïdý÷ÿãÀ9iÍÉÃ,œŸÀñ…èUQè» «‰h»…6’~khu_ }…9P¸IÈo= C#$n?z}ë[1 Ⱦ¼h­’¯s2zþçúŠnáLA»Sæödr%¢,£ß»lÁt 4.0,` €3pÞ «€H-.Hi@²A>Ø A1Øvƒjp ÔzÐN’6pWÀ p€G@ †ÁK0Þi’ð¢Aª¤™BÖZyCAP8ÅC‰’@ùÐ&¨*ƒª¡CP=ô#tº]ƒú Ð 4ý}»˜Óa Ø ¶€Ù°;GÂËàDxœÀÛáJ¸>·Âáð ,…_»@ÈÑFXñDBX$!k'»¤©Eš¤¹H’q䇡a˜Æã‡YŒábVaÖbJ0Õ˜c˜VLæ6f3ù’¥bÕ±¦X’¬?v 6›-ÄV«[°-±Øaì;ÇÀâp~¸2n5®·×Œ»€ëà á&ñx¼*Þï’Ásðb|!¾ ߯¿’ Zk’!- $l$Tçý»Â4Q¨Ot»†yÄb)±ŽØA¼I&N»I†$R$)™´TIj»]&=&½!»É:dGrY@^O®$Ÿ _%’?P»(&OJEBÙN9J¹@y@yC¥R ¨nÔXª˜ºZO½D}J}/G»3-ó-ãÉ­»«’k•ë-{%O»×-w-_.Ÿ’_!Jþ¦ü¸QÁ@ÁS£°V¡Fá´Â=…IEš¢•bˆbšb‰bƒâ5ÅQ%¼»·O©@é°Ò%¥!BÓ¥yÒ¸´M´:ÚeÚ0G7¤ûÓ»éÅôè½ô e%e[å(ååå³ÊRÂ0`ø3R¥Œ»Œ»Œó4æ¹ÏãÏÛ6¯i^ÿ¼)•ù*n*|•»•f••ªLUoÕÕªmªOÔ0j&jajÙjûÕ.«Ï§ÏwžÏ_4ÿäü‡ê°º‰z¸újõÃê=껚¾U-4Æ5šnšÉšåšç4Ç´hZµZåZçµ^0•™îÌTf%³‹9¡­®í§-Ñ>¤Ý«=­c¨³Xg£N³Î]’.[7A··SwBOK/X/_¯Qï¡>QŸ­Ÿ¤¿G¿[ÊÀÐ Ú`‹A›Á¨¡Š¡¿aža£ác#ª’«Ñ*£Z£;Æ8c¶qŠñ>ã[&°‰I’IÉMSØÔÞT`ºÏ´Ïkæh&4«5»Ç¢°ÜYY¬FÖ 9Ã=‹X‹Ý_,í,S-ë,Y)YXm´ê°úÃÚÄšk]c}džjãc³Î¦Ýæµ­©-ßv¿í};š]°Ý»N»Ïöö»û&û1=‡x‡½÷Øtv(»»}Õëèá¸ÎñŒã'{‘±ÓI§ßYÎ)ΠΣðÔ-rÑqá¸r’.d.Œ_xp¡ÔUÛ•ãZëúÌM×çvÄmÄÝØ=Ùý¸û+K’G‹Ç»§»çÏ^ˆ-¯W’W¯·’÷bïjï§>:>‰>>¾v¾«}/øaýývúÝó×ðçú×ûO8¬ è ¤FV>2 uÃÁÁ»’/Ò_$ÔBüCv…]ús.,4¬&ìy¸Ux~xw-bEDCÄ»HÈÒÈG‹KwFÉGÅEÕGME{E-EK-X,Y³äFŒZŒ ¦={$vr©÷ÒÝK‡ãìâ ãî.3-³ìÚrµå©ËÏ®_ÁYq*ßÿ‰Â©åL®ô_¹wå×»»‡û’çÆ+çñ]øeü’-«²»ÑD-Ä]‰cI®IIãOAµàu²_òä©»»£)3©Ñ©Íi»´ø´ÓB%aа+]3=’½/Ã4£0CºÊiÕîU¢@Ñ’L(sYf»˜ŽþLõHŒ$›%ƒY³j²ÞgGeŸÊQÌæôäšänËÉóÉû~5f5wug¾vþ†üÁ5îk­…Ö®Û¹Nw]Áºáõ¾ëm mHÙðËFËeßnŠÞÔQ Q°¾`h³ïæÆB¹BQá½-Î[lÅllíÝf³­jÛ-«^ÑõbËâŠâO%Ü’ëßY}WùÝÌö»í½¥ö¥ûwàvwÜÝéºóX™bY^ÙЮà]­åÌò¢ò·»Wì¾Va[q`id´2¨²½J¯jGÕ§ê¤êšæ½ê{·íÚÇÛ׿ßmÓÅ>¼È÷Pk­AmÅaÜá¬ÃÏë¢êº¿g_DíHñ’ÏG…G¥ÇÂuÕ;Ô×7¨7″6’ƱãqÇoýàõC{«éP3£¹ø8!9ñâÇøïžÎ-?›ÿ|ôŒö™š³ÊgKϒΜ›9Ÿw~òBÆ…ñ‹‰‡:Wt>º´äÒ®°®ÞË-¯^ñ¹r©Û½ûüU-«g®9];}}½í†ýÖ»ž-_ì~iéµïm½ép³ý-ã­Ž¾}çú]û/Þöº}åŽÿ‹úî.¾{ÿ^Ü=é}ÞýÑ©^?Ìz8ýhýcì㢒 O*žª?­ýÕø×f©½ôì ×`ϳˆg†¸C/ÿ•ù¯OÃÏ©Ï+F´FêG­GÏŒùŒÝz±ôÅðËŒ-Óã…¿)þ¶÷•Ñ«Ÿ~wû½gbÉÄðkÑë™?JÞ¨¾9úÖömçdèäÓwi獵ŠÞ«¾?öý¡ûcôÇ’éìOøO•Ÿ?w| üòx&mfæß÷»óû endstream endobj 13 0 obj 2612 endobj 7 0 obj [ /ICCBased 12 0 R ] endobj 15 0 obj > stream xÕ][¯$·q~Ÿ_ÑѱV½:»£éû´­È»«¬¤È-äÁë‡@q ±[Èo´ý»òY-&›dsÎŽûpÎΙ.‹uùªXdÿ©ù¡ùSÓuçu½ÌúsZºs¿Žcsí-óz¹ÎÍŸ×ü[óÇæ³/êšj.îßO?âÙ˹ýÿé-y<_></_>

?{ßæ‰w°Ø-ë‰U ÜÍçËÚ÷1å»:-BS»·ž§9’…å@ ¿iÚ¯ö¼yÙ5í7ÿìâÇo›wß:’Ÿâì¦ù|¯»òÞ¯àGÄû)¹’Ýï]v»»WŸ-¤å¸ÐZÑ£’¨Z…MsÇõÖz!çu}r?N¡æ~ëÖlCÿ,ˆnÿJ>Î2£^¨íëxž®óÐ,š€,Ÿ^^ÎsÓ¾ŽÕÁ¦ýîÙfw£týr»6U†’*Ó í†K5¹uýoN*i}æ›É¹[«Éž;ÈôÏiešöÇýFÂõ¿À¡ø-¢-ñ¼|YüàV›x-E*¥i,ðà ràäOè@’2Ϩíž}úþù/óRï»:_Á®ýǹ¾?s·Ô«˜}ßOÕälÉõG‹÷)-«áãˇ-þ¯§öcùšüâ|#Œ:äí/~)õîÐöÞ³-Ÿþ~%ë’¯ßx­»§U_Xm¿ôj³¬~,Ÿc¡Óˆ²N¥¯R8ÆWÿ)ûÕu ˆ·lÐËZM§ã¿Ä¬¶üÝS7E6sô»¯Xãõr^.’Sà»NÞ;7üûÈP|Ig3^‡¹¡•¼-A&…1uÓäNmÁeY`½C:žJ4ãpO!}hG Ç¢ð ­/»©?‰9ãOó³Õ•?ƒÎz]Õ>zýìuÑ›ÄÆ¨-çòÞ|^€‰f -zrpW¹…ë µ¯so[O®°pÝ2Ÿç+áƒcr憽PÄËjÌ

Í+йµ¨wxÞ¨y€;œ§K¦«ÝП¯Ã[ÌæŸsJìE'»f£ )rœî8ÞìÓµ÷:ôâgº*¿ïr»äÛôÂÞD=œjçíè…æHq#3¬Îrw9²¸¸KOkD7w-žW¼«ü¿Œ^2Äžˆ^6E4LU¹-šD¬Æ.lª|½äÊUxÚ¡-Œ|?ˆ ÅŸ«¼âHOmú$-5′?º’NNÌDEH+Ï)’#$l•É| Jy] «5ýгR$éýTñ%ÔÊO­.¤ÝFw™§fæñ+bÖ&‡»;€Ç;’3éÌó¹/{Z«neJb-«Ø»;ÿÕS›ßJlì¬fv»•*ÇKª¼nˆyKr‹7œä~/+÷¾•ÞÊGXJ_ÝpÕ7Bé%Cü#K» ÎY,LÒg59.L ÝŒý¯ëåzÄÝÆ•ʦ´_zHŽ¥nÞVs$õ[jâ€VÚüu»³º€ƒÓØ€½ÂYáû»»²oq ›ÍýV:z°’!d fOnûB-yV0üZ}:W¾*žy%»úV4ó L&|ÐEÍ¿vǘ‰Rxx|ùˆc’ îó»]HIE·†ä±G•†þù3.ÈMÃ…~ïLð(nÖI{œFXøu’ ƒžØ·€g¨¬-ò¯ ƒµÛ2w8a«Á’u]Žþ¾ýøgZ0-è¯ÏQÀ6’ÂÉ®Jó×Ç㦟yÂíE›¾`ƒôªÈ±Ç)Åœò™ raŠ’ÚXµ§mÐÔÏ+$+ò.$ËX‰züFVñ›ãRüUÂ9Vˆ¯¡»-•~dR†$9Ûƒù­° îqz¦ ž¢(ö:R…Ý>©q­ŽQ¤vƇ…ˆ¯•¤ QÚ6-¼ëõÑøu]-¡J1¹¤æÌ5½!9bñº o¯0q:§V|º•û»«á©¬´äÑ>Ñ-ŹA¬Kà˜êÜà€šeŠ»èÑ•¨@lÔ®ì«bŽÓ»íZ­ò`¡xîÆlã:¾O_ýT¿oÏq»Æ(v+~l¿»)Æ¡’SÐ8s3Œms©ÌV Hhp×)îK³Ê­¸Ý¸žÞD;ŽmCOàõ¯›è¨@äñܾK`‰ùÿ.®÷Ï)å%Îç ^î»&Eå{ÐN⌠5¬Ët]›94l¨}M[WnBlSt7(Õ£ê8¬hãõ¹ù!ôÓǨÄ^»²SQ(žÌ{Cɽ_­}a’,¦Mö#ª«d¼øª¬§5Ùòz®ó¼ºÁ•-«ŸÚâNw’Ó² §x>^Òá8’ízÑJe,»±à^™29ûò0A¹]X&[¡ÄufK5Jö··»õÚ§êT½)R²j™ÛêÍmF)ol¾#kÐ q¹~eÎQ,6iœÝ¤êgƒ»%»šZeà ‹®žÛ¢ml®˜ºÑNTKZꜵ¾+»ÓûˆˆµÛáy%he†ÿ£áU8MJÉvþIöòUu7H‰ü ‡¹]š1,ù[Wä¿Çª*ûy® 4fhP»•¡»=,k59oH$+6ß©’𿻝¥ê$ÒT»b¼Ñš8!÷`Ù~X=›2Â;’SÔ1!¸Ph;«g†1È)gؤ²Ï†pÿ…s»è«ø‹l÷X»» €°ê3‹oxçä¤Åi-LsÚíè&ß ˜Ñ|™™šTOmEîF´-¡‹sK.·)6’È’C-Ý8RRá® x!çASz²´#÷¨¡ ¿ÃRCÎB×W²hÅ= 0uÊR1½Ô-¡j)óüY䡃(í¦¥zÃ4S ¹¨¬›†r©_’Sç}È»­6Lh`»)b,»ÑQXQÞòhD-_tÎZG9ï†Ûìâio¢n*=x†/dPu‹Edœ©rõ Õ?i¡j‡]½i‡Rv>Ù`2:œ,&íýdçiê:Õlβ2ùTú‡tò&­ kb»í£~ÌÈg¸bça^ç#ª{^»êºCýÞ>U¾µs=Š£¢»ú,uÈyr¢¿´·®z·1CuþoKþ$ÎD>øãï™Öÿ蟚ïâ/ýÇïùñùç¿óÏÿæŸÍ-þ»S«#’ºˆ•ˆå5ígBZMAò«Þ6)Ô)dYÞTQæK?ÅÝWE5Œ=5¹Ýw7,¨q©x‹žÙ·è %ígìÖaëXód¦…°…cŽ÷$gv1£÷ªÍx·C 94Ó~+ë ß(LmEygšzÄ,æeë pæ+Ú»»ƒ6Ä¿üëoÞ~ wŸÅÁŽ8‹*ämç Ð{·ÇÇä…ñ¦À8!»©G~D9Õ¬&KðUÉÔãð äJÜaÃo™ªT3s©3€,4áÐÕ­Éþ]qnX-×YqkM®LÝÚàoØwc¯¾Ûw£ÄˆÄËÌTêäDÓÜ»‘Ôi^jM¼ö7>ú£ÇbÒþSQ6C|>¶`Q¾’¶Œ8˜zWrWìr÷UÜ™òIÕ²ˆ³ÙàÔ^Z¿M^g2!8¯6´ÊòtòQ×å_eõˆdëVÙQK.u»ºS=²pìî¯Á©ñ§²’7b®Ç‡ª[õ± «$»Ÿ%ð}H¤Ž‡®ú·âÜÉ=É­irôÛÏùE!žôعD/Ù}æÝ Ý]©µÔÌê^9 ‡FDm_.ðUœÕ{c€OÊî~ Ó%É_˃’-Å8¨Ðif&ÛM+öœWÀU‹î²»õ¾‹öhº+9 +¹³¥ÐTZ×D?É.EÒÉôW´»_Ô`X8)’­kËâ ³…¾Äâk•;êîÐ ×~v±vÄ ŸÔÃ:AtYAÌñyo^S¨,:Œ¸[B»QQAâä )ÜáŠcà•ôlöœôí&/®Ý»æÎÕ’ƒoRRQì¾þw•~ Z·&7»2øˆ;Aæa1’˜Q¯ÍÁ ïÒepYcÔIÍ¥O8+žŸ uU8+ŽFÕ,þ&äæ*ª¹?®KV`O šþ/ñÙw0?YßÊGÀ®ÞYÌnTñf¯º› ¨eA»%×êtÓŠþå>¯žœƒ i¹S‡. †7rGrOÚCÆÑ!ã8æÎ´]AŸ»R’I7üzù«æk’õÒÖÖö…È`Òˆ¿qÈ­¯’ŽÐ€IUžp µHé>:qçApUK²œé

£xꪧ»»T÷¤Ü$…IíðÂ- è’²Pñ˜þ¨ENâÉÊèÂñHÎ/1kå_o¨Ñí½àøM™§Š’•¬>N-……9˜»S»m9Õ3È(‘iæáHojûÞduv¡k®j»cšJ.Öù,çêTÃdžñÓb»Ê»0©tQL6•‡­È ÓÒ=û躻v&VÅRìöêà*!ñòbŽ5ÛR{ Ùµ-%¾©¢ÚQÝkõ(U¡[ñÌ lGJêŽÍ3Ó‰óFzàîHΜî6Ûœ*aYŠX}» ŽÙ¯m»à¦6WZ>ºJù^~!_@es|ï­üíà:»B +å)[Å@ õä ¥»nBSyG)f=9ïê’-×M¸®pº@ËŽÉ™õHØM4‹;Iã#¿ûYGØpmm°ØÛå»-NuMà£Ü º)z§;Šb¯r0?ö·›Ì©]¿’ 75è e-.YX=îÞ#Ô£Y®¦G-ðÚÖ~š} ʉºhxðÃc/©µ?½Ì-‘* íV’Ù5ºÌNù»Ð-#›í …œJ¢§dÝ×IÖ¢×PÈủÒ& °»§‰Vòd}d*»[zBquCnt‡òwkÝõ8u™ØWU°® éïÚÊš-ãFPžÊA|b4ÍšÀ’†¢»-äUZ’ÝÓbѶÏMeV-5″nœÝàb[·òå%9hk5Kbo[TH³ÂiÅ{Ò p#5-º¡¯|»«ž€TbÕu#¨EËcšªŒÛL¡IT}BžE¤9HŒI©ɰI&¸8{Ä% Þr¹|ÄQs´ !ÍÛÀIp#*ר»@ÿ-¨pt-°Y6%Tö-«][DØ]bdÞ»)ìz¹,M-R¶/¡4É_Wt~@.S+Û-Ÿû4.(Ӻ䙌ÑÇGÙ>;ºÄ(K8Ú‰Z˜³»s-I âpõÔzŒ»®ï˜ÚÛÍÌ(j}:B1w»}§¯Ÿd¨n#1¼g’8’ÎŒhCKaI=»ˆ^ж-l#$W3ºˆùóà #.pÉzw¬fOÚ6{•ÝÞTöZ¾ÔϳuŽd[3/ÈÑZÒéÐDaSÃä(r9:OR¯k¨ùÎ /·Á^j;¯ÿ¼`Žq£2|àÂ&«Ñs6Š]L½ÊpÁË{_&g¥SF ¦ÉÿH`ë»ÿ³÷®ÄA˜ßÁµÅ [ÝªÇ ´]’-úh’ÂQ+Ø3ëá!®¦ª=ËÔn…ÍKš®f&yѳà-«UPÆ ?B‰)öÙè®Ï§»¦®ê±îÚùa}h×cDåB !Zí-èe`1sKÈPy,Gç+üÉE]¹­) *´-¥nÝå%hE¢Ûì»™¿ÂVîí°íó’ØªqP˜ü,7a®Ò2ò ‘)ð’^Lʨ»`Ww$5÷!g»¡#enå7 ZMq™íO2²Lqþâš:O²>û^Ô…dî«zßɯMûVþŠÈ?ªÃ-xeN3ò̼Sxò‰ªÃ 8´!÷!’J¨’bÀ% Bu½.Њãe4?µ+ëÉ’Š:ÿÛ8ì¬CUb÷R½yŠÍÒGâo6»¡2@t±£ñlçЯ컷Mœð¶ ïžn ¢{,¯Ü³h]âON­¼ubéJüÈv=^©;nû»F©`i‰C>ìÊùhƒ²»Ç˜ÕMŸ¡~-ƒh$AÙµIº²oè¹Pïò]•Ö»-SZ¿R÷nÉɘ˜uq‰’¬yMJsªrt°åf­ÕP’Qn-»¶#‰8Þ-±ËWqGs°¶ÐyòÔZÆœE‹dPIr‹n%Ú…Sê+Ȧ-¨6qá¢(Z´&lFI.t¤›¸ª’ûB­ú[v ‰>Dã¦ýK) ó»Â¡Ï,hK˜½’4H¦/EûBµGìS?à…Àr~#^ÉÙ2~7″²Š»zQÐ1™ /5äÚ)-ՙ؈ËîR’T Œx þÊ¢ÜVу~?¡¢‡÷ÿQ7ôazB¨œõk)2ßÈÄÞ¸´)A³ž+,Wï¹z ÀÇ_Õ@¾Ýð}jW±qùy»Ð³W=Üæ»êŒSþ¯uà÷rЪÞF-sW¢é

{àÒžÛ¼uCb•ÿêœ)BVÓ-¾6s9ʸÀGI®t»a?ò2~&ÎËLö¯¶r÷ùËCµ» ¿ÌZ9‹Eª[Ši’òãy9YEüvéçDŠŒK¯kUÆc’j)%Êš›MŒ2¶Dë’¾†Ú6oªª’â©z,_ný‰¾$oñΩ|H=uEQ.È v›tx?Á0/ A DUÏ~#Їo%ç Zýêúô+½=Ì6/® ½Ë=[øqWE’j¶½~JŽjðíùPr¸We¢ÃüÚ²$×aço{žæCÉ->NÞ‹;œ¹¬÷›,n=¾ÞOQVt±Lkw½ÓdéVD…[…Üö…tõjÜÓ{pïŽÉÕ­ìÿ±Àˆ endstream endobj 16 0 obj 7453 endobj 14 0 obj > endobj 17 0 obj > /Font > >> endobj 19 0 obj > stream xÅ]Y»·’~¯_QR›RgتBÝrìÊIÉ»Bâ¡ÙØËIör†šÚ¥~’¿, …j pÚ»¡M³DÈã˨¿-OË¿-u}˜¦ª-¿ÝPÔÔ¶åX‡©ûòæeùßåUùÑý7uùüMYÍÿ½yŽßVÕêÓ‹¾=TCÕå Ý0©âù«òÓK|«ªÚ¦¼|^vãümóçòUùÑå¥*ëòò‡òÏå~|t†×ûoÏæ?OÏJUî?˜_ÿþ¬¨Ë¿»-_ÐjùAyV6ò¶¥ãÐ45™¯fbÏÎ ÞÍäÿ4¿óéüúë’ßÐßäaˆÁB$Î7S{þÿåYyoiÒç·_ÿEÿX²ÿø¬¸ükùðrÞwYÕ¤m§:YÖR/«o1õÚ{¬LˆœÝ¥v:Tõ¤9Ú¥JÍ»¤w¸›ÿz-Z½èû÷2″Æ>4æ­ÈXS}5@»ÌXF»4éÒüÑ#0¹ß¬OC>¹wuU½$îÌü!¥%ìO¹¿¸Ø çüo÷Øîùmì>þûÏøþÎÀ/ &ú»wøÅ‡g»¼šo,sÑ×ú!$wÓ ®ÚðB³@ùå§QÉÓtG÷’³ò£ÆCãjyV¡åKù)]ùù£Š‰OáJþ¨õÔªÌP,ùž˜sŸ’lۊܘOnކ»îdîX|Šý]Þs²³ÄÜ7w°»©åƒæB¥’ö̯î ÃÍÔæ,Wd~v£+Ò;1’íýs±ÿã³À‹ÿ whUû¡­§r0£ÞÚdd»ÓªçåŽLèA»·¹ã=/Óö¼p÷ü÷$X=Ùúø*½ Öìø-I?éå^Uê0õu#ÜoêSš’éÇþ0v» ³’9¶+O¢Þú±:LJ©¦QvDÏÐcÅìÚØä»c;âqÈã»O.ÂÜ{òd­L‰z±’8ïŒùxÂÆúyk¸sfäL#wÉñhÿ¾ty»‘Z:gôvÕ @ÆvÑø‡F{¹$àÒ÷ýAYàâÈï_¯hÍz¬×Ç?_¯¾`£«alÇ’G¼¥-êòÉÅäfL’g÷²aya·#~H#-roedϬñ¹ ô®àEˆ3š‰»vÄÙb˦à1}1ŸÌ%mt±Fj ¬êN6zÓ0-ZRýÈ@

‡Ø’Ì?yï»(HZ¡šºB¼Ö!¾ZV êZ«…N¬ããVñ9äd>»¤u Œ³ä.BÎ ©lßN»r÷¡~UìÿÃxÉÊ(¹_¹iYË¿6›Å~²@}wÎ#»ù#, ¿Hø¹ˆá°³¤åcféXËÞi†Yì}8Òãßš¡;´m3,%ŠâxG¢Ò½¯ÕÕ¦fBAÒsÀY8″YLtù’jcÃJ¦êÐM=²½+»n Ê0õùä»Ê0M’%WÎa¶uÊd­n}ÄþPt‹uL»´bÀŸpœ¹c’MÐ3+…+d»B«©»À’#žÙÙ3£ÃAf»’GÂU?êÔV†˜»‘U$›Re9ôÂð×jL…»€uDŠíÆž³EbJ#>P¡ùÚ6’G,ú’)Õºé&ÃÏ%®Œ@Ì­Àä’‹qW7Éä+$ò»Í(ˆEJtÀЦ¶ÎÅÞ¾3Ø-ïà€ê›#;aæb’R+ïñ^Ê,á̹a´Øg¸¾’,t¾3ζØïäs@@#B4ÓYÙ½ ¹i‡Cݰ@Žx z’̉ÜwˆØ Ôdʘ]Ýß{†üriRˆ¤ëÆ©C&ZÑ,f8″ÕÓ˜O.&Õ€r]7¥0g…z-»s1ìÇk¡»ÀÑ 9°ˆåêbbU8Ê2²˜BR2″n#’A)¿9s®M-^»åN!AP«©’•ÒÆéör×#UŠ»æ¶ÜÁ ÝOúż/óÃKO®n}3U˜òcqll Ð,ˆþˆcjóÉ•á’íÉÜiI,ö÷Âþ¬®ºCß*vÂdM»

Читайте также:  Какие могут быть причины не работы кондиционера

&ˆ ôÛ 8fP‹zEt{Q1-ƒ»9äíÐ÷í8ÉpI¶9ꇾ3ÈÁ+~ÊW²¦QË[#ÌGCQ|W䢰×jˆòì’Ê‹àn$Ëu¢1à#’™’©(+,)*$¦ Eu:9ò’ÐAmßrÖúï’¶ùA&¯íÏL¨ÂŒ®^aãvŠK ›ÃÐ59äŒtLìCãè%÷A¾‰O4Ât†|»þÀ]ëÆVÖ ý¾‹Ø»×&ÍÛv=qP·c³.vÞ:%§Ø)ÕenÖLÌ£R4ûŒ7y»êŠ$ĶyÛà»ÙgÏáwìé}£+6e4aó84Žy‹®E[l‡ûÊ»Æ#4F>XPíæ9ÀZÚþUÈm½³u¸$Uìkã§ ˜¢_Ìs£(Ó̤Ôîhîr UÌîYæ;$i(q`nYÞ‹à'[x*vÏ›êv¢K`S-í8ƒÎ·‡0šÆ(ØQCÎØ’uæE}øà܆ˆ×°•8³¦í¬ê’åP8Σ™xЩ»láÎû]yCä»Gm±áùÐÖºjÐ ËÌûäË·°~Y£~•I-XªýWîÁ»…åV¡ºŒÈÐÂÊíš©˜ª±àyä°âUí†É‹ëçÆ;±æYéZ`!åæk›ñ´ ÐIå¥ÕŒYþV òòyÔ’ÅÊÃ{£Ðißã»#fþv˜’:32Éûä »#Q ÔÀ£ÉNʧ+®-ŽÉÒ#¹ä0)-¥«1A •ò®VE¶L{$ÞifvÈmo’XK¦èÙð}%*òš¡êw&ø§qÚFYÌæHáa¤-´éPIŒš»˜Ì¿_ß©B¨Èçó¯G†sÉÅrUb^tr×[‘:Ú³l6¡äEñ‹NØÊã&}Ågd. ʾ@D©iqMÚpÑ»D«sý’F!à’ûr¨»»ê÷¢’áäÇlT6M çžœŒ~Ü,ÕC9¹Ä!’É»=l:ƒN™Öv¯Îe’+¢í-èJæn{ÑkÄ*)äÜEßýX ;_·3ÁìB t§³ÑT í’kÊb&5ídrVÅY^8£ËwÇq0Õ|RØ+¯xš‹(Kû#’.ç1ÇÓr1 -&5À-Þ¬bX3m‡S9þêQyXÂó¥’ÛDlJ`q á‹»)¯G•-õSR?:ïó¶ÿí³ *}÷úym’úž=Dõˆ…û+†ÁØ-šQÀZ@Nq±®Ð‡œVQÆÝðù½IñÀe*µèñ½š²zÉÔ }A㣫Œîá/Þ28ctßüsU´zQ>ûÙ D‹á9…X¬ ç™òJÑ#+®Ô2¾5™ Ðë›ëæíîlÇìz¦W?-ŽŽ’Z·Ž !&õÒ,¡ÿZ¬®£©rÏëøí7,òÙ‹_’?œUÍëNûR)ÔYx]O¤Xè˜ïQÜ&‡uý’¹¶êõ9¿…~_ý¯Zˆ74h÷âáÔj¶ª-E3b.¹ßbZJWÂæpWSˆj29I¢ÊÚ²*¾¤x¼¤Olvƒ¬ìöFÆn¶µ8″åÄØƒŸß¼üî ´!1çöƒÍ3,·d-Ú2ÉE5šr’P».¶Ì${ôÊØ0êé[EaY»Ó,¦jI’vEýÙö]¿p-aƒ€û-‘äÁ½’B§c&9dón{DaNöÐÅ«¹ˆ87 îßHœ¬…܉õ)=5¯Ð÷âÂÙ;ÆÝÌ’å…àbPõW¥bW’ {P’Ù(;ÏébâøôkOáͰ]ìÅ4…sHñ»æ%·ƒÁuŽrn00¦ÓÅr¥o‡¯ÇwMÁОøý5*Ñ8 ‰nÅ$m¶lIT ˜À@©É€t»û€©bђߟÓ)ˆ°}…sÁñ#úìŽâí•3’°§vì óhé&œcz·³hžO&gåT»B®]ðj’+ñƒæ¼®^Bsƒ»G%YYDWLùzMäP:WÜ­ ¦»@k-Kš$Wz‡äuq™ïú1šø§ïÃ{o74tTK¹»×q,­;£©ˆ-†·Û&· ²»žb¤«Ô·¸[‘‹p‡ÓrPÏŸ^àà èúG‹)GËP»üªz܌̋|KëP¼Ë$KK×ÈFW¸º(…=«°bŽES¸Ab»¥Ö‰¬‹ö^ÀµBÅ’7ª¦V¶ÊHéíPár‰’³Ú‰*öâI.kZtC¬¾bw&!+]Ô0¯Š7Φ&÷ù~j3N%†&j:ÅJ×=dþ†}Ú(½-A.¢©tr&¹å’^Kfé‡y•Ù-çF 9à4+r¼ ã­ù!(‘š&îÎ%G ¤à.ÐÑ3yª] £1rnÇÔ*üü‹bUáœ%ž¾£sqV¸-ÎGn£ Å.ígØï §d-(óz»N©e1D;·¿vr¨q¤óD½Å ÁåïÛaÛá9.L>ÔK)ñ|N¤ä-h8″:_¿o»ÓÓânîån̨ù»!ù ×»M©=’Š8ãòôå·’~uìk›ï’¹þ_!ï£Ö‰ÃõàÞuo- ºÑCؤö¸*ˆb0‡.+œc£{«ˆ‡ÛÁ™e7©ÁKÓÚ¯¿ÄÆ»lâ|)BN†éäÙê{œKòä-qGPi G©dû(FÝm»mVäÒÖñÁã§È­Y¥VÅOÑŽ-d7!-K.Õ»É=!w»ÉÍ#ûš-T²qâ²€F4ÙŒ¸~›-:»‘†ºDe»œ›b2ïZLQhßjùÀÌßÎ4(dt3ÉÍÖÎdà®ß^½ïÆ™¶úÞ(F¡»u>çÉól’‰•¨T‹bzƒ’Éw‰bíé0X³à.QD×l’;™ˆP-~¨šîD»Ò -ûÈ%Z½­Š[Ó£~ŽTÖ©¸¥ŽóÈA «ê,:mkmÑÿÐã©LK«šmrGró»íd°‡’cÝhÙ-.*éu*KÓâóLrؘGr«óÌñ¹kvl+C¼$Ù!Å­ŸÛk O±Ý™)îr¾CR?¶íI ô˜GìiG×@·8+³²§¡¸×̒ˈ4¦ç@8b-œ»êÒó&».Ȧ íù)T týÆ»‹øbaæÐ`ý»ž¬iÈ2-®ÒÕtñà&Ü0‹oá¦)»¬6’™QûÒ@xxÃQA@ÞvÏDâRmà lÁ;GRÇkC³5²(k3ßmŠâÜÞøžY»Åzú~£Ã³|ËEG¡iµCh«À.Oí¢ÁÜv 3bãS½UãÚŒpý»•µTr,…‹&IîÁ™Ù+j»šÛ ™´FÒÊ}ï£ÂW±_ܰÌl͈Æ&Ý>ÑàòÞ¶mm·Û¥¨8BO1ô¡u¸_æøy¨nè½ÿøÛ3Ø®í’ÐÚ#…HŒªÏh/y¸ÛI¡µ… ]‹§3l€#£jŸÄÎéÑiˆ’`Ò]ÚNH˜î«p@6¹XHÈ-㜆;z€â|9N:¹%n»»l¼2êÈ0!»óÛ

s¹4ËíÓÌ:#=¥bÿÒ|1~·zŪ]»õŠå’‹U((O?wឈ=nêM’‡%¿Ç(BYlXŒ°³ñôǰԊ¨p7z;±Q¸ai¾39ƒœLz;štð»iYë¥V€Ãƒ¬Ž¼H(ˆ[âŠpÚØÞB`Ñá}#Ý ùAi2Û@¹aƦéS¼õ£ùøCm³óaþ™G»š²ÀšÃà8ZECVœ•çèg‡rw]ãæ-‰ˆØ%ë¬ÈØÚ%yöÐìHâÝ5ô|Mܰ¦»G‰…XtÝ{.¹»a8CO7˜¯Ö9w0c™ä°¤¼¢ùGÌ;`$Âbfi}6ÝÝ@½´~]÷TÐÌ¡Þqw$Btÿ¶’ó)v4Ç8N÷B5Ì¢ŽŸ°•-óÏD³gekÏï¿Ô3ò¯]53?ƒ!6¥£M¶ *Ü3›GîßtséìäYÝÒ-Ꭱ¹³3ƒœÏ-‰CÃJÞM ‡pìv8Yv…YÛÌ ü%Úã®ÄÖ’³¢JÊ»r©Ûñƒzî°à-G4ÿÄÌž$’ÖàªÖ»äð¡#´çò®÷²ÿŸff»²&@ô’ª®­q­šPWGTf L KpÀ¸×¥+ ±iËù¶z!îFÏÕA ÚsŒnB$©r;£ oº©JHʘsp»ëçL’7’ÇœZêYj:#-0_½|ÑCD²|=RªC|ù8Ãòq»#¨B08 q’|®ŠM0SK LÙBf4@-¼g‹ ,ܪ‡šEn±$7ì†8ðãîÒRû©b]JpøâíÂYÍ»QÞçßÝH×Ûµû·L]~U²µ»›Zå7òëòÙ¦1³ÿ0Öø’ûñ³VÉï_-¼ÍÒM+ß~ó…’wÌ3uu'{Åê:Î*GZ’f_¾»³¹H%Ïvæé¿ î¿ · endstream endobj 20 0 obj 6776 endobj 18 0 obj > endobj 21 0 obj > /Font > >> endobj 23 0 obj > stream x­[]¯Û¸}ׯP­ØW®mFÔ·bl‹ö¶7Ù-½AÝö¡Þ§ }(°¶ùÿ@Ïp†»(‘²,__›Ãù8sf8T~I?¥¿¤Z«a(Z÷ÚtZ•C]§½îÔPômú¿¥ÿHÿ›¾}þ¢ÓÏ_ÒÂüûòkUÖüž~ikUtEÛ§D4ÝP&ŸNÿxÁ·Š¢®ÒËç´éÍ·ååòsúör)S^þþ3ÍÏ¿Ùã÷¼2?[Õo0¿ªjŸü»^~Hÿ|1û»ê®VUÛ7n×»w í¥S`¯ˆ‹’xF䵫°»X…½ªÔ¨ïëÙz¬OJ‰’ËÅyiÜP˜ŸzÏÂ’¾(‡VÕ]é!ˆ¸’ƒÒª¢zTÚŠc«¢UÃR7òk5Ü GÞ½mñ˜Uu«­õ#v¯h:⸒´ÃqÈ5Ç9ÿC»BоéÒî~qY\_Ü/®íVŒí;Umôñµ£¸»Ñ¸ˆÙHZu¸î 0Ÿ÷é Ù+ï®ùv5i«NU]_¹]W’FÜLÚºVuÛsq#$i’F|ÇÊ¿ÏÎ;2Ʀ«øfƒ§²iÝ’vm’¿XœEÈyhéËi¾}/¹Š»¾G’¤³¹/Y«üÍp‡n‰ážY2ZnN»§ÔjÐ`_Àý!LŒ»(‘aå§ìï]>IáÝì#{S€˜x€€±ÀÑRj›%TSwŠÓVReä…bPõM@kPV/(l²Í- EÜôb™Üób†Œ÷œ5«;Ï®Oø2 ‘K8ó®9ÿ¶µð|eêQ2-ÍÙ¢Üu¯E¼x캷bÏ»7ùIïaßI4ÆŠøÛ¿ÛLIóßòêîDÁw×ýFƒ»²õÄøjœˆoíÞ#$g^ÜD2$ý)A»ÀŒÊËvòrÝŸG¿8w³Çæ›Ç].ºû°8ÉÛø_^b¹ ò 4áD’ý_Ð-LB·HâÀk7£t°p¨GSD}²R¡Èž»îÄ{Y©ë~† ‡scT9bkÃY¢¿éîâC‹QIìg*Ô «åû!¹îÍû$ßÙ t¼Á6BPÁn^êøvZÛFŸ¢óŒg`pƒ›ä{ÝW;æšd Î «˜ŠÓÈ»¬QËF»/Xú ²É’Ô·éX²¡}ç;€åèï$e;,yôÕÚybLŸ¶P*ë¤hTe9f_sx8’sñ»UpZ¸»Á}`^ðÖvæçå]ó’a»ˆˆs’n+U4E-¶K£î(«Ÿ ¶€KW¶ ÛÔhéý’#,¿4ñª¯Êv*.’£iU.Jwʧº1 /ŸJ·ìíº:í ð>¾VB€š@pX»ÿ~Ì8Döå`+’r Šx»-$§2¸äEÀºˆAü†Ñõˆ0^-ïj|³E…Ä€ûúÂU±Ñ¿®M»áŒ wš€¿-˜GÄ©•¼Q¶ªVµÃ­f ÷éfgÿºæÔ^à-°qºçèù¢Ö¸Î®ð› 5%ûïàDjD’êºÁÜàm-êeŠcGt$ªÕý¢Q#šˆ9U·Z‡x»çdƒÐ:™å;€eÞù»ªè 0Þ‰×7BûLÃëÞ7¾t)9¯6®Ò)àŒ-~68″pæ’-Ñ~Õ£ôË»:ÉõC¸7÷u‡QŽ*¶ zhk’¸ê髤&hÕ¤¥òûQ[O¥À>ÅÛó€óþÉ¥G.?yÌQÚÚ :ôý`ÊZcqÕå»É-ËʼnL ­»~PÒßÞž.ÛÚ}À¬Eþj²£%(3¹s)ÉDØÁ™X9ÜÙIɹØÓ-³ÊheÌ!¥0½ìú´‡L4L Øq[C írÌA5+Þ$n¸È/ú]ò10´yë Üú倒В?RÒ2qQjŽêG…¤I(Gb|i»LÞ%ÓTgúθ‡ï¢è`7Z’Òð»Í6-ï/àC±æ{]æërPe§«yDC‡.qÄZ#TcÊ×öí0™a,¡•²¸’f-›n’TÀ0IžÉT§ -}aO/xʈz±©1椻Œ@^ÜœrRH½ºEøq˜ø×Ž’š¾Wuã÷Ýz‰¤¼8!vbT¤Ë.àÎë^¦Ž»q;¾ð3#²Pˆ}Á¼L}ˆjp?LB¬Ê»£è.Õ)µe©D¡YæjX4aE>ÉÒy Æ´ú+’î(qäŽC¢*qñÕ6 .¥8PR¥»»ÐeˆEܯ’6M²d28«ñÊ[¡Ÿ#gМ œÃôºÃí`Ðfr‰¥ððÎì%TÈš›1%þh9Xž7z ʧþf¶‡727›%¹ˆ¥îî.ÿrKE-Ž.£gךMÝ+=Ô](w4½_Å`»roÀ¼lg

´€-Y endstream endobj 24 0 obj 3144 endobj 22 0 obj > endobj 25 0 obj > /Font > >> endobj 27 0 obj > stream x[ëH~ϯðNNrßâx¢eáì’-=ËH $Øÿ/ñUWU_ìjdz)™Äîêêº|uévþ[|)þ[Ôu5ާ³jÆ®+.õP§Ë¹øß?Š¿ÿ)>½ü?ýœÜßÏ?aì©j:þLÿœ»ê4œÎ-b ‰~›ÍOÿ.~÷Š»N§¶+^*ú‹»[Þ^ÿ]|z}mŠºxýgñ·¢üêøX/^¿ÛüþÕ±›NY×cÕ7m˜²à)­‰jž¨,7¯ÿ*lrM_ç¦÷+r´’f´V°Á «0VPWES`ÇrfŽ®XëÆš£í6«¥taùùí«Oü.ߎå†dy)Ê»¼Mn®…ßd-XÄSsYøAO%»»_Û^ªŠ·-Öµ3ñm¦phæ{æ¹’0Iód$AÄÌÖÅ_aóÙ@ø×OÏx$ظa¦uôX¸µ®ï{8Ìi°(×ä9Ë [1è 2É©$ød7Tm›ø¤¡’bª’c7:üæx’•A}ºð7õ㦶eÜú¯Å·KhNõÝRÀ€²;U¾×T@1µ}û’ÅDîÙÂ`& xn/ÝñÏ÷8a™Â$…ÇçªgWÂÂL»ŠÖ»Z¹~•×J×u Ì8óË´òé×N§Ä_ç6ßL=mï`R__ªºnaÙ‰`M«0ºÂèNcU#@O y£ë¼è/oGÅç^·îõ ßoJ¹üVºïämï†|¤WÕ8″I¨QŸ:…ç»ÔàaJŠç}qtwîÕ»HärW}5´ˆšƒ¬= ‘ÍÅáÂÚÛ}¥tOô._Ø ßÃÓ˹%Ÿ’K&°Û2¥ ·Bÿ³!v)ÙoCÀЩ$#²ìº ;¼=>çJ2tKWpèIý‡ÉJ’òš~®2LæçñÔXùËÞÐn.»NÈ{«òN’9+é;8ÜØð +ɦJb%ÎþO5À/üT›4Eòà|éÕ5+k†h&éÂêöaØÛgU)>²¼ ½$`P°W’Gòz®-fp†ÚÍ «ÃŽàR»œMHã•å}ü»`Ý×=Ìú>í™O¬Ä¤»Fr¸Ç¾ðùAç‹%#¿žzÇŒð†óá¬ê£PZ 2¿(¯äºs]hjÝ‹»½œ»ª²=£¸Y¾¾i![YggœÕ¤¯ðÁĤÁ£¬Y,ÍL ú¾«:*St^Ü¥Œ)v-s>Ÿª±ë¿Í€òš`Œç±PªÊö /ÑkaòÕ·â!Îdv¤’t¹&(qµaÌ¥fD:ãHa†íÓ 4²»kE%Ìe®²Áè¿Q ] í»r&^Ðoïã,’PùéÜœ˜û­ÜýA2ûDYYU=¸ Ý}D@RòÐYäŸ)ËRÈrZƃû•r³3ñgI™A€åí°{QqL»HzÖ0›³Fƒ-ÚÝ»W¾Õö9 _ê$Q»ŽF@&W_‡»)W¹c{®ÎcR¿Ü‹^»s=ð^`íùí©BˆâTº»)ó&¤Xøöˆd»Ðû°½ñ?=w.ò:ˆ½†ŒÖ%©z5æl½¤z=8~ë(&¯%°©…»K_g(!>YYç~û/Š,JÚ5OpI»Y «}Å+uɉ[®Éóe¨.-át)t-^ó=¢0Ë9OPT¬? Oï]!Œ¸ÁA *!ÓŸÚ»a‡»0N)cÝZIÝ@]LÇ ²â»ùî¼E œÁ` æ›ÿ§ÂsS»!’‹b4t-W/© ‘#1܈¿ õ…)¾¤(›L ¼ð̼4*=Y¸aÙºAHLé…ÉÒÒ•/þæE…©ñê°† ¢ ä}É¡üj>>ˆ¡˜æÛwçj¬Ïi¾Íø’dÚÙ`øri{?tSwDƒr ±ÉLЇýA±+¼4Wš`$žqš¯Ã’¡»×Í@Ò¸³ÝMuÁ‹+¢$¡Yð«9/˜àY@üá¸å4ʶ|s,R]õxÜBÁäŽ |j«;³.»óa;±E³}Ø»©.ôµh°&f•D%b;ìg5ð!OˆúæX-€a Iìrµ•ÊèþyDÃæXc%rÌ’q)zÕ¤#ì7²†Ä¤(&Ì’YCÖyzÃÈ¢Xv/Êó¼JèÜXA&»ÎgþÊCáDDŠ

á iþâA24‰X­C’ •an³jÎ8§}÷¥Fî~:Z±y±Çò¸ ¥èþ»÷FÅoPv­ÿ¥#^å3Õ&IÂ/™[,oŽT%6·ó’ñ° «± ·>»ï⪆ G¤±‡Ò¦DNsþœ]rûÃŽ]ñtÍ(‰¾!ã’írÄ…g_ýUä+FˆñÑ›`u.,غmÇl©ÕðþâN×fš‹?’‰SÛ8w+«(¡UZSĵmë|?jÅÜ Ë’ŽOu¼Ýáå¦Ð̪†Î ô;u¢¤’@¹Ž»ü2IÝå•$W+L˜Î¥Ö 8l¶ªÝad}—Lrm$WÚ!æ ~U[w×¶Dmº6?‡’­ˆIÏ-Hµ`^þ¸'»¹Ú9¤m+]'»rè˜à™ô×Ã’E`kß$²î8ÄíÜNѼåÄþÞÓ#ú…QîtÁ[í®kWÀ6!æ)R¢ `Á8™™ý$&Õe@«³MfuȈ›i_›$>Æ}b;fõÈ)£°ww¥š£¬ÑYÁ©¹Lí4ŸF!f(™ `ä9bÌW-÷¨§á>¯C¦ÔœZxn4ŒV.™ÙÂpª]rªÊC=`cüv©æÂê º7%Ó-Î}ØPѸ~9ñM¥!’˜»²;&’WFÍ¥«Î~§€31³»‘V ÊJ-ûϥ߻PtP&{.¥-çÂS’¨&üN¡~CØ»5QÌÊ‹Ÿ4O)þ€Æëùq§’jÈx³µ=­êù|øÂɘœe£MTè{ïîÙÀ,nÔ°uŠ©3ÏP{ÒÑ)äçP¥T[ìÀ¹’íÃÊðŸZcƼ±:©(OM˜[•ú7×4Šî-†ÿYàÐ «}SnПÖ?1¸Íc»XßÍ´p#ÇÂ*Íô©Æ©»¦>….*Ž)ãIŠw»$*ã©UôÑÑÏ`iK{ßñŸiäU‡b0Áû³z,?5bÚ £€ö®S§ Q|ÎÐ!cÒro»®çb‡A•u»$sîéÅH€~):g¾€˜ñJY¡ò+GyT¬REå¢Ý:@Ǿs›þ~Š]EhY’›$®¬ØÈ-ÒH)¸À¶p•å×òh¾,ÇÈ%Ch§þrœq0ÑT²J‡sløŒ9âÌÝ;…ÃÄÐÎ þóǒc½=ðXƒ1Vâìô(´ÔuÓÔ¬ø²™n•µNWt8YЈn»˜ÀÏÏäR3_pþÈÂq)»m­ØúÔÑÚÐànðT÷ƒ¢9-Cƒ²>h#’erHf0 ¯®×%1ëœ÷ ¼U.CÎïÄo±ÏØwcLüõå« ö=AP41ú$~!BóËý^QòûDMÝ8ÿŠthÓôâxý’ù

Источник

???? Клинические рекомендации Анемия при хронической болезни почек – 2020

Сокращённый вариант

Год окончания действия: 2022

Разработчик клинической рекомендации:

  • Национальное общество детских гематологов, онкологов
  • Национальное гематологическое общество

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

1. Краткая информация

1.1 Определение

Анемия — синдром, при котором снижается концентрация гемоглобина, чаще при одновременном уменьшении числа эритроцитов.

1.2 Этиология и патогенез

Анемия при хронической болезни почек (ХБП):

  • обусловлена нарушением выработки эритропоэтина (ЭПО) в почках;
  • тяжесть коррелирует со степенью нарушения функции почек;
  • при дефиците железа и повышенном уровне воспалительных цитокинов;
  • предиктор гипертрофии левого желудочка;
  • ассоциируется с ухудшением качества жизни, кардиоваскулярными осложнениями и увеличением частоты госпитализаций.

1.3 Эпидемиология

Анемия при ХБП:

  • обычно при снижении клиренса креатинина до 40-60 мл/мин;
  • причины многочисленны;
  • чаще гипорегенераторного характера вследствие нарушения образования эритропоэтина;
  • при дефиците железа — гипохромная, без дефицита — нормохромная.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ10

D63.8 анемия при хронических заболеваниях, классифицированных в других рубриках.

1.5 Классификация

Степень в зависимости от снижения концентрации гемоглобина (Hb):

  • легкая — выше 90 г/л;
  • средняя — 90-70 г/л;
  • тяжелая — менее 70 г/л.
Читайте также:  Причиной аборта может быть

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

Большинство жалоб и симптомов неспецифичны.

Наиболее частые жалобы:

  • сердцебиение, одышка, усиливающиеся при физической нагрузке;
  • головокружение, шум в ушах;
  • слабость, повышенная утомляемость

При физикальном обследовании:

  • бледность кожных покровов, видимых слизистых;
  • тахикардия, тахипноэ;
  • приглушенность сердечных тонов, систолический шум на верхушке и над крупными сосудами;
  • вялость.

Дети более толерантны к очень низким концентрациям Hb по причине:

  • большого сердечно-легочного резерва,
  • отсутствия коронарных заболеваний,
  • сравнительно быстрой компенсации потери кислородтранспортной способности.

Причины декомпенсации хронической анемии:

  • повышенная потребность в кислороде при инфекции, боли, лихорадке;
  • снижение снабжения кислородом вследствие острой кровопотери, пневмонии.

Ранние признаки декомпенсации:

  • затрудненное, быстрое дыхание, респираторный дистресс;
  • усиленное использование мышц живота для дыхания;
  • раздувание крыльев носа.

Признаки острой декомпенсации:

  • форсированный («стонущий») выдох (респираторный дистресс);
  • изменение психического состояния;
  • ослабление периферического пульса;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • гепатомегалия;
  • плохая периферическая перфузия (больше 2 сек.).

2. Диагностика

Критерии установления диагноза при наличии ХБП:

  • 6 мес.- 5 лет — Hb ниже 110 г/л;
  • 5-12 лет — Hb ниже 115 г/л;
  • 12-15 лет — Hb ниже 120 г/л;
  • с 15 лет — Hb менее 130 г/л (муж.) и менее 120 г/л (жен.)

2.1 Жалобы и анамнез

Всем с ХБП и подозрением на анемию исключение других причин анемии:

  • кровотечения острые и хронические;
  • гемолиз аутоиммунный, микроангиопатический;
  • интеркуррентные заболевания;
  • дефицит железа, фолатов, витамина В12.

2.2 Физикальное обследование

При каждом врачебном приеме рекомендуется визуальное исследование, пальпация, перкуссия при заболеваниях органов кроветворения и крови.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Общий (клинический) анализ крови с Hct, уровнем эритроцитов и ретикулоцитов.

Контроль уровня гемоглобина:

  • еженедельно при подборе дозы ЭСП и переводе с рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) на дарбэпоэтин альфа, затем каждые 2 недели;
  • каждые 3 месяца без гемодиализа на фоне поддерживающего лечения ЭСП;
  • один раз в месяц на гемодиализе с поддерживающим ЭСП.

Показатели обмена железа каждые 3 месяца на ЭСП:

  • железо сыворотки,
  • ферритин в крови (ниже 100 нг/мл),
  • насыщение трансферрина железом.

Мониторинг насыщения трансферрина и концентрации ферритина:

  • в начальном периоде применения ЭСП;
  • при повышении дозы ЭСП;
  • при кровопотере;
  • при контроле ответа на курс внутривенного железа;
  • при подозрении на дефицит железа.

Уровни витамина В12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты.

Биохимический анализ крови общетерапевтический для оценки функции почек и печени.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не предусмотрено.

2.5 Иные диагностические исследования при наличии дополнительных показаний.

3. Лечение

3.1 Лечение пациентов с ХБП и анемией

Назначение:

  • препаратов железа и ЭСП;
  • коррекция дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты;
  • лечение воспалительного процесса.
Читайте также:  Что может быть причиной раздвоения струи при мочеиспускании у мужчин

Препараты железа:

  • при насыщении трансферрина ниже 20% и ферритине ниже 100 нг/мл;
  • целевой уровень насыщении трансферрина выше 20% и ферритина выше 100 нг/мл;
  • в додиализной стадии ХБП или на перитонеальном диализе орально, на гемодиализе — в/в;
  • в стандартных дозах, определяемых безопасностью и переносимостью;
  • при гемодиализе поддерживающая в/в доза (сахарат железа) 1 мг элементарного железа на кг массы тела в неделю;
  • избегать внутривенных препаратов железа при активной системной инфекции.

ЭСП:

  • при Hb ниже 100 г/л;
  • целевой уровень Hb определяется индивидуально, у детей 110-120 г/л;
  • избегать Hb выше 120 г/л из-за вероятного ухудшения почечного и кардиоваскулярного прогноза;
  • целевая скорость повышения уровня Hb 10 г/л за первые 2 недели;
  • на гемодиализе в/в или п/к, в остальных случаях — подкожно;
  • ориентировочная начальная доза рчЭПО 50-100 Ед/кг 2 раза/неделю;
  • начальная доза дарбэпоэтина альфа 0,45 мкг/кг массы тела раз в неделю, без диализа возможно 0,75 мкг/кг, п/к каждые 2 недели;
  • коэффициент пересчета при переводе с рчЭПО на дарбэпоэтин альфа — 240;
  • частота введения подбирается индивидуально;
  • снижение дозы при приближении Hb к 120 г/л (110 г/л у детей до 2 лет) или при скорости роста Hb выше 10 г/л за 2 недели.

3.2 Лечение пациентов с резистентностью к ЭСП

Резистентность к ЭСП:

  • первичная — без повышения Hb в течение месяца при стандартной и по весу дозе;
  • вторичная — необходимость повышения дозы на 50% после периода стабилизации Hb.

При резистентности к ЭСП:

  • нерекомендуется увеличивать дозу более, чем в два раза от стандартной и рассчитанной по весу;
  • обследование для выявления причин резистентности и их устранения.

При не неустранимой резистентности к ЭСП:

  • при допустимом снижении гемоглобина — наблюдение;
  • продолжение ЭСП при умеренном положительном эффекте;
  • гемотрансфузии.

3.3 Гемотрансфузии у пациентов с ХБП и анемией

Переливании эритроцитов:

  • при симптомах анемии,
  • для стабилизации состояния пациента,
  • при предоперационной подготовке.

Рекомендуется избегать переливания эритроцитов:

  • при отсутствии симптомов анемии;
  • подходящим для трансплантации пациентам, во избежание риска аллосенсибилизации.

4. Медицинская реабилитация не разработана.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика:

  • рациональное питание,
  • своевременная диагностика и лечение дефицита железа,
  • своевременное начало диализа.

Пациент с анемией на фоне ХБП наблюдается пожизненно.

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания к госпитализации:

1. выраженная анемия с Нb ≤ 70-75 г/л, Ht ≤ 0,25-0,30 л/л;

2. наличие симптомов и признаков анемической гипоксии.

7. Дополнительная информация Нет.

Источник