Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем

Эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом

С. Х. Аль-Шукри, Е. С. Невирович, А. С. Аль-Шукри, Ю. А. Суханов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Повышение эффективности хирургического лечения стенозов дистального отдела мочеточника является важной проблемой современной урологии. Это связано как с их высокой частотой, так и с не всегда удовлетворительными результатами операции. Данное клиническое наблюдение посвящено применению трансвезикального эндовидеохирургического доступа для выполнения уретеронеоцистоанастомоза у больной со стенозом нижнего отдела ранее уже оперированного мочеточника.

Ключевые слова: стеноз дистального отдела мочеточника; уретеронеоцистоанастомоз; эндовидеохирургический доступ.

Реконструктивные оперативные вмешательства на дистальном отделе мочеточника широко применяют при многих урологических заболеваниях, сопровождающихся обструкцией верхних мочевых путей. Наиболее частым показанием к таким операциям является стеноз мочеточника. Причинами возникновения стенозов дистального отдела мочеточника являются травмы мочеточника во время хирургических вмешательств на тазовых органах, осложнения лучевой терапии опухолей этой области, аномалии развития мочевой системы [2]. Результаты оперативных вмешательств при стенозах мочеточника не всегда оправдывают ожидания, поскольку часто не удается достичь его удовлетворительной проходимости. Развивающиеся в послеоперационном периоде рубцевание области анастомоза и пузырно-мочеточниковый рефлюкс могут потребовать повторной операции. Каждое последующее вмешательство в области анастомоза изменяет нормальную анатомию мочеточника, затрудняет оперативный доступ и снижает шансы на положительный результат операции. В этой связи весьма актуальным представляется применение альтернативных хирургических методов восстановления проходимости ранее уже оперированного мочеточника.

Одним из таких направлений реконструкции мочеточника является эндовидеохирургическая пересадка мочеточника внутрипузырным доступом. В данной публикации представлено клиническое наблюдение результатов такой операции, проведенной в клинике урологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Больная В., 41 год, поступила в клинику в августе 2012 года с жалобами на периодически возникающие тянущие боли в поясничной области слева. В возрасте 7 лет больная перенесла операцию по поводу врожденной стриктуры лоханочномочеточникового отдела (по Хайнцу-Андерсону), а в возрасте 25 лет — уретеролитотомию нижней трети слева доступом по Пирогову. За пять лет до настоящей госпитализация больной по поводу апостематозного пиелонефрита выполнена ревизия левой почки и ее декапсуляция.

На момент поступления по данным УЗИ отмечается умеренное расширение чашечно-лоханочной системы левой почки, паренхима сохранена. Экскреторная урография также показала наличие пиелэктазии слева и расширение дистального отдела левого мочеточника до 1 см (рис. 1). При динамической сцинтиграфии почек выявлено снижение фильтрационной функции левой почки и снижение ее эвакуаторной способности. Правая почка без особенностей. Больной был установлен диагноз «Стеноз нижней трети левого мочеточника» и принято решение о выполнении операции — уретеронеоцистоанастомоза слева.

Выбор метода оперативного лечения определялся основной его целью — восстановлением проходимости левого мочеточника с устранением обструкции верхних мочевых путей. Учитывая перенесенные ранее операции, мы предполагали наличие выраженного рубцового процесса в забрюшинном пространстве слева, что могло значительно затруднить доступ к нижней трети левого мочеточника, уретеролиз и наложение неоанастомоза. По этой же причине весьма вероятен рецидив стриктуры в послеоперационном. Учитывая это, больной было решено выполнить трансвезикальный эндовидеохирургический уретеронеоцистоанастомоз слева.

Под эндотрахеальным наркозом в положении Тренделенбурга при наполненным мочевом пузыре был произведен разрез по средней линии живота под пупком длиной 10 мм. Выделено и фиксировано дно мочевого пузыря, через который установлен 10 мм эндопорт. Под эндовидеохирургическим контролем установлены два 5 мм эндопорта для инструментов (рис. 2). На этом этапе правильная установка и фиксация эндопортов позволяет избежать утечки газа в паравезикальную клетчатку. За этим следует следить на протяжении всей операции.

Рис. 1. Эскреторная урограмма больной В. до операции. Пиелэктазия слева и расширение дистального отдела левого мочеточника

Рис. 2. Положение эндопортов при трансвезикальном доступе к мочеточнику

Рис. 3. Выделение и мобилизация дистального отдела мочеточника

Рис. 4. Фиксация мочеточника к мочевому пузырю

Рис. 5. Окончание операции. Стентирование левого мочеточника

Основной этап операции был начат с кругового иссечения стенки мочевого пузыря вокруг устья мочеточника. Легкие тракции мочеточника зажимом позволили легче выделить его из окружающих тканей и мобилизовать (рис. 3). Длина выделяемого участка мочеточника зависит от предполагаемой длины подслизистого туннеля. В любом случае мочеточник не должен испытывать натяжения. Мочеточник уложен в подготовленный туннель, фиксирован к мочевому пузырю викриловыми швами № 4 (рис. 4). Слизистая мочевого пузыря ушита, в левую почку установлен мочеточниковый стент (рис. 5). Пациентка выписана на 4 сутки после операции. Мочеточниковый стент удален на 21 сутки после операции.

В описанном клиническом случае трансвезикальный эндовидеохирургический доступ позволил относительно легко выделить и мобилизовать мочеточник, а также избавил от необходимости дренирования забрюшинного пространства. Это способствовало снижению травматичности операции и сокращению длительности пребывания больной в стационаре. Эндовидеохирургический метод удобен для лечения стриктур дистальных 3-4 см мочеточника. Именно здесь возникает большинство сужений вследствие ятрогенной травмы при операциях на органах таза [1]. При более высоких поражениях мочеточника, по нашему мнению, стоит отдавать предпочтения операциям по Боари и методу psoas-hitch.

Существенным преимуществом трансвезикальных операций при стриктурах мочеточника является относительная интактность тканей забрюшинного пространства. Это обстоятельство делает подобные вмешательства привлекательными и для первичных операций на нижней трети мочеточника. Значительное влияние на результат операции оказывает отсутствие натяжения мочеточника при фиксации его в подслизистом туннеле, а также адекватное дренирование.

Трансвезикальные эндовидеохирургические операции успешно применялись и у больных с однодвусторонним пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в том числе и у детей. Частота рецидивов не превышает 4-8 % [3, 4].

Таким образом, первые результаты применения трансвезикальных эндовидеохирургических вмешательств на мочеточнике весьма обнадеживающие, что указывает на перспективность дальнейших исследований в этом направлении.

Список литературы

1. Elliott S. P., McAninch J. W. Ureteral injuries: external and iatrogenic // Urol Clin North Am. 2006. Vol. 33, N 1. P. 55-66.

2. Lynch T. H., Martínez-Piñeiro L., Plas E. et al. EAU guidelines on urological trauma // Eur Urol. 2005. Vol. 47, N 1. P. 1-15.

3. Valla J. S., Steyaer J. S., Griffin S. J. et al. Transvesicoscopic Cohen ureteric reimplantation for vesicoureteral reflux in children: A -centre 5-year experience // Journal of Pediatric Urology. 2009. Vol. 5, N 6. P. 466-471.

4. Yeung C. K.,  Sihoe J. D.,  Borzi P. A. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflations for gross vesicoureteral reflux // BJU Int. 2002. Vol. 89(suppl 2). P. 81.

Transvesical endovideosurgical approach for ureteroneocystostomy

Al-Shukri S. H., Nevirovich E. S., Al-Shukri A. S., Sukhanov Y. A.

Summary. Today the efficiency of the surgical treatment the distal ureteral strictures is an actual problem in urology because of their frequency and high failure rate of operations. This case report is transvesical endovideosurgical approach for the ureteroneocystostomy in patient with distal stenosis of the ureter that have been already operated.

Key words: distal ureteral stricture; ureteroneocystostomy.

Источник

УРЕТЕРОПЛАСТИКА

УРЕТЕРОПЛАСТИКА (греч. ureter мочеточник + plastike ваяние, пластика) — оперативное вмешательство на мочеточнике, выполняемое с целью восстановления оттока мочи.

В зависимости от локализации поражения Уретеропластика может быть выполнена в лоханочно-мочеточниковом сегменте или на протяжении мочеточника в его брюшной и тазовой частях. В качестве материала для пластики используют собственные ткани больного, напр, лоскут лоханки, мочевого пузыря, участок кишечника, а также аллопластические протезы. С помощью Уретеропластики восстанавливают естественные мочевые пути либо создают новые пути для отведения мочи (через кишечник, кожный свищ).

Показанием для Уретеропластики служит нарушение проходимости мочеточника (см.) при стриктурах, пороках развития, сврпцах и других поражениях мочеточников и прилежащих к ним органов. Противопоказания к Уретеропластики — острый воспалительный процесс, общее тяжелое состояние больного.

В предоперационной подготовке большое внимание уделяют санации мочевых путей с помощью антибактериальных лекарственных средств. Для профилактики обострения пиелонефрита назначают антибиотики широкого спектра действия, а в ряде случаев производят дренирование почки (см. Нефростомия, Пиелостомия) в течение 2-3 нед. Важным мероприятием перед операцией является подготовка кишечника. С этой целью больным назначают высококалорийную пищу, лишенную клетчатки, сифонные клизмы ежедневно в течение недели, антибактериальные препараты для подавления микрофлоры кишечника, а за 3 дня до операции — препараты опия для ослабления перистальтики кишечника в ближайшем послеоперационном периоде.

Наиболее простую операцию — резекцию мочеточника с наложением уретероуретероанастомоза конец в конец производят при стриктурах и других дефектах небольшой протяженности; анастомоз конец одного мочеточника в бок другого выполняют при резекции нижней трети одного из мочеточников по поводу опухоли или одностороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (см. Мочеточник, операции). При обширных анатомических дефектах мочеточника показаны более сложные реконструктивные операции.

Пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте производят обычно при гидронефрозе (см.). Операция Швейцера — Фолея, применяемая при высоком отхождении мочеточника, заключается в воронкообразном расширении прилоханочного его отдела за счет пластики лоханки. С той же целью применяют операцию Альбаррана в модификации А. Лихтенберга — продольное рассечение мочеточника и лоханки в области сужения и наложение широкого уретеропиелоанастомоза. При пластике по Калпу — де Верду для устранения сужения мочеточника большой протяженности используют лоскут, выкроенный из задней стенки лоханки (см. Гидронефроз).

Рис. Схематическое изображение почки, почечных сосудов и мочеточника при стриктуре прилоханочного отдела мочеточника с внутрипочечным расположением лоханки (а) и основные этапы операции (б, в) латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза: б — мочеточник вскрыт продольным разрезом через стриктуру, резецированы лоханка и нижнемедиальный участок почки; в — вид почки и мочеточника после завершения операции (1 — почка, 2 — лоханка, 3 — суженный прилоханочный отдел мочеточника, 4 — почечная артерия, 5 — почечная вена, 6 — большая почечная чашечка, 7 — нижний полюс почки после отсечения нижнемедиального участка, 8 — края резецированной лоханки, 9 — края рассеченного мочеточника, 10 — линия швов анастомоза).

При стриктурах мочеточника большой протяженности, расположенных в верхней его трети, в сочетании с внутрипочечным расположением лоханки показана операция Нейвирта (уретерокаликоанастомоз), при к-рой отсекают нижнюю часть почки и конец резецированного мочеточника анастомозируют с нижней большой почечной чашечкой (см. Гидронефроз; Мочеточник, операции). В 1978 г. Н. А. Лопаткин предложил для лечения этой патологии операцию наложения латеро-латерального пиелоуретерокаликоанастомоза. Мочеточник не отсекают от лоханки, а рассекают вдоль по стриктуре до здорового участка; резецируют увеличенную лоханку и нижнемедиальный участок почки и накладывают анастомоз, сшивая стенки мочеточника в верхней части с лоханкой, в нижней — с большой почечной чашечкой (рис.). Перед наложением анастомоза в мочеточник вводят шинирующую трубку, к-рую затем выводят через нефростомическое отверстие вместе с дренажем. Шину удаляют через 2 нед. после операции, дренаж — через 3 нед. при восстановившемся оттоке мочи по мочеточнику.

Пластические операции в нижней трети мочеточника представляют собой различные варианты его резекции и создания нового соустья с мочевым пузырем — анастомоз бок в бок, реимплантация, замещение дефекта мочеточника тканями мочевого пузыря (см. Мочеточник, операции; Уретероцистонеостомия).

При нейромышечной дисплазии (см. Мочеточник, пороки развития), основным проявлением к-рой является сужение интрамурального (пузырного) отдела мочеточника и резкое расширение вышележащих отделов, применяют два вида операций. Один из них — пластика мочеточника по Бишоффу — состоит в продольной резекции (иссечении) части расширенного участка мочеточника после его отсечения от мочевого пузыря, формировании трубки и анастомозировании ее с культей мочеточника. Значительные преимущества перед этой операцией имеет пластика мочеточника, предложенная Н. А. и Л. Н. Лопаткиными. После резекции мочеточника формируют дубликатуру в его расширенной части и анастомозируют вновь созданный мочеточник с мочевым пузырем. Особенностью операции является образование антирефлюксного валика из нижнего отдела мочеточника, в связи с чем устье мочеточника приобретает улиткоподобный вид; слепой канал, образовавшийся при создании дубликатуры мочеточника, выполняет функцию клапана, к-рый перекрывает ток мочи из мочевого пузыря к лоханке.

Частичное или полное замещение мочеточника изолированным сегментом кишки показано при множественных стриктурах мочеточника или облитерации его на большом протяжении, опухолях мочеточника, гигантском гидронефрозе, рецидивирующем нефролитиазе. Противопоказанием является поздняя стадия хрон. почечной недостаточности. Для пластики используют сегменты как тонкой, так и толстой кишки, но чаще применяют тонкую кишку (см. Интестинальная пластика). Для тотальной замены мочеточника используют отрезок кишки длиной 35-40 см на брыжейке вместе с питающими сосудами (без натяжения брыжейки). Проходимость кишечника восстанавливают путем наложения анастомоза конец в конец или бок в бок. Отрезок кишки, используемый для пластики мочеточника, располагают изоперистальтически. При замещении правого мочеточника следят, чтобы поворот брыжейки не привел к нарушению кровоснабжения кишки. Лоханочно-кишечный анастомоз и анастомоз кишки с мочевым пузырем располагают в забрюшинном пространстве. При неизмененных верхних отделах мочеточника может быть выполнено замещение нижней его части петлей тонкой кишки, к-рую проксимально соединяют с неизмененной частью мочеточника, а дистально — с мочевым пузырем. Для замещения обоих дистальных отделов мочеточников петле тонкой кишки придают V-образную форму (см. Интестинальная пластика). Лоханку дренируют с помощью нефропиелостомы и трубки, выведенной из лоханки через вновь созданный мочеточник и мочевой пузырь наружу по мочеиспускательному каналу или через цистостому. Трубку из мочеточника удаляют на 12 -14-й день после проверки проходимости лоханочно-кишечного и кишечно-пузырного анастомоза с помощью экскреторной урографии, антеградной (при наличии нефро- или пиелостомы) или ретроградной пиелографии (см.). Сегмент кишки обеспечивает хороший пассаж мочи, не создает нарушений электролитного баланса; пузырномочеточниковый рефлюкс наблюдается редко. Осложнениями кишечной пластики мочеточников могут быть перитонит, обострение хронической почечной недостаточности, острый пиелонефрит.

Замещение мочеточника аллопластическими протезами производят при обширных его поражениях (опухоли, радиационные стриктуры, нейромышечная дисплазия и др.), когда не могут быть использованы другие способы У. (см. Мочеточник, операции). Особенностью операции является то, что мочевые пути не дренируют. К специфическим осложнениям относят обтурацию протеза солями с развитием недостаточности анастомоза.

Для постоянного или временного отведения мочи при невозможности применения других оперативных методик из-за общего тяжелого состояния больного либо при плохом прогнозе основного заболевания (обтурационная анурия вследствие опухолей женских половых органов или предстательной железы, неоперабельный рак мочевого пузыря с обструкцией интрамуральных отделов мочеточников, удаление мочевого пузыря по поводу обширного опухолевого процесса и резкая дилатация верхних мочевых путей), а также при тяжелой травме мочеточника в качестве первого этапа оперативного лечения проводят имплантацию мочеточников (как правило, обоих) в кожу живота, чаще подвздошной области (уретерокутанеостомия), или в кишечник, в том числе в толстую кишку (уретероколостомия), в сигмовидную кишку (уретеросигмоидеостомия). При пересадке мочеточников в кожу их пересекают над местом обструкции, затем вводят в них дренажные трубки до лоханки и выводят наружу через отверстия в коже, следя за тем, чтобы они не перегибались. Конец мочеточника должен располагаться на 1,5 — 2 см над кожей. Отдельными швами фиксируют его к апоневрозу и коже. Если операция является окончательной, формируют небольшие филатовские стебли и в них имплантируют мочеточники. Это облегчает приспособление мочеприемника и предупреждает мацерацию кожи. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют контролю за правильным положением и функционированием дренажных трубок в мочеточниках. Чаще выполняют различные виды пересадки мочеточников в кишечник. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку — один из наиболее распространенных в наст, время способов отведения мочи, при к-ром в качестве резервуара для нее используют прямую кишку. Противопоказаниями для данной операции являются хрон. заболевания толстой кишки и нарушения функции наружного сфинктера заднего прохода.

При пересадке мочеточников по методу Тихова вскрывают брюшную полость нижним срединным разрезом. После выделения мочеточника через разрез в задней париетальной брюшине пересекают его между двумя лигатурами как можно ближе к мочевому пузырю, подводят к боковой поверхности сигмовидной кишки экстраперитонеально и имплантируют в переднебоковую стенку, захватывая в первый шов адвентициальную оболочку мочеточника, во второй — серозную и мышечную оболочки. Рану листка брюшины ушивают узловыми швами. Противоположный мочеточник пересаживают в кишку тем же способом на расстоянии не менее 10 см от первого. В прямую кишку вводят на 15 -16 сут. толстую резиновую трубку для отведения мочи. Операция Миротворцева отличается от операции Тихова тем, что мочеточник не имплантируют в просвет кишки, а анастомозируют с ней по типу конец в бок. Наиболее распространена уретеросигмоидеостомия по методу Гудвин-Несбит-Коффи-II. Просвет кишки вскрывают более широко. Проведенный в нее мочеточник расщепляют и сшивают край в край с рассеченной слизистой оболочкой кишки, оставляя в мочеточнике дренажную трубку. В послеоперационном периоде особое внимание уделяют функционированию дренажных трубок, находящихся в мочеточнике и в прямой кишке. Дренажная трубка в прямой кишке находится круглосуточно до 14-16 дней, а затем, когда восстанавливается самостоятельное опорожнение кишки, ее устанавливают только на ночь в течение 5 — 7 дней. Трубки из мочеточников удаляют на 12-14-й день. Проводят интенсивную антибактериальную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Наиболее частые осложнения пластики этого вида — перитонит и острый пиелонефрит.

Библиогр.:

Кучера Ян. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза, пер. с чешек., Прага, 1963;

Лопаткин Н. А. и Крендель Б. М. Отдаленные результаты уретерокалико-анастомоза, У рол. и нефрол., № 2, с. 21, 1975; Лопаткин Н. А. и Лопаткина Л. Н. Об оперативном лечении нервно-мышечной дисплазии мочеточника, там же, № 3, с. 25, 1973; Кuss R. а. Chatelain C. Surgery of the ureter, В. а. о., 1975.

H. А. Лопаткин, А. Г. Мартов.

Источник