Амитриптилин лечение гиперактивного мочевого пузыря

Медикаментозное лечение нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей

Существует множество различных классов препаратов, которые используются для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в рамках комплексной программы терапии.

Трициклические антидепрессанты

Хотя такие препараты изначально были разработаны для лечения депрессии, профили значительных побочных эффектов сделали их средствами второй линии по этому показанию. Побочные эффекты включают седативный эффект, ортостаз и блокаду сердечной проводимости, поэтому эти препараты следует особенно осторожно назначать пожилым людям с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и не следует применять при беременности.

Для снижения тонуса детрузора мочевого пузыря при нейрогенной дисфункции используются антихолинергические побочные эффекты этих лекарств, но показания не одобрены FDA.

  • Имипрамин. Снижает тонус мочевого пузыря благодаря своим сильным антихолинергическим и спазмолитическим свойствам, также повышает тонус внутреннего сфинктера мочевого пузыря за счет эффекта адренергического агониста. Это еще больше способствует способности хранения мочи. Кроме того, имипрамин оказывает местное анестезирующее действие на слизистую мочевого пузыря, что дополнительно снижает сократимость мочевого пузыря за счет механизмов спинномозгового рефлекса. Таким образом, при дисфункции мочевого пузыря, имипрамин полезен для уменьшения позывов к мочеиспусканию и уменьшения частоты мочеиспускания.
  • Амитриптилин. Обладает (относительно) меньшим антихолинергическим действием, чем имипрамин, но он эффективен для снижения тонуса детрузора. Амитриптилин показывает сильные седативные свойства, поэтому также может быть полезен при лечении невропатической боли и бессонницы.

Мужчина пьет таблетку Мужчина пьет таблетку

Антихолинергические (антимускариновые) препараты

Этот класс лекарств снижает рефлекторную (непроизвольную) активность детрузора за счет блокирования холинергической передачи мускариновых рецепторов и является вариантом первой линии для лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря.

Доступные антихолинергические агенты имеют схожую эффективность, однако эти лекарства различаются по побочным эффектам и переносимости в зависимости от их селективности к мускариновым рецепторам и скорости распределения.

Антихолинергические препараты, связывающие мускариновые рецепторы M1, M2 и M3 (неселективно), имеют больше побочных эффектов, чем более новые средства, которые более селективны в отношении рецепторов M2 и M3. Лекарственные препараты с замедленным высвобождением имеют лучшую переносимость за счет снижения пиковых концентраций лекарственного средства в сыворотке.

  • Неселективные антихолинергические препараты, связывающие рецепторы M1, могут вызывать нарушения памяти и когнитивных функций.
  • Связывающие рецепторы M2, могут вызывать удлинение интервала QT, вызывая тахикардию и аритмию.
  • Антихолинергические препараты, связывающие рецепторы M3, могут вызывать нечеткость зрения, ксеростомию и запор.

К препаратам этой группы относятся оксибутинин, толтеродин и троспия хлорид.

  • Оксибутинин. Был первым лекарством, одобренным для лечения гиперактивности детрузора мочевого пузыря. Препарат доступен в виде таблеток с быстрым и замедленным высвобождением, а также в виде гелей для трансдермального и местного применения.
  • Толтеродин. Выпускается в виде таблеток. Он вызывает меньше когнитивных побочных эффектов, ксеростомии, чем оксибутинин.
  • Троспия хлорид. Также доступен в виде пероральных препаратов с немедленным и замедленным высвобождением. Поскольку троспия хлорид не проникает через гематоэнцефалический барьер, когнитивные побочные эффекты уменьшаются, и он имеет меньше взаимодействий с разными лекарствами по сравнению с другими представителями этой группы лекарств.

В одном из исследований было установлено, что применение толтеродина (4 мг 2 раза в день) и троспия хлорида (30 мг 3 раза в день) в дозах, превышающих рекомендуемые, является эффективной терапевтической стратегией, улучшающей уродинамические параметры мочевого пузыря. При этом значительного увеличения побочных эффектов по сравнению со стандартными дозировками обнаружено не было.

Антихолинергические препараты, селективные в отношении рецепторов M2 и M3, имеют меньше когнитивных побочных действий.

  • Солифенацин и дарифенацин. Более селективны в отношении рецепторов M3, поэтому они более безопасны для больных с сердечными заболеваниями, но вызывают больше запоров, чем неселективные. Дозировку дарифенацина не нужно корректировать с учетом почечной недостаточности.
  • Фезотеродин. Конкурентный мускариновый антагонист, который не вызывает удлинения интервала QT или когнитивных нарушений.
  • Пропиверин. Это препарат с антимускариновыми свойствами и антагонистическими свойствами кальция, доступен в Европе и Японии. Торговое наименование Миктонорм. Имеет несколько побочных реакций (в основном сухость во рту и помутнение зрения). В основном он используется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Применяется также у пациентов с травмой спинного мозга, у которых он увеличивает емкость мочевого пузыря более чем на 100 см3 и улучшает эластичность. Однако растет объем остаточной мочи. В РФ не применяется.
  • Имидафенацин. Это селективный антихолинергический препарат, уже доступный в Японии.

Троспия хлорид, фезотеродин — лучшие варианты для пациентов с печеночной недостаточностью, поскольку они не обрабатываются системой CYP3a4. Дарифенацин для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью не рекомендуется.

Если симптомы гиперактивности мочевого пузыря сохраняются, несмотря на максимальную дозу антихолинергического средства в течение месяца без значительных побочных эффектов, то добавляют трициклический антидепрессант. Это обеспечит синергетический эффект в снижении тонуса детрузора.

Холиномиметики

Бетанехол — синтетический мускариновый агонист, не обладающий значительным никотиновым действием. Его можно использовать для стимулирования сокращения детрузора при смешанных поражениях двигательных нейронов типа А.

Бетанехол принимается примерно за час до еды и перед сном. Назначается в комбинации с методами Вальсальва или Креде, периодической катетеризацией.

Как холинергический агонист, этот препарат может вызывать побочные эффекты, включая:

  • гипотензию;
  • брадикардию;
  • бронхоспазм;
  • тошноту/рвоту;
  • спазмы в животе;
  • диарею.

Его следует с осторожностью применять людям с астмой, хронической обструктивной болезнью легких, гипертиреозом, язвенной болезнью, кишечной непроходимостью, обструкцией мочевыводящих путей, ишемической болезнью сердца (особенно при блокаде проводимости), паркинсонизмом.

Альфа-2 адреномиметики

Этот класс лекарств используется при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, когда внутренний мочевой сфинктер спастичен, что происходит при диссинергии сфинктера детрузора из-за дисфункции верхних мотонейронов.

Агонисты альфа-2-адренорецепторов вызывают пресинаптическое снижение высвобождения норэпинефрина в центральных и периферических адренергических окончаниях. Поскольку внутренний мочевой сфинктер имеет альфа-адренергическую иннервацию, эти агенты усиливают опорожнение мочевого пузыря за счет снижения тонуса его шейки.

Альфа-2-адреномиметики редко применяются в качестве монотерапии при НДМП поскольку гиперрефлексию детрузора нужно устранить для предотвращения повреждения верхних мочевых путей. Даже в условиях полного или почти полного опорожнения мочевого пузыря стойкое повышение давления может вызвать прогрессирующее повреждение почек из-за гидронефроза.

Клонидин и тизанидин являются агонистами альфа-2, используясь для снижения сопротивления оттоку мочевого пузыря. Они также применяются для уменьшения боли и тонуса скелетных мышц, что потенциально может вызывать полезные побочные эффекты при лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у пациентов с травмой спинного мозга.

Тизанидин применяют внутрь. Клонидин доступен в пероральной и трансдермальной формах. Общие побочные эффекты этих препаратов включают усталость, головокружение, сухость во рту и запоры. Сердечные аритмии и депрессия — редкие, но серьезные побочные эффекты.

Альфа-1 адреноблокаторы

Антагонисты адренорецепторов альфа-1, такие, как теразозин, тамсулозин, альфузозин и доксазозин, вызывают периферическую постсинаптическую блокаду альфа-адренорецепторов в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретры, снижая сопротивление оттоку мочи. Их сосудорасширяющее действие на гладкие мышцы артерий приводит к снижению артериального давления.

Читайте также:  Что провоцирует движение камней в мочевом пузыре

Профили побочных эффектов лекарственных средств-антагонистов альфа-1 аналогичны таковым у агонистов альфа-2-адренорецепторов.

Бета-адреноблокаторы - показания, виды и возможные побочные эффекты Бета-адреноблокаторы — показания, виды и возможные побочные эффекты

Бензодиазепины

Считается, что бензодиазепины, например, диазепам, проявляют клинические эффекты, связываясь в определенном месте на рецепторе ГАМК-А, чтобы усилить эффекты ингибирующего нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота). Бензодиазепины связываются в спинномозговом и надспинальном отделах, снижая тонус скелетных мышц, включая внешний мочевой сфинктер.

Таким образом, диазепам использовался в клинической практике для лечения спастичности внешнего сфинктера из-за поражения верхнего двигательного нейрона или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря смешанного типа А. В результате снижение сопротивления выходу мочи из мочевого пузыря способствует более полному опорожнению мочевого пузыря.

Побочные эффекты бензодиазепинов включают:

  • седативный эффект;
  • делирий (бред);
  • угнетение дыхания;
  • мышечную слабость;
  • запор;
  • помутнение зрения.

Бензодиазепины также могут вызывать физическую и психологическую зависимость.

Агонисты GABA-B рецепторов

Баклофен — наиболее часто применяемый в клинической практике препарат этого класса. Он оказывает клиническое действие за счет модуляции рецепторов ГАМК-В на спинном и супраспинальном уровнях для снижения тонуса скелетных мышц. Таким образом, как и бензодиазепины, баклофен можно использовать для лечения спастичности наружного мочевого сфинктера при нейрогенных состояниях мочевого пузыря.

Баклофен имеет клиническое преимущество перед бензодиазепинами в этом отношении, поскольку он не вызывает какой-либо тенденции к психологической зависимости.

Баклофен также можно вводить интратекально при условиях рефрактерной спастичности, особенно когда пероральные препараты вызывают чрезмерный седативный эффект или другие непереносимые побочные явления.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ-5 или PDE5Is)

Ученые в пилотных исследованиях выявили, что ФДЭ-5 оказывают значительное влияние на гиперактивность детрузора и могут стать альтернативой или дополнением к антимускариновой терапии в будущем.

Также было обнаружено, что в нейронных путях, контролирующих нижние мочевыводящие пути, участвует оксид азота (NO). После травмы спинного мозга повышается экспрессия нейронной NO-синтазы, ее активность изменяется и могут возникнуть симптомы патологий МП. Манипуляция продукцией NO может помочь восстановить функцию МВП или уменьшить нежелательные функциональные симптомы.

Один из препаратов ФДЭ-5 показал при экспериментальном использовании эффективность в снижении сопротивления выходного отверстия мочевого пузыря. Но данные о применении при НМП пока ограничены.

Поскольку пациенты с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря могут иметь как проблемы с хранением, так и с накоплением мочи, в лечении можно использовать комбинированные препараты. Для лечения недержания мочи необходима комбинированная терапия холинолитиками и агонистами адренорецепторов. Однако необходим тщательный мониторинг ИМП.

Для облегчения мочеиспускания можно использовать комбинацию холинергического агента, альфа-блокатора и миорелаксанта скелетных мышц. Однако в этом случае может обостриться недержание мочи и увеличиться риск ухудшения состояния верхних мочевых путей.

Нейрогенную гиперактивность детрузора обычно лечат антимускариновыми препаратами, дисфункцию — альфа-блокаторами, а спастичность поперечно-полосатого сфинктера — миорелаксантами скелетных мышц.

Тонус можно повысить холинергическими средствами, например, бетанехолом. Эти препараты обычно назначают для достижения лучшего контроля над мочевым пузырем или эффективного опорожнения. Тем не менее НДНМП нельзя контролировать без применения комбинированных лекарств от дисфункции детрузора и снижения сопротивления выходного отверстия мочевого пузыря.

Ожидается, что комбинация альфа-адреноблокаторов и антимускариновых средств будет более полезной, чем любой из них отдельно. Может повысить эффективность лечения добавление десмопрессина. Однако при использовании нескольких лекарств усиливаются и побочные эффекты.

Ботулинический токсин

Ботулинический токсин блокирует пресинаптическое слияние везикул нервно-мышечного соединения, что предотвращает высвобождение ацетилхолина и, таким образом, блокирует передачу сигнала через нервно-мышечное соединение. Он также действует на сенсорные афферентные нейроны и предотвращает возбуждающее действие фактора роста нервов (NGF) на функцию мочевого пузыря, что способствует его положительным клиническим эффектам при лечении нейрогенных нарушений работы мочевого пузыря.

Страх перед уколами Страх перед уколами

Инъекция ботулинического токсина А в детрузор мочевого пузыря или наружный мочевой сфинктер вызывает дозозависимое ослабление мышц, имеющих высокую концентрацию холинергических нервных окончаний. Инъекции ботулотоксина А способны обеспечить длительное улучшение нейрогенной гиперактивности детрузора, состояния недержания мочи и качества жизни у лиц с травмой спинного мозга. Поскольку лечение достаточно дорогостоящее, этот способ вмешательства следует использовать для лиц, у которых пероральные и трансдермальные схемы терапии не увенчались успехом. Препарат выпускается под торговыми наименованиями Ботокс, Диспорт.

Первыми сообщили об успешном использовании ботулотоксина для лечения симптомов мочеиспускания путем инъекции в наружный мочевой сфинктер пациентам с диссинергией детрузорного сфинктера группа уч. Dykstra. Десятилетием позже была описана инъекция ботулинического токсина А в мышцу детрузора мочевого пузыря для лечения нейрогенного недержания мочи. Оказалось, что укол ботулотоксина А в детрузорную и субуротелиальную области тела мочевого пузыря оказывает положительное воздействие на срок до девяти месяцев.

Инъекция ботулотоксина увеличивает емкость мочевого пузыря и снижает внутрипузырное давление. Кроме того, препарат способен снизить сократимость детрузора, улучшить эластичность мочевого пузыря и восстановить удержание мочи. Обнаружено, что при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря дозы 200 Ед и 300 Ед имеют одинаковый терапевтический эффект. Применение дозы 200 Ед одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Эта тактика также эффективна при лечении детей с миеломенингоцеле с гиперрефлексией детрузора и недержанием мочи. Повторные инъекции эффективны, как и первая. Однако многим пациентам (до 70%) с нейрогенной гиперактивностью детрузора из-за задержки мочи может потребоваться катетеризация после инъекций. Кроме того, повышен риск развития инфекций мочевых путей.

Побочные эффекты процедуры незначительны, с риском развития антител к токсину <1% и примерно 1% случаев временной мышечной слабости. Не получают желаемого клинического эффекта от инъекций ботулотоксина примерно 10% пациентов.

Инстилляции мочевого пузыря для лечения нейрогенной дисфункции

В случаях, когда нейрогенная дисфункция мочевого пузыря не поддается лечению пероральными препаратами, возможно применение несколько новых фармакологических вариантов, включая внутривенные, внутрипузырные и интратекальные средства (вводятся в область спинного мозга).

Например, рассматривается внутрипузырное введение растворов ваниллоидов — капсаицина или резинифератоксина (RTX), снижающих гиперактивность детрузора. Это достигается путем избирательной десенсибилизации немиелинизированных С-волокон сенсорных нервов, которые передают уротелиальную боль и температурные ощущения.

В высоких концентрациях эти препараты надолго подавляют ответы С-волокон на стимуляцию. После повреждения спинного мозга происходит повышенная экспрессия переходного (транзиторного) рецепторного потенциала катионных каналов подсемейства V члена 1 (TRPV1) ваниллоидных рецепторов в уротелиальных клетках и С-волокнах.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что активация этих рецепторов вовлечена в гиперактивность детрузора. Внутрипузырное введение капсаицина или RTX после таких поражений могло бы уменьшить гиперрефлексию мочевого пузыря. Исследования подтвердили, что инстилляции (капельная подача) ваниллоидов в мочевой пузырь действительно улучшают нейрогенную гиперактивность детрузора, связанную с повреждением спинного мозга или рассеянным склерозом.

Выяснено, что капсаицин значительно ингибирует гиперактивность мышц. Однако он может вызвать временное обострение симптомов мочевого пузыря. При инстилляции резинифератоксина RTX этого нет. Исследование введения RTX при нейрогенной гиперактивности детрузора обнаружило улучшение состояния или полное излечение недержания мочи у 75% пациентов, причем у 58% эффекты сохранялись не менее года. Для лечения гиперактивности мочевого пузыря RTX также можно вводить интратекально.

Читайте также:  Мышечный рак мочевого пузыря

Клиническое использование ваниллоидов затруднено из-за их остроты и нестабильности растворов. Чтобы избежать этих проблем, разрабатываются пероральные антагонисты TRPV1, например, уже существует GRC 6211. В исследованиях повреждений спинного мозга на животных эти препараты снижали высокое внутрипузырное давление и благотворно влияли на рефлекторные сокращения мочевого пузыря.

Продолжение статьи

  • Часть 1. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
  • Часть 2. Симптомы нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей.
  • Часть 3. Клинические рекомендации по диагностике НДМП.
  • Часть 4. Рекомендации по лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.
  • Часть 5. Медикаментозное лечение НДМП.

Источник

Терапия гиперактивного мочевого пузыря

… среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии гиперактивного мочевого пузыря и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных.

Гиперактивный мочевой пузырь — это клинический синдром, проявляющийся симптомами ургентности с (или без) императивным недержанием мочи в сочетании с учащенным мочеиспусканием при отсутствии инфекции или каких-либо других патологических состояний.

Клинические симптомы поражения центра мочеиспускания — это (1) снижение или утрата контроля над мочеиспусканием, (2) учащенное мочеиспускание, (3) императивные позывы, (4) недержание и неудержание мочи, что обозначается термином «гиперрефлексия детрузора».

Ключевым симптомом гиперактивного мочевого пузыря является ургентность или императивный позыв (от англ. imperative — повелительный, настоятельный) — это внезапное непреодолимое желание помочиться, приводящее к уменьшению интервалов между мочеиспусканиями.

Для оценки уровня поражения нервной системы и последующею адекватного назначения симптоматической терапии необходимо комплексное обследование больного урологом.

Обследование включает дневник мочеиспусканий, лабораторные методы, оценивающие функциональное состояние мочевого пузыря и почек, наличие и выраженность воспалительного процесса (УЗИ мочевого пузыря и почек, урофлоуметрия по показаниям цистометрия, профилометрия и др.).

В повседневной работе с пациентом врач должен подобрать больному адекватный комплекс лекарственных препаратов и методов, соответствующий определенному типу расстройств функций мочевого пузыря.

* * *

Рассмотрим принципы лечения гиперактивного мочевого пузыря.

Целью лечения пациентов с гиперакивным мочевым пузырем является (1) восстановление утраченного контроля над накопительной способностью мочевого пузыря, (2) снижение его гиперактивности путем как консервативных методов, так и оперативных.

Первым шагом в лечении гиперактивного мочевого пузыря являются немедикаментозные процедуры, такие как, к примеру, мочеиспускание по четко установленному графику. Можно посоветовать больному совершать мочеиспускания каждые два часа в течение дневного времени суток даже в том случае, если он не испытывает необходимость в совершении мочеиспускания. Такая процедура, называемая тренировкой мочевого пузыря, способна помочь в восстановлении утраченного над ним контроля.

Поведенческая терапия проводится под контролем врача с предварительным обучением упражнениям и составлением дневника мочеиспусканий с последующей оценкой результатов. Это приводит к уменьшению эпизодов недержания мочи, улучшению качества жизни.

Для лечения пациентов с гиперакивным мочевым пузырем также применяется метод биологической обратной связи. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря преобразуется в визуальный или звуковой сигнал и передается больному. В ответ на этот сигнал он должен постараться подавить сокращения детрузора. Идея методики состоит в том, чтобы пациент научился сознательно подавлять сокращения детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Этот метод применяется отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией и дает наилучшие результаты у женщин молодого возраста с легкой степенью недержания мочи. Целью терапии является сокращение частоты мочеиспусканий до одного раза в 3-4 часов.

Существуют и другие способы минимизации проблемы гиперактивного мочевого пузыря, осуществляемые в домашних условиях:

(1) необходим отказ от кофеинсодержащих напитков, таких как кофе, чай, газированная вода; ограничить потребление алкоголя, цитрусовых и соков из них, острой пищи, искусственных заменителей сахара, шоколада; необходимо обратить внимание на содержание в рационе большого количества клетчатки; также необходимо контролировать массу тела, отказаться от курения;

(2) если в ночное время суток осуществляется частое пробуждение и подъем для совершения мочеиспускания, то необходимо воздержаться от приема жидкости перед сном (суточную физиологическую потребность жидкости необходимо равномерно распределить в течение дня);

(3) при посещении туалета необходимо максимально освобождать свой мочевой пузырь от скопившейся в нем жидкости, затем расслабившись на пару секунд, повторить попытку (данный способ мочеиспускания необходимо практиковать постоянно);

(4) необходимо разместить переносной туалет рядом со своей кроватью, если Вы не успеваете добираться до туалета ночью (что бы осуществить мочеиспускание максимально быстро).

Возможно также посоветовать больному выполнять специальные упражнения — упражнения Кегеля, в целях укрепления мышц тазового дна, осуществляющих управление потоком мочи. Эти упражнения способны устранить многие проблемы, связанные с функционированием мочевого пузыря. Механизм действия объясняется тем, что укрепление мышц предотвращает проникновение мочи в уретру, рефлекторно вызывающее сокращение детрузора. К тому же упражнения для мышц тазового дна способствуют повышению максимального уретрального давления и тем самым снижают недержание, даже на фоне сокращений детрузора.

Физиотерапевт, специализирующийся на специальных тренировках мышц тазового дна, может помочь больному в овладении техникой выполнения упражнений Кегеля.

Также при тренировке мочевого пузыря рекомендуют: ведение дневника мочеиспусканий; полное опорожнение мочевого пузыря каждые несколько часов в течение суток, за исключением времени сна; соблюдение режима мочеиспускания — при появлении позыва попытаться сдержать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени посредством сильного сокращения мышц тазового дна.

* * *

Если гиперактивность мочевого пузыря сопровождается у пациента бесконтрольными мочеиспусканиями, то можно назначить специальные медикаменты, способные ослабить эту проблему, но чаще всего к такому типу лечения прибегают только после того, как были безрезультатно испробованы методы тренировки мочевого пузыря и физических упражнений.

Рассмотрим принципы медикаментозной терапии гиперактивного мочевого пузыря.

Главное направление медикаментозной терапии — воздействие на центры мочеиспускания в головном и спинном мозге, а также на мочевой пузырь, уретру, периферические нервы и ганглии.

Среди лекарственных средств, используемых для лечения гиперактивного мочевого пузыря, выделяют четыре группы препаратов: (1) снижающие эфферентную стимуляцию — М-холинолитики, 1-адреноблокаторы; (2) повышающие ингибирующий контроль — антидепрессанты; (3) снижающие чувствительность мочевого пузыря — токсины; (4) уменьшающие мочеобразование — вазопрессин.

Терапия гиперактивного мочевого пузыря направлена на: (1) увеличение интервалов между мочеиспусканиями; (2) снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов; (3) исчезновение недержания мочи.

Лечение гиперактивного мочевого пузыря по степени возрастания инвазивности включает: упражнения для мочевого пузыря, М-холинолитики, нейромодуляция, ботулинический токсин, миэктомия, аугментация и кишечная пластика мочевого пузыря.

Препараты выбора при лечении гиперактивного мочевого пузыря — м-холинолитики. Среди медикаментозных методов лечения антихолинергические препараты занимают ведущее место в терапии гиперактивоного мочевого пузыря и позволяют получить хороший результат у значительного числа больных.

При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов, которые вызывают уменьшение сократимости детрузора, подавление позывов и уменьшение частоты мочеиспускании:

Читайте также:  Нейрогенный мочевой пузырь после инсульта лечение

(1) Оксибутинина гидрохлорид. Более чем за два десятилетия оксибутинин зарекомендовал себя как золотой стандарт терапии ургентного недержания мочи. Высокая эффективность оксибутинина определяется его непосредственным угнетающим действием на гладкую мускулатуру и умеренным антихолинергическим эффектом

В среднем терапевтические хорошо переносимые дозы для оксибутинина гидрохлорида составляют 2,5 мг 2 раза в день. Препаратом, содержащим оксибутинина гидрохлорид является Дриптан (Driptanе). Способ применения и дозы: внутрь по 5 мг 2-3 раза в сутки; детям и пациентам пожилого возраста — по 5 мг 2 раза в сутки.

Противопоказан данный препарат при повышеннаой чувствительности к компонентам препарата, закрытоугольной глаукоме, обструкции желудочно-кишечного тракта, атонии кишечника, расширении ободочной кишки, язвенном колите, миастении, обструктивной уропатии, кровотечении, в период лактации (грудного вскармливания). Препарат не предназначен для детей до 5 лет.

(2) Толтеродин L-тартрат. Толтеродин является первым препаратом из группы антихолинергических препаратов (антимускариновых средств), разработанный специально для лечения гиперактивного мочевого пузыря.

В среднем терапевтические хорошо переносимые дозы для толтеродина L-тартрата составляют 2 мг 2 раза в день. Препаратом, содержащим оксибутинина гидрохлорид является Детрузитол (Detrusitol). Препарат назначают в суточной дозе 4 мг: таблетки, покрытые оболочкой, — по 2 мг 2 раза/сутки, капсулы пролонгированного действия — по 4 мг 1 раз/сутки. Общая доза препарата может быть уменьшена до 2 мг/сутки, основываясь на индивидуальной переносимости препарата.

Противопоказаниями к применению препарата являются: задержка мочеиспускания; неподдающаяся лечению закрытоугольная глаукома; myasthenia gravis; тяжелый язвенный колит; мегаколон; установленная повышенная чувствительность к толтеродину и другим компонентам препарата.

С осторожностью назначают препарат при выраженной обструкции нижних мочевыводящих путей из-за риска задержки мочеиспускания, при повышенном риске снижения перистальтики желудочно-кишечного тракта, при обструктивных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, стеноз привратника), при почечной или печеночной недостаточности (суточная доза не должна превышать 2 мг), невропатии, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также детям и подросткам в возрасте до 18 лет.

Исследования, поведенные по сравнению толтеродина и оксибутинина по их эффективности и переносимости, показали что эти лекарственные средства одинаково сильно действуют на мускариновые рецепторы мочевого пузыря. Однако на мускариновые рецепторы околоушных желез толтеродин действует в 8 раз слабее, чем оксибутинин. Также оксибутинин имеет более выраженные побочные эффекты и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно.

Доза препаратов подбирается индивидуально и зависит от выраженности побочных эффектов, главными из которых являются гипосаливация (сухость во рту), тахикардия, сонливость, угнетение секреции эндокринных желез, торможение перистальтики. Введение оксибутинина непосредственно в мочевой пузырь имеет также побочные эффекты (риск инфекции мочевых путей, увеличение объема остаточной мочи).

Согласно рекомендациям ICS (International Continence Society), в настоящее время такой м-холинолитик, как пропантелин, в том числе и атропин не используются при лечении гиперактивного мочевого пузыря из-за большого количества побочных эффектов.

Возможно применение препаратов со смешанным действием спазмолитики + м-холиноблокаторы (дитропан, пропиверин)

Солифенацин (Solifenacin) является специфическим (новым) антагонистом М3-рецепторов с М2-блокирующим эффектом. Препаратом, содержащим солифенацина сукцинат является Везикар (Vesicare), который применяется внутрь (запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи) по 5 мг 1 раз/сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 10 мг 1 раз/сутки (выпускается Везикар в таблетках, содержащих по 5 или 10 мг солифенацина).

Противопоказаниями к приему солифенацина является: гиперчувствительность, острая и хроническая задержка мочи, тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта (включая токсический мегаколон), myasthenia gravis, закрытоугольная глаукома, тяжелая печеночная недостаточность, почечная недостаточность тяжелой степени или умеренная печеночная недостаточность при одновременном лечении ингибиторами CYP3A4 (например кетоконазолом), проведение гемодиализа.

В тяжелых случаях антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп. В частности, сообщают об использовании трициклических антидепрессантов, антагонистов ионов кальция, блокаторов a1-адренорецепторов, ингибиторов синтеза простагландинов, аналогов вазопрессина, стимуляторов b-адренорецепторов и препаратов, открывающих калиевые каналы. Однако вследствие малого числа наблюдений точная оценка результатов их применения в лечении гиперактивного мочевого пузыря в настоящее время не представляется возможной. Обычно эти препараты используют в сочетании с антихолинергическими препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигается одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря. В нетяжелых случаях эффективным может быть назначение одних антидепрессантов.

Препараты данной группы (амитриптилин, имипрамин) имеют длительную историю применения при гиперактивном мочевом пузыре. Они оказывают центральное и периферическое антихолинергическое действие, альфа-адренергические эффекты и тормозящее влияние на центральную нервную систему, проявляющееся седативным действием. Трициклические антидепрессанты, способствуют повышению емкости мочевого пузыря и снижению сократительной способности, но также имеют побочные эффекты: слабость, тремор, аритмия, сексуальные расстройства.

Установлено, что использование антидепрессантов возможно не у всех больных и применять их нужно с особой осторожностью. К тому же больные должны быть предупреждены о воздействии этих препаратов на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы.

Эффекты трициклических антидепрессантов при гиперактивном мочевом пузыре, могут быть опосредованы тормозящим центральным, антимускариновым и местным анестетическим действием.

Антагонисты кальция. Спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру антагонистов кальция также используется в комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря, как и центральных миорелаксантов (толперизон, баклофен, тизанидин) — дозы индивидуальны.

По имеющимся данным, систематическая терапия антагонистами кальция не может являться базовой при лечении гиперактивного мочевого пузыря. В настоящее время не существует препаратов, избирательно блокирующих только ионные каналы тканей мочевого пузыря. Но нельзя не учитывать тот факт, что антагонисты кальция способны усиливать действие антимускариновых препаратов при лечении гиперактивного мочевого пузыря.

a-Адреноблокаторы. При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно использование a-адреноблокаторов: альфузозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид.

Бета-адреномиметики. Использование препаратов этой группы при лечении императивных нарушений мочеиспускания получило в последнее время широкое распространение. При воздействии изопреналина на изолированный мочевой пузырь, отмечается увеличение емкости последнего.

Установлен положительный эффект при использовании для лечения гипративного мочевого пузыря селективного бета2-адреномиметика тербуталина. В одном из исследований кленбутерол в дозе 0,01 мг при приеме 3 раза в день оказал хороший терапевтический эффект у 15 из 20 женщин с императивным недержанием мочи. Несмотря на большое количество данных об использовании бета-адреномиметиков при гиперактивном мочевом пузыре, их эффективность при этом заболевании не подтверждена контролируемыми клиническими исследованиями.

Имеются отдельные сообщения разрозненного характера о применении других лекарственных средств у больных с гиперактивным мочевым пузырем.

В последнее время сообщают об успешном применении в лечении больных с гиперактивным мочевым пузырем капсаицина и ресиниферотоксина. Эти вещества в виде раствора вводят в мочевой пузырь. Капсаицин и ресиниферотоксин являются препаратами со специфическим механизмом действия, который заключается в обратимом блокировании ванилоидных рецепторов афферентных С-волокон мочевого пузыря. Эти препараты сегодня используют главным образом у больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью при отсутствии эффекта от традиционных лекарственных средств.

Ботулинический токсин. В настоящее время большое внимание в лечении гиперактивного мочевого пузыря уделяется внутрипузырному введению ботулинического токсина типа А, механизм де