Адъювантная терапия рака мочевого пузыря
Содержание статьи
Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия рака мочевого пузыря
Неоадъювантная химиотерапия
Стандартом лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) является радикальная цистэктомия.
После внедрения метода ортотопической пластики метод стал считаться «золотым стандартом» лечения инвазивного РМП.
Однако такой стандарт не обеспечивает высокой выживаемости и, конечно, не удовлетворяет клиницистов.
Так, по данным ряда ведущих клиник, 5-летняя выживаемость колеблется от 36 до 48%. У пациентов же с высоким риском, со стадией рТ34 и/или pN+MQ продолжительность жизни еще ниже и составляет 25-35%.
В связи с этим оправдан поиск возможностей улучшения результатов лечения. С появлением препаратов платины в 1980-х годах стала использоваться периоперационная химиотерапия. Одним из ее видов является неоадъювантная химиотерапия.
Считается, что такой вид лечения имеет следующие преимущества при выполнении до операции:
1. Уменьшается объем опухоли, в особенности это важно при прорастании ее за пределы стенки мочевого пузыря (МП).
2. Воздействие на микрометастазы и снижение вероятности последующей диссеминации заболевания.
3. Определяется чувствительность in vivo опухоли к химиопрепаратам.
4. Считается, что переносимость химиотерапии лучше до операции, что позволяет провести ее в полном объеме.
5. Неоадъювантная химиотерапия используется в протоколах по органосохранному лечению, что в сочетании с трансуретральной резекцией (ТУР), лучевой терапией (ЛТ) позволяет сохранить МП и обеспечить хорошее качество жизни больного.
Недостатки неоадъювантной химиотерапии следующие:
1. Возможные ошибки в стадировании при интерпретации компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ).
2. При незначительной чувствительности к химиотерапии теряется время для проведения радикальной цистэктомии, что может сказаться на результатах цистэктомии.
3. Побочные эффекты химиотерапии могут оказать токсическое воздействие, повлиять на результаты операции и метод деривации мочи.
До настоящего времени остается дискутабельным количество циклов химиотерапии до операции. Авторы используют в среднем 3-4 цикла, хотя этот вопрос досконально не изучен и нет сведений о результатах выживаемости в зависимости от количества циклов. Смертность от неоадъювантной химиотерапии изучена в исследованиях SWOG (Southwest Oncology Group), где использовалась схема M-VAC.
В результате исследования не зарегистрировано ни одной смерти, связанной с химиотерапией. Другие исследования проводились совместно EORTC/ MRC (European Organization for Research and Treatment on Cancer/ Medical Research Council), в качестве неоадъювантной химиотерапии использовалась схема CMV. Зарегистрирован 1 % смертности, связанный с использованием этого режима.
Общую оценку эффективности неоадъювантной химиотерапии на основании ряда исследований дать затруднительно по ряду причин. В ранних исследованиях не использовались схемы, содержащие цисплатин. При использовании схем с цисплатином применялись различные режимы или химиотерапия сочеталась с неоадъювантной ЛТ. Контрольные группы также различались между собой. Кроме того, были различными дизайн исследования и оценка эффективности лечения.
В табл. 3.14 приведены результаты наиболее известных исследований по неоадъювантной химиотерапии.
Таблица 3.14. Результаты наиболее известных исследований по неоадъювантной химиотерапии
Приложение: 5FU — 5-фторурацил; ADM — адрнамилин; CarboMV — карбоплатин, метотрексат, винбластин; CMV — цисплатин, метотрексат, винбластин; С — цисплатин; МТХ — метотрексат; MVAC — метотрексат, винбластин, адриамицин. цисплатин; MVEC — метотрексат, винбластин, эпирубицин, цисплатин.
Для оценки эффективности проведенных рандомизированных исследований и влияния их на продолжительность жизни больных было проведено несколько метаанализов.
Результаты первого метаанализа были опубликованы в 2003 г., туда вошло 10 рандомизированных исследований. Анализ данных показал снижение риска смерти на 13%, что эквивалентно выигрышу в 5% (общая выживаемость увеличилась с 45 до 50%).
Второй метаанализ, проведенный в 2004 г., включил данные по общей выживаемости 2605 больных 11 из 16 рандомизированных исследований. Было обнаружено статистически значимое снижение риска смерти (на 10%), сообщается об абсолютном улучшении общей выживаемости на 5% (с 50 до 55%).
В последнем метаанализе, опубликованном в 2005 г., с обновленными данными по индивидуальной продолжительности жизни больных из 11 рандомизированных исследований (3005 пациентов) также наблюдалось увеличение общей выживаемости у больных, получавших неоадъювантную химиотерапию.
Результаты этого анализа подтвердили ранее опубликованные данные — абсолютное улучшение 5-летней общей выживаемости на 5%, Объединенное Скандинавское исследование выявило улучшение 5-летней общей выживаемости на 8% в подгруппе больных со стадией Т3, т.е. 11% (9) больных нуждаются в проведении лечения.
Известно, что цисплатинсодержащие схемы химиотерапии в сочетании хотя бы с одним другим химиопрепаратом приводят к более значимому эффекту; исследовали следующие режимы: MVA(E)C, CMV, СМ, цисплатин/адриамицин, цисплатин/5-фторурацил и CarboMV. В настоящее время неизвестно, являются ли другие современные режимы химиотерапии более эффективными.
Аксиомой является то, что при небольших опухолях (Т7) микрометастазов меньше, чем при более распространенных опухолях (ТЗb-Т4b). При опухолях Т4 часто отмечается клиническое гипостадирование, так как после цистэктомии при таких распространенных опухолях в материале нередко выявляются макромета-статические узлы.
Последние данные свидетельствуют в поддержку проведения неоадъювантной химиотерапии больным с опухолями T2b-T3b (бывшие Т3), которая, как было показано, обеспечивает сдержанный, но статистически значимый выигрыш в длительной выживаемости и снижении стадии заболевания.
Выводы:
• Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинированная химиотерапия улучшает общую 5-летнюю выживаемость на 5-7% Ене зависимости от вида лечения.
• Неоадъювантная химиотерапия имеет ограничение в отношении отбора пациентов, вида хирургического вмешательства и комбинации химиопрепарата в.
Рекомендации:
• Неоадъювантная комбинированная цисплатинсодержащая химиотерапия показана больным инвазивным раком мочевого пузыря независимо от последующего заключительного варианта лечения.
• Неоадъювантную терапию не рекомендуется проводить больным с ECOG >2 и при нарушении функции почек.
Адъювантная химиотерапия инвазивного рака мочевого пузыря
Данные литературы подтверждают, что в среднем выживаемость больных инвазивным РМП после радикальной цистэктомии составляет около 50%. Продолжительность жизни значительно снижается при прорастании опухоли за пределы стенки МП или выявлении метастазов.
При метастатическом поражении 5-летняя выживаемость колеблется от 7 до 30%. Результаты гистологического исследования препаратов, где подтверждается рТ3-рТ4 или N+, требуют принятия решения о дальнейшем виде лечения.
В настоящее время продолжается дискуссия, что делать с пациентом — проводить ли немедленно химиотерапию или отсрочить ее до клинического проявления прогрессирования, возможна ли послеоперационная ЛТ. Один из подходов в таких случаях — адъювантная химиотерапия.
Преимущества проведения адъювантной химиотерапии:
• химиотерапия назначается после установки морфологической стадии;
• не допускается перелечивание больных с низким риском развития прогрессирования заболевания;
• нет задержки времени в проведении хирургического лечения, в особенности у пациентов, нечувствительных к химиотерапии.
Важно подчеркнуть, что использование химиотерапии должно быть у пациентов с высоким риском прогрессирования. Иными словами, если химиотерапия не обеспечивает улучшения относительной выживаемости на 30%, это означает увеличение абсолютной выживаемости с 90 до 93% или с 50 до 60%.
Исследований по адъювантной химиотерапии не так уж много. Как и протоколы по неоадъювантной химиотерапии, при использовании адъювантного режима использовали различные схемы химиопрепаратов. В табл. 3.15 представлены основные рандомизированные исследования адъювантной химиотерапии после радикальной цистэктомии по сравнению с наблюдением.
Таблица 3.15. Основные рандомизированные исследования адъювантной химиотерапии после радикальной цистэктомии по сравнению с наблюдением
Примечание: С — цисплатин; САР — циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин; СМ — цисплатин, метотрексат; CMV — цисплатин, метотрексат, винбластин; MVAC — метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин; MEVC — метотрексат, винбластин, эпирубицин, цисплатин.
Как видно из представленных данных, из 5 рандомизированных исследований 3 подтверждают эффективность адъювантной химиотерапии и увеличивают безрецидивную выживаемость. Однако это довольно ране.ние исследования с небольшим набором больных. Кроме того, в них использовались различные схемы химиотерапии, от монохимиотерапии до полихимиотерапии, методология оценки эффективности также была разной.
В настоящее время продолжается ряд исследований по адъювантной химиотерапии. Предварительные данные показывают перспективность использования этого метода у больных с высоким риском прогрессирования.
Из имеющихся фактов неясно, что лучше — назначить химиотерапию немедленно после операции или когда будет выявлено клиническое прогрессирование. В ряде последних опубликованных исследований применение цисплатиносодержащей химиотерапии привело к увеличению времени до прогрессирования у больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы и с хорошим соматическим статусом.
В Европейских рекомендациях по лечению урологических заболеваний от 2009 г. сделаны следующие заключения по этому вопросу. Назначение адъювантной химиотерапии пока оспаривается. Нет ни одного рандомизированного исследования или метаанализа. продемонстрировавшего убедительные данные по рутинному использованию адъювантной химиотерапии.
С точки зрения практического подхода врач и больной после патологоанатомического заключения (рТ3-Т4, N1) должны принимать решение о дальнейшем лечении, при этом надо учитывать следующие положения:
1. При местно-распространенном раке и/или наличии пораженных регионарных метастатических лимфатических узлов лечение должно проводиться с включением препаратов цисплатина.
2. В настоящее время схемы гемзар/цисплатин и M-VAC являются наиболее эффективными у больных местно-распространенным и метастатическим раком мочевого пузыря.
3. Больной должен быть информирован об относительной эффективности проводимой химиотерапии и возможной токсичности.
Адъювантная терапия должна проводиться у пациентов с хорошим статусом активности и удовлетворительной функцией почек, чтобы можно было провести по крайней мере 4 цикла химиотерапии. В случае неудовлетворительного состояния больного после операции, нарушения функции печени, почек, сердечнососудистой системы за больным проводится только наблюдение.
В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Адъювантная терапия мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря uMEDp
Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин и 18-е место – у женщин. Среди онкоурологических заболеваний РМП находится на втором месте после рака простаты.
В 2009 г. в России было выявлено 13 260 больных РМП (примерно 9,34 на 100 тыс. населения, средний возраст больных 67,0 лет) [1], общий прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 22,57%, смертность от РМП в 2009 г. – 6933 человек.
К сожалению, выявляемость РМП на I стадии составляет не более 40%, несмотря на повсеместное распространение УЗИ, КТ и МРТ в лечебных учреждениях России.
Таблица 1. Частота рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря при использовании Митомицина С в адъювантном режиме
К мышечно-неинвазивной форме РМП относятся Та – неинвазивная папиллярная карцинома; Тis – карцинома in situ; Т1 – опухоль, распространяющаяся на субэпителиальную соединительную ткань. После проведенного оперативного лечения рецидивирование среди данной группы пациентов составляет около 70%, прогрессирование – 20–30%. Факторы рецидивирования и прогрессирования рассчитываются индивидуально, согласно системе ЕОRTC (European Organizatione for Research and Treatment of Cancer), которая учитывает количество опухолей, их размер, частоту предшествующих рецидивов, наличие карциномы in situ, степень дифференцировки, стадию заболевания. Наиболее важное прогностическое значение для появления инфильтративного роста имеют степень анаплазии и стадия первичной опухоли. Основываясь на данных прогностических факторах, все поверхностные опухоли мочевого пузыря можно разделить на следующие группы риска [2]:
- группа низкого риска: единичные опухоли TaG1 менее 3 см в диаметре;
- группа высокого риска: TaG1, множественные или часто рецидивирующие опухоли, Tis;
- группа умеренного риска: остальные поверхностные опухоли Ta-1, G1-2, множественные опухоли более 3 см в диаметре.
Стандартным лечением мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря считается трансуретральная резекция (ТУР) с вапоризацией или без нее. С целью профилактики рецидивирования и прогрессирования заболевания после ТУР проводится адъювантная внутрипузырная химиотерапия (ВХТ) либо внутрипузырная иммунотерапия (ВИТ). Эти рекомендации основаны на результатах метаанализа, полученных при сравнении химиотерапии и иммунотерапии. Всем пациентам сразу после операции следует ввести одну дозу химиопрепарата в течение 6 часов после ТУР (выбор химиопрепарата определяется лечащим врачом) [3]. Дальнейшее лечение зависит от риска возникновения у пациентов рецидивов или прогрессии болезни. Пациентам группы низкого риска дополнительное лечение не показано. Больным, относящимся к группам умеренного и высокого риска развития рецидива, требуется проведение 4–8-недельного курса внутрипузырной БЦЖ- или химиотерапии.
Адъювантная внутрипузырная химиотерапия (АВПХТ)
Препарат для внутриполостного лечения РМП должен обладать двумя основными свойствами: высокой противоопухолевой активностью по отношению к уротелиальному РМП и низкой системной и местной токсичностью. В настоящее время наиболее изученными и часто используемыми препаратами для ВХТ являются тиофосфамид, митомицин, доксорубицин, эпирубицин.
Тиофосфамид (Th iophosphamide)
Впервые сообщение о применении препарата как внутрипузырного агента при РМП принадлежит Jones и Swinney. Тиофосфамид обычно назначается в дозе 30–60 мг. Инстилляции препарата проводятся 1 раз в неделю в течение 6 недель. Лечение может быть продолжено до одного года с ежемесячной инстилляцией. При наличии симптомов острого цистита лечение должно быть приостановлено.
Доксорубицин (Doxorubicin)
Как внутрипузырный агент препарат используется в различных дозах от 30 до 100 мг. Схема введения: еженедельные инстилляции на протяжении 6–8 недель с внутрипузырной экспозицией 1–2 ч. Системные побочные реакции при внутрипузырном лечении выявляются редко и включают тошноту, рвоту, диарею (1,7%), повышение температуры тела (0,8%), аллергические реакции (0,3%). H. Akaza и соавт. [4], проанализировав результаты лечения более 600 больных, не выявили системных побочных эффектов при внутрипузырном назначении препарата. Местные побочные эффекты доксорубицина более выражены. При анализе 399 пациентов химический цистит был зарегистрирован у 28,8% больных. При применении высоких доз доксорубицина (8 еженедельных инстилляций по 100 мг) у 16% больных (7 из 44) отмечено уменьшение объема мочевого пузыря.
Препарат обычно вводится в дозе 30–80 мг. Схемы введения агента различны: одни авторы предлагают вводить ежедневно в течение 3 дней, затем делать перерыв 4 дня, далее – 3 ежедневных введения. Время экспозиции препарата в мочевом пузыре – 1–2 ч. М. Kuroda и соавт. оценили токсичность эпирубицина у 911 больных. У большинства пациентов была выполнена схема еженедельного введения препарата в дозе 50 мг. Проявлений системной токсичности зарегистрировано не было. Химический цистит был выявлен у 14% больных. Частота возникновения локальной токсичности зависит от дозы введенного препарата. При единственной инстилляции эпирубицина в дозе 80 мг циститы выявлены у 6,8% пациентов [5]. Также ряд авторов сообщают о минимальном количестве осложнений при внутрипузырной инстилляции препарата в дозе 30 мг еженедельно в течение 8 недель. В другом исследовании 43 пациентам были проведены 6 еженедельных инстилляций 50 мг эпирубицина. Лекарственный цистит был выявлен у 21% больных, срок наблюдения составил 2 года. Гематологической токсичности отмечено не было. Результат сравнительного исследования химиотерапевтических агентов показал большую эффективность и меньшую токсичность эпирубицина по сравнению с доксорубицином [6].
На сегодняшний день большое количество исследований посвящено использованию митомицина. Эффективность данного агента проверена при различных вариантах опухолей, в частности, при переходно-клеточном раке мочевого пузыря. Митомицин является антибиотиком, продуцируемым культурой грибов Streptomyces caespitosus, который после проникновения в клетку проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента, избирательно ингибируя синтез ДНК. В высоких концентрациях вызывает супрессию синтеза клеточной РНК и белка, главным образом в поздних (G1 и S) фазах митоза. Противопоказаниями к применению являются гиперчувствительность, тромбоцитопения, коагулопатия (в том числе тенденция к кровоточивости), беременность, кормление грудью, детский возраст. Ограничениями к применению являются нарушения функции костного мозга, печени, почек (уровень креатинина в сыворотке крови более 0,15 ммоль/л), предшествующее лечение цитотоксическими препаратами или лучевая терапия. Применение митомицина при некоторых инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, опоясывающий герпес) может привести к тяжелым осложнениям.
Схемы лечения различны, доза может варьировать от 20 до 60 мг в 20–40 мл физиологического раствора еженедельно (до 8–10 доз). Оптимально однократное введение 20–40 мг препарата. Наиболее применимыми и хорошо изученными режимами введения являются внутрипузырная инстилляция препарата непосредственно после операции или в течение ближайших 24 часов, а также от 4 до 6 еженедельных инстилляций после операции. Длительность экспозиции химиопрепарата в полости мочевого пузыря составляет 1,5–2 часа. Целесообразность поддерживающей внутрипузырной химиотерапии (на протяжении 1–2 лет) является спорным вопросом, так как ряд исследований не показали значительного преимущества в частоте рецидивирования и длительности безрецидивного периода при использовании поддерживающей внутрипузырной химиотерапии [7, 8, 9].
Наиболее частыми побочными эффектами при внутрипузырном введении митомицина являются химический цистит и аллергические реакции. Характерный симптомокомплекс химического цистита включает учащенное мочеиспускание и боль. Эти симптомы проявляются в 6–41% случаев (в среднем в 15,8%). Митомицин имеет молекулярную массу, равную 329 D. Это обусловливает минимальную абсорбцию препарата из мочевого пузыря после инстилляций, что снижает системную токсичность. Лейкопения и тромбоцитопения выявляются только в 0,7% случаев. Известны случаи смертельного исхода от миелосупрессии при внутрипузырном введении 80 мг препарата непосредственно после ТУР мочевого пузыря. Аллергические реакции – везикулярные дерматиты рук, ног, генитальные дерматиты и более Митомицин имеет молекулярную массу, равную 329 D. Это обусловливает минимальную абсорбцию препарата из мочевого пузыря после инстилляций, что снижает системную токсичность. Лейкопения и тромбоцитопения выявляются только в 0,7% случаев. 41 ЭФ. Урология. 2/2011 Онкоурология широко распространенные высыпания – встречаются примерно в 9% случаев. Сморщивание мочевого пузыря наблюдается у 0,5% больных. В некоторых исследованиях отмечается бессимптомное образование кальцинатов в полости мочевого пузыря. В таблице 1 приведены данные о частоте рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря в контролируемых исследованиях при использовании митомицина в адъювантном режиме. Митомицин является перспективным химиотерапевтическим агентом, эффективность которого доказана в рандомизированных исследованиях.
Препарат Веро-митомицин (компания «Верофарм») является аналогом Митомицина С, выпускаемым в России. В исследование, проведенное проф. И.Г. Русаковым и соавт., были включены пациенты с мышечно-неинвазивным переходно-клеточным раком мочевого пузыря, с уровнем инвазии рТа, рТ1, степенью дифференцировки Gl–G2, ECOG 0 или 1, первичные опухоли были у 65,2%, рецидивные – у 34,8% пациентов, единичная опухоль была у 70% больных, множественные наблюдались у 30%. Уровень инвазии рТа отмечался у 42% больных, рТ1 – у 68; высокодифференцированный рак выявлен у 65,2% больных, умереннодифференцированный – у 34,8%. Рецидив рака после применения Веро-митамицина был выявлен в 39,1% случаев, прогрессирование опухолевого процесса (увеличение степени инвазии процесса из Та в Т1) – в 4,3%. Рецидивы развились через 12–16 месяцев. Осложнение в виде острого цистита выявлено в 8,7% (после 4 и 6 инстилляций препарата). Гематологической токсичности в исследовании отмечено не было [10].
Внутрипузырная иммунотерапия
С конца 80-х гг. ХХ века широко используется внутрипузырная иммунотерапия (ВИТ), основанная на применении рекомбинантных или нативных цитокинов. Наиболее хорошо изученными и широко применяемыми в практике являются рекомбинантные интерферон-альфа (ИФН-?) и интерлейкин-2 (ИЛ-2). Положительные результаты в виде увеличения безрецидивного периода были получены многими авторами при использовании высоких доз препаратов. Показана эффективность малых доз реальдирона и интрона А при длительной экспозиции препарата в мочевом пузыре. При ВИТ реальдироном рецидивы выявлены у 20% больных. Средний срок наблюдения составил 28,6 месяца. При использовании ИФН-? рецидивы возникли у 10% больных, срок наблюдения – 13,8 месяца [11]. Внутрипузырная БЦЖтерапия в адъювантном режиме, впервые предложенная Morales в 1976 г., обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким и средним риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения для данной категории больных.
Под воздействием живой вакцины происходит активация иммунокомпетентных клеток стенки мочевого пузыря с образованием БЦЖ активированных клеток-киллеров (ВАК-клетки). Минимальный срок, по истечении которого можно начинать лечение, – 2 недели. Доза БЦЖ для однократной инстилляции варьирует от 60 до 150 мг. Наиболее часто используется 6-недельный курс индукции, подразумевающий еженедельные инстилляции вакцины БЦЖ в мочевой пузырь. Через 2–3 месяца после инициального курса начинается проведение поддерживающей терапии, которая продолжается в виде ежемесячных инстилляций БЦЖ до 6 месяцев или более – до 1, 2, 3 лет. Осложнения БЦЖ-терапии обусловлены местным и системным действием вакцины. Более чем в 60% случаев выявляется цистит. Микроскопическая гематурия и пиурия присутствуют у пациентов на протяжении практически всего периода лечения. Лихорадка отмечается у четверти больных. Необходимо помнить о том, что не рекомендуется проводить очередную инстилляцию при наличии выраженных побочных реакций от предшествующего введения. Отсрочка на 1–3 недели от намеченного графика в данной ситуации не приведет к снижению эффективности лечения. Если последнюю инстилляцию больной перенес тяжело, необходимо рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата на 1/2 или на 1/3 от начальной. Это позволяет снизить токсичность препарата на 20–30%, что подтверждается результатами различных исследований. В некоторых исследованиях утверждается, что подобное снижение дозы приводит к ухудшению выживаемости у больных с опухолями высокого риска, по данным других авторов – не влияет на прогноз заболевания. Особую опасность представляют системные токсические проявления БЦЖ-терапии. БЦЖ-сепсис возникает в 0,4% случаев и сопровождается быстрым нарастанием симптомов (высоким повышением температуры тела, болями в суставах, гипотонией) через 2 ч после инстилляции или травматичной катетеризации. Органоспецифическая манифестация может быть представлена эпидидимоорхитами, пневмонитами и гепатитами, которые возникают в 2–3% случаев и требуют госпитализации [12, 13].
Учитывая, что ВИТ с применением БЦЖ имеет высокую эффективность, в мире проводятся разнообразные исследования, направленные на снижение токсичности препарата. Это достигается следующими способами: 1) снижение дозы БЦЖ (до сверхнизких) и увеличение интервала между введениями; 2) комбинированная терапия с цитокинами; 3) совместное применение с внутрипузырными химиотерапевтическими агентами; 4) редукция курса лечения; 5) совместное использование БЦЖ и противотуберкулезных препаратов. Результаты рандомизированных исследований, в которых БЦЖ-вакцина сравнивалась по эффективности с тиофосфамидом, доксорубицином, продемонстрировали преимущество БЦЖ-терапии. Проведено 7 рандомизированных исследований по сравнению эффективности внутрипузырного лечения БЦЖ и Митомицином С [14, 15, 16]. Результаты показывают, что митомицин и БЦЖ могут применяться как внутрипузырные агенты первой линии при опухолях низкой и средней степеней злокачественности, но при наличии T1G3 или Tis предпочтение следует отдавать терапии с использованием БЦЖ. Юго-Западная онкологическая группа (SWOG) провела исследование по сравнению эффективности БЦЖ и доксорубицина: было выявлено 70% и 60% полных ответов соответственно; при наблюдении в течение 5 лет эти цифры уменьшились до 45% и 18%. Похожие цифры приводят P.U. Malmstom и соавт. при оценке 5-летней безрецидивной выживаемости: 55% и 26% при лечении БЦЖ и митомицином соответственно [3].
Метаанализ исследований, включавших 2749 пациентов со средней и низкой степенями дифференцировки опухоли [17], показал превосходство БЦЖ-терапии над терапией митомицином: безрецидивное течение в группе БЦЖ-терапии в течение первых 2 лет составило 61%, в группе митомицина – 53%. Однако токсический эффект, выявленный в результате сравнительных метаанализов рандомизированных исследований (n = 2820) [3] внутрипузырного применения митомицина и БЦЖ-терапии при мышечнонеинвазивном раке мочевого пузыря, показал:
- местная токсичность отмечалась у 30% пациентов, получавших митомицин, и у 44% пациентов после БЦЖ-терапии;
- в 12% и 19% случаев соответственно развились системные побочные эффекты, у 5% больных возникли тяжелые осложнения после БЦЖ-терапии;
- степень токсичности должна быть соизмерима с риском развития рецидива и прогрессии рака;
- проведение БЦЖ-терапии обосновано только у пациентов с высокой степенью риска.
Фотодинамическая терапия
Новым перспективным направлением терапии РМП является фотодинамическая терапия (ФДТ). Метод основан на селективном накоплении фотосенсибилизатора в опухолевых клетках с последующим их облучением лазером определенной длины, что приводит к их повреждению вследствие химических превращений фотосенсибилизатора. В России метод применяется сравнительно недавно. На сегодняшний день можно говорить о конкурентоспособности метода, его эффективность в предотвращении рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря должны оценить последующие исследования. ФДТ по эффективности несколько уступает БЦЖ-терапии, но превосходит внутрипузырную химиотерапию. Важным преимуществом является возможность однократного облучения мочевого пузыря. По предварительным данным, применение фотодинамической терапии оправдано у пациентов с высокой и средней степенями риска [18].
Заключение
Адъювантная внутрипузырная БЦЖ-терапия обладает высокой эффективностью при поверхностных опухолях мочевого пузыря с высоким риском развития рецидива и является методом выбора при проведении адъювантного лечения данной категории больных. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия является важным компонентом лечения мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря. ВХТ обладает высокой противорецидивной эффективностью у пациентов со средним и низким риском развития рецидива, имеет низкую частоту побочных эффектов при интравезикальном применении. Применение химиопрепаратов, в частности, Веро-митомицина, является менее токсичным методом профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря в сравнении с БЦЖ-терапией.
Источник